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已收藏英文名称 ：pneumococcal pneumonia
1.我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高。
2.链球菌肺炎的典型表现。
3.链球菌肺炎的治疗。
肺炎链球菌是CAP的重要病原菌，其发病率高，临床表现可轻可重，也是重症肺炎的常见致病菌之一。近年来肺炎链球菌对大环内酯类、青霉素等抗生素的耐药率有所上升，给临床治疗带来挑战，也引起了世界范围的广泛关注。
肺炎链球菌为革兰阳性球菌，常寄生于正常人呼吸道，尤其是在冬春季节呼吸道疾病流行期间，带菌率可达40%~70%，但仅在呼吸道防御功能受到损害或全身抵抗力削弱时才致病。因此本病多发生于冬春季，发病前常有诱因，如上呼吸道感染、受寒、饥饿、疲劳、醉酒、吸入有害气体、外科手术、昏迷、肿瘤、心力衰竭、长期卧床等。肺炎链球菌经上呼吸道吸入肺泡并在局部繁殖，该菌本身不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞，其致病性主要在于它含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，根据荚膜抗原性，肺炎链球菌已分出86个血清型，成人致病菌以1~9型居多，其中第3型毒力最强；而儿童多为6、14、19及23型。细菌侵入肺泡引起充血、水肿和渗出，随炎症渗液经肺泡间孔或呼吸性细支气管向邻近肺组织蔓延，可累及整个肺叶。以往常以此作为大叶性肺炎的典型，随着近年来抗菌药物广泛应用，目前临床上以轻症或不典型病例多见。
肺炎链球菌是CAP的细菌性肺炎中最常见的病原体。链球菌肺炎的总体发病率大约为每年每10万人中200例，其中每10万患者中9～14人有菌血症。此病在美国每年造成约4万人死亡。最新的全球疾病负担调查报告显示，肺炎链球菌是导致下呼吸道感染患者死亡的最主要原因。
我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率有别于欧美国家。我国近几年研究显示，肺炎链球菌对红霉素耐药率已在90%以上，对阿奇霉素耐药率达88.1%～91.3%，对克林霉素耐药率在85%以上。而欧美国家肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为12.9%～39%和4.3%～33.3%。
我国肺炎链球菌对口服青霉素耐药率达24.5%～36.5%，对二代头孢菌素耐药率为39.9%～50.7%，但对注射用青霉素（1.9%）和三代头孢菌素（13.4%）耐药率较低。肺炎链球菌对呼吸喹诺酮类药物保持着较高的敏感性（98%）。我国近几年耐药性监测报告显示，成人肺炎链球菌对莫西沙星耐药率约为1.0%～1.8%，对左氧氟沙星为1.9%～5.9%。
（1）血常规
白细胞（10~30）×109/L，中性粒细胞增多（80%以上），分类核左移并可见中毒颗粒。酒精中毒、免疫力低下及年老体弱者白细胞总数可正常或减少，提示预后较差。
（2）病原体检查
病原学诊断是金标准，但确诊很困难，具体方法包括：①痰涂片及荚膜染色镜检，可见革兰染色阳性双球菌，2~3次新鲜痰检为同一细菌有意义；②痰培养加药敏有助于确定菌属并指导有效抗生素的使用，干咳无痰者可高渗盐水雾化吸入导痰；③血培养致病菌阳性者可做药敏试验；④脓胸者应做胸腔积液细菌培养；⑤对重症或疑难病例，有条件时可采用下呼吸道直接采样法做病原学诊断，如防污染毛刷采样（PSB）、防污染支气管‐肺泡灌洗（PBAL）、经胸壁穿刺肺吸引（LA）、环甲膜穿刺经气管吸引（TTA）。
（3）胸部X线
①早期病变肺段纹理增粗、稍模糊；②典型表现为大叶性、肺段或亚肺段分布的浸润、实变阴影，可见支气管气道征及肋膈角变钝；③病变吸收较快时可出现浓淡不均假空洞征；④吸收较慢时可出现机化性肺炎；⑤老年人、婴儿多表现为支气管肺炎；⑥约25%可以出现胸腔积液，但脓胸和空洞不多见。
抗生素耐药使得肺炎链球菌的治疗变得复杂。对肺炎链球菌非脑膜炎株，近年来其对青霉素耐药的增加速率已趋于稳定。由于以前较低的最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）界限与较高的临床成功率不相符，现进行了重新定义，将敏感菌株定义为青霉素MIC≤2mg/L，高度耐药定义为MIC≥8mg/L，这明显降低了青霉素的耐药率判断标准。
结合我国具体情况，对于青霉素MIC<2mg/L的肺炎链球菌，首选抗感染药物有青霉素G、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、拉氧头孢及头霉素类。次选抗感染药物包括头孢曲松、头孢噻肟、克林霉素、多西环素、喹诺酮类、阿奇霉素、克拉霉素。
对于青霉素MIC≥2mg/L的肺炎链球菌，首选抗感染药物有头孢噻肟、头孢曲松及喹诺酮类。次选抗感染药物包括大剂量氨苄西林（2g静脉滴注，6小时一次）、万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺、头孢洛林。
近期的抗生素使用史可能会增加肺炎链球菌对该种（或该类）抗生素耐药的可能。因此，临床医生在选择抗感染药物时，要注意分析耐药可能性，避免使用之前90天内曾使用过的抗生素。
