英文名称 ：keloid

中文别名 ：蟹足肿;结缔组织增生症

瘢痕疙瘩（keloid）为皮肤内结缔组织过度增生所引起的良性皮肤肿瘤。患者多具有瘢痕体质，有色人种较易发病，部分患者有家族史，常继发于皮肤损伤。

瘢痕疙瘩仅发病于人类，常发生于瘢痕体质患者。多项研究发现，瘢痕疙瘩属于常染色体显性遗传，但具有不完全外显率，发病具有家族倾向性及家族聚集性，无明显男女差异。任何人种均可发生瘢痕疙瘩，其中肤色较深的人，患病风险较高。有研究表明，黑素细胞刺激激素（melanocytestimulating hormone，MSH）代谢异常与瘢痕疙瘩的形成有密切关系，所有种族中白化病患者瘢痕疙瘩的发生率极低。

近几年研究发现，瘢痕疙瘩的发生、发展过程与肿瘤相关基因有着紧密的联系：p53、Fas、p27、Rb exon27、p16等抑癌基因突变后，失去了对成纤维细胞增殖的抑制作用；c-myc、c-fos、Tenascin-C等基因的过度表达，促进了成纤维细胞的增殖，抑制细胞凋亡。

瘢痕疙瘩的病因目前尚未明确，可能与遗传因素、免疫因素、细胞因子表达改变、胶原代谢异常及环境因素等相关。

近年来，通过家系基因扫描发现，在2p23、7p11染色体上存在瘢痕疙瘩的易感性基因位点，但尚未发现明确的致病基因。此外，在非亲缘关系的瘢痕疙瘩家系的研究中得出，男女患病率无差异，支持常染色体显性遗传。研究发现，瘢痕疙瘩临床表型与p53基因表达密切相关，p53为调节细胞周期和凋亡的基因，是细胞生长抑制因子。转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）基因是瘢痕疙瘩形成的重要基因，在分子程度上有促进纤维化的作用，沉默Smad3基因，能有效抑制TGF-β/Smads信号通路的正向调控。此外，下调NLRC5基因通过抑制TGF-β/Smads信号通路来抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞外基质的表达。

瘢痕疙瘩的发病呈现出与免疫反应相似的表现。当切除瘢痕疙瘩后，瘢痕疙瘩可以迅速复发甚至较前增大。临床上观察到瘢痕疙瘩患者的免疫功能低下时，其不断增长的瘢痕疙瘩停止生长甚至逐渐萎缩。进一步研究发现，瘢痕疙瘩组织中有大量淋巴细胞，以T细胞为主。由此可见，以T细胞为主的淋巴细胞在瘢痕疙瘩的病理形成中发挥了重要作用。

细胞因子作为调节分子是一类对细胞生长、分化有明显调控作用的小分子生物活性多肽。与正常组织相比，瘢痕疙瘩内增加的细胞因子及相应受体使其更容易被调节分子驱动。其中，最具代表性的细胞因子为TGF-β。TGF-β是最为重要的生物活性因子，几乎参与了损伤愈合的所有过程，在瘢痕疙瘩形成中起着关键性的作用。TGF-β还可诱导生成血小板源性生长因子，引起细胞外基质及成纤维细胞大量增生，促进纤维粘连蛋白的合成增加并调节胶原的合成与分解。

胶原蛋白是细胞外基质中的主要成分。细胞外基质是由胶原、结构性蛋白及蛋白多糖等成分构成。瘢痕疙瘩的形成和细胞外基质的生成与降解平衡之间的失调有关。研究发现，瘢痕疙瘩中Ⅰ型胶原比例明显增高，Ⅲ型胶原比例明显降低。

瘢痕疙瘩发生还可能与环境因素有关。易感个体可以在任何形式的皮肤创伤后形成瘢痕疙瘩，包括手术、穿孔、痤疮、文身、昆虫叮咬、创伤及疫苗接种等。还可能与伤口愈合期间成纤维细胞过度产生胶原、外在拉伸力和细胞内在机械性质的变化有关。在张力的作用下，机体始终呈现出促进愈合的状态，此时成纤维细胞不断增殖。胶原蛋白不断累积，其合成的细胞外基质不断增加。即使已经将伤口覆盖完全，增殖仍不会停止，导致病理性瘢痕形成。

病变位于真皮，增生粗大的胶原纤维交织排列，边界不清，病变后期纤维组织可呈玻璃样变，真皮乳头因受压而变平，弹力纤维稀少；邻近附属器萎缩或消失，被推向外周。

当皮肤受到各种损伤，创面开始修复，修复过程依次为炎症阶段、细胞增殖阶段、细胞外基质重塑阶段，最终形成皮肤瘢痕。瘢痕疙瘩形成早期无包膜，呈现炎性反应、炎性细胞浸润、毛细血管增生，这时成纤维细胞较多，较细的胶原纤维和胶原纤维束过度合成，呈嗜碱性染色，排列紊乱；到了中期炎性细胞明显减少或消失，血管减少，胶原纤维和胶原纤维束增粗、紧密、排列紊乱；晚期时组织结构发生改变，其中胶原纤维呈粗而透明的束状，呈同心圆状规则排列。在皮肤瘢痕疙瘩的周边部位早期损伤以血管改变为主，较少发生玻璃样变。

1.手术治疗及联合治疗

手术切除是瘢痕疙瘩的传统治疗方法。手术治疗可以快速一次性切除瘢痕疙瘩，术中需要注意切口张力问题，可以根据具体情况使用减张技术，包括多层皮下减张缝合，局部皮瓣重建，使表皮自然对合，产生零张力愈合条件。但是单纯手术切除，复发率高，为了降低术后复发率，应注意联合治疗，如手术治疗联合压力治疗、病灶内皮质类固醇注射或放射治疗等，目前联合治疗取得了较为满意的临床效果。

2.压力治疗

压力治疗是预防瘢痕疙瘩形成的方法之一。临床上已经开发出各种用于施加压力的材料和装置，如定制的弹性服装、压力耳环、定制夹板等，对瘢痕疙瘩或伤口愈合部位予以持续性压迫治疗。压力疗法的主要机制为加压减少瘢痕处的血运，使瘢痕疙瘩组织缺氧，诱导细胞凋亡，降解胶原蛋白。目前，建议15~40mmHg（1mmHg=133.322Pa）压迫，每天暂停时间最好≤30min，治疗至少持续6~12个月。

3.皮损内药物注射治疗

皮损内使用注射器联合或单独注入糖皮质激素制剂（曲安奈德等）、抗肿瘤药物（5-氟尿嘧啶等）、钙离子通道阻滞剂（维拉帕米等）等药物已成为中国瘢痕疙瘩临床指南推荐使用疗法。主要治疗机制为：抑制成纤维细胞增殖并抑制其形成胶原的过程；加速胶原分解，减少细胞外基质堆积；减轻局部炎症反应等。皮损内注射治疗操作简单且效果显著，已广泛应用于临床。但由于注射方法、注射间隔及注射剂量不同，治疗效果及术后反应也不尽相同。治疗后常有毛细血管扩张、皮肤萎缩及疼痛等副作用。干扰素及A型肉毒毒素应用于瘢痕疙瘩的治疗，也取得一定疗效。

4.放射治疗

外科手术治疗联合近距离放射治疗（或内部放射治疗）已广泛用于瘢痕疙瘩的治疗。放射治疗通常在瘢痕疙瘩手术切除后24~48h作为辅助治疗进行，总剂量控制在20Gy以内。放射疗法可以抑制局部血管生成，降低炎性细胞因子，同时抑制成纤维细胞生成，减少胶原蛋白合成，从而抑制瘢痕疙瘩的发生发展。放射性皮肤贴剂也用于瘢痕疙瘩的治疗中，这种贴剂内含各种放射性核素，经常与其他可用的治疗组合使用。同时，放射治疗后常伴有并发症，包括皮肤发红，伤口裂开及永久性色素沉着及毛细血管扩张等。

5.激光或冷冻治疗

激光治疗可破坏血管，并抑制炎性因子在瘢痕疙瘩中的作用，常用激光有595nm脉冲染料激光、点阵激光等。脉冲燃料激光可以选择性作用于瘢痕中的血管，抑制瘢痕中微血管形成，达到抑制瘢痕增生，促使瘢痕萎缩的作用。剥脱性点阵激光（AFL）、非剥脱性点阵激光（NAFL）主要以热刺激造成瘢痕的可控性热损伤，通过创面的再次愈合过程达到治疗效果，其中脉冲燃料激光是被多项研究认可的最常用的激光。冷冻治疗的机制同激光治疗，通过破坏瘢痕组织细胞和血液微循环，引起组织坏死、脱落，但因其副作用大，目前较少使用。

6.瘢痕疙瘩的中医药治疗

中医药治疗瘢痕疙瘩采用以下5步措施：第一步，穿凿肿物；第二步，软坚散结；第三步，疏通气血；第四步，排出邪浊；最后，修复肌肤。通过五步法反复治疗，可使患处症状体征得到一定程度的缓解，软化瘢痕疙瘩。但是中药成分的复杂性及靶点多重作用性，使瘢痕疙瘩的中药疗法的探索研究一直举步维艰。欲提高瘢痕疙瘩的防治效果，可考虑通过筛选中药成分来落实。

7.其他

基因治疗也是靶向性治疗的一种，其治疗机制可能与靶向调控瘢痕疙瘩相关细胞因子、诱导细胞凋亡及减少细胞外基质有关。基因治疗方法可能成为治疗瘢痕疙瘩的新的有效方法。

总之，目前瘢痕疙瘩的治疗手段较多，但各有利弊，尚无一项完全满意的疗法。在临床中，瘢痕疙瘩治疗需要结合患者个体情况权衡各种疗法，做到个性化的综合治疗。对于瘢痕疙瘩发生机制的深入研究是从根本解决治疗难题的关键。因此，进一步加强对瘢痕疙瘩发病机制的研究，以期促进这个难题的解决。

目前，瘢痕疙瘩的治疗尚无理想方法，因而对瘢痕疙瘩的预防更有意义。瘢痕疙瘩的预防主要是指在瘢痕形成前和瘢痕尚未成熟的阶段，控制瘢痕组织增生，尽量去除各种造成瘢痕增生的因素，防止瘢痕对机体造成的各种畸形和功能障碍。

1.伤口无张力缝合

无论患者是否有表现出瘢痕疙瘩的倾向，对深达真皮层的皮肤损伤彻底清创、充分止血、使用无张力闭合技术都是诱导上皮形成、减少瘢痕形成的关键。降低伤口可能出现的炎症反应及局部所受到的机械力，可以避免初期产生瘢痕疙瘩诱因，起到预防瘢痕疙瘩的作用。

2.硅凝胶

伤口拆线后或处于半年内的瘢痕应用硅凝胶，在干燥后产生薄而透气的生物膜，可使瘢痕表面封闭和水合，软化瘢痕，缓解愈合后期及瘢痕带来的瘙痒等症状，稳定局部机械力。建议早期使用，至少3个月。

3.类黄酮化合物

类黄酮（或生物类黄酮）是来自各种植物的天然衍生物质，临床已应用于预防严重瘢痕形成的治疗中。一些研究报道了类黄酮瘢痕凝胶的功效，包括降低成纤维细胞增殖活性及产生细胞外基质的能力，并增加基质金属蛋白酶-1的表达，降解Ⅰ型胶原。类黄酮化合物如洋葱提取物等建议伤口处理后期使用，持续4~6个月。