脑动脉狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化的形成是隐匿性的过程，表现为动脉壁增厚及弹性下降。危险因素分为可改变因素及不可变因素。前者通过生活方式的改变及药物的干预可以得到控制或消除。后者是个体所固有的，具有不可改变的特点。

一、不可改变的危险因素

包括年龄、性别及种族。在成年人，每增加10岁，卒中的危险性增加2倍；男性的危险性大于女性。黑人卒中的发生率较高。亚洲人、黑人的颅内动脉粥样硬化性狭窄的发生率高于颅外颈内动脉，白种人相反。

二、可改变的危险因素

高血压：研究提示，高血压是心、脑血管性疾病的主要危险因素。不同的高血压试验分析表明，单独的收缩压升高与颈动脉狭窄的程度及进展强烈相关；舒张压下降6~7mmHg，5年卒中的发生率下降42%。

高血脂：已经明确，胆固醇的水平明显影响着动脉粥样硬化形成的程度及进展速度，特别是低密度脂蛋白（LDL）水平的升高及LDL与高密度脂蛋白（HDL）比率的升高；LDL及总的胆固醇水平的降低可以减少颈动脉斑块及狭窄程度。

糖尿病：无论是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病，加强治疗使血糖水平降至正常水平左右可以明显减少微血管并发症。

吸烟：吸烟是卒中的一个危险因素，可能与吸烟增加了动脉粥样硬化形成的危险性。一个心血管健康项目的亚组分析表明，随着吸烟的增加，颈内及颈总动脉壁的厚度明显增加。

高同型半胱氨酸血症：是心脑血管动脉粥样硬化的危险因素之一。

炎症及慢性感染：近期证据提示，炎症反应及系统感染在动脉粥样硬化形成中起一定的作用。

多个危险因素增加了严重颈动脉狭窄发生的机会。

从病理生理角度可以将TIA分为大动脉狭窄性、栓塞性和腔隙性TIA三类。

一、大动脉狭窄性TIA

是真正的TIA，系较大的脑动脉狭窄引起血流动力学的改变所致，通常为体循环的血压下降所诱发，临床具有反复发作性、刻板性和短暂性（数分钟）的特点，这些特点在前组最为典型。在后组TIA中，由于脑干的结构集中，缺血发作不具备十分刻板性的特征。大动脉狭窄的病人可以发生分水岭梗塞。

二、栓塞性TIA

心源性栓塞、动脉-动脉性栓塞和起源不明性栓塞等是栓塞性TIA的原因。临床具有发作呈稀疏性、较少刻板性和发作持续时间较长（>1h）的特点。可以遗留“静息”性梗死灶。颈内动脉粥样硬化性狭窄所致的TIA多数是动脉-动脉栓塞性TIA，有别于颅内动脉、椎动脉和锁骨下动脉狭窄-多数是大动脉狭窄性TIA。

三、腔隙性TIA

小的深穿支动脉狭窄可以发生腔隙性TIA，穿支动脉狭窄主要与高血压动脉玻璃样变有关，动脉粥样硬化亦可引起穿支动脉狭窄。腔隙性TIA具有发作呈局灶性的特点，其他特点雷同大动脉TIA。因此，诊断腔隙性TIA需除外大动脉TIA。

四、TIA的病理生理分型的意义

有助于指导治疗。对大动脉狭窄性TIA进行血管重建术，能使病人获益。而对未进行血管重建术的大动脉狭窄性TIA病人，使用扩血管药和降压药，有可能增加TIA的发作次数，甚至发生分水岭梗塞。对于心源性栓塞性TIA病人，抗凝治疗十分重要。对于动脉-动脉栓塞性TIA病人，有大的溃疡斑块或狭窄率>50%者，可以进行抗血小板和颈内动脉内膜剥脱术或支架成形术治疗；对于狭窄率<50%的病人，则以内科治疗为主。对于腔隙性TIA病人，则采用抗血小板和抗高血压治疗为主，纠正危险因素。

动脉狭窄是缺血性脑卒中的高危因素，即使运用了系统药物治疗，再发缺血事件仍可高达55.8%。因此，对于明确存在颅内、外动脉狭窄的缺血性脑卒中患者，应积极地选择有效的治疗方法。颈动脉狭窄的治疗方法主要有药物治疗、手术治疗和介入治疗3种。药物治疗多用于早期患者，以药物和改善饮食结构的方法延缓病变的进展，降低围术期的血栓形成发生率。手术治疗通常指颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterecto my，CEA）和血管内介入治疗术，后者包括经皮血管成形术（percutaneous translu minal angioplasty，PTA）和经皮血管成形支架置入术（percutaneous translu minal angioplasty and stenting，PTAS）。

一、颈动脉内膜剥脱治疗

1953年Debakey首次成功地进行了CEA。20世纪90年代，北美与欧洲先后进行了几项大样本的临床研究，证明CEA对预防和治疗脑卒中的确切作用后，北美CEA手术数量迅速增加至每年约15万例左右。

（一）CEA的适应证与禁忌证

1.适应证

（1）颈动脉狭窄率为70%～99%的重度狭窄患者，不论有、无临床症状，均应行CEA治疗。

（2）有临床症状，狭窄50%～69%的患者是否进行CEA手术一直意见不一。多数学者认为出现以下症状时，患者常常能从CEA手术中获益：包括男性患者、出现半球缺血症状而不仅仅是视力障碍、斑块出现溃疡、对侧颈动脉梗阻、血管腔内存在血栓、同侧的颈内动脉侧支循环不良、CT扫描存在脑白质疏松症。

（3）无临床症状，颈动脉狭窄程度≥60%的无症状患者，CEA手术益处取决于围术期残疾和病死率必须＜3%。如果CEA围术期残疾和病死率＞3%，则手术获益明显降低，并非CEA的适应证。CEA围术期并发症的发生率与术者熟练程度直接相关，我国颈动脉狭窄发病率明显低于欧洲西方国家，同时受国人对手术观念的影响，我国开展CEA手术较少，因此手术适应证应相对严格掌握。

2.禁忌证

虽然存在临床症状，但狭窄程度＜50%的患者；无临床症状，颈动脉狭窄＜60%的患者；出血性脑卒中；新近的梗死面积较大的脑卒中；近期出现不稳定的心绞痛、心肌梗死；药物控制不良的充血性心力衰竭或进展性脑卒中患者。

（二）CEA手术时机

1.TIA患者

尽快CEA手术。TIA患者发病2天内的再发率最高，发病1周、1个月和3个月时的再发率分别为8%、11.5%和17.3%，因此应尽快行CEA手术。

2.脑梗死患者

北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（North A merican Sy mpto matic Ca‐rotid Endarterecto my Trial，NASCET）内科治疗组中，有4.9%的患者在30天内发生复发的同侧脑卒中。基于这项研究结果，严重颈内动脉狭窄者非致残性脑卒中后应该在早期施行颈动脉内膜切除术；但是，对于致残性大脑半球脑卒中的颈内动脉狭窄的患者，其致残、致死率与接受延期手术者相当，并且与CT是否出现梗死灶无相关性。小卒中（NI HSS≤3分）患者发病2天内的再发率最高，发病1周、1个月和3个月时的再发率分别为11.5%、15%和18.5%，因此患者2周内剥脱手术对预防脑卒中再发的益处最大，2周后进行手术益处降低，如果在3个月之后再进行手术益处将近乎消失。目前多数学者推荐对于因颈动脉狭窄的小卒中应在2周内手术治疗；但对大面积脑梗死患者，应该在发病4～6周后行CEA手术。

3.急性期CEA手术

最近一些研究显示，在非瘫痪型脑卒中和进展性TIA患者施行急性CEA手术取得了较好的治疗效果，并且手术相对安全。现在筛选的标准一般包括：急性发作的半球神经损害症状或进展性TIA，颈动脉严重狭窄（＞70%），排除脑出血，CT未见明显的梗死灶，稳定的心肺功能，患者意识正常。

（三）CEA手术并发症

常见并发症包括：缺血性脑卒中，颅内出血，心肌缺血和梗死，充血性心力衰竭和心律失常，颈部血肿造成的气管梗阻，脑神经损伤。其中，缺血性脑卒中产生的原因包括：①内膜剥脱术后急性血栓形成造成颈动脉闭塞；②内膜剥脱时脱落的栓子造成脑栓塞；③术中阻断颈动脉时间过久造成脑梗死。颅内血肿比较少见，一部分为梗死后出血，另一部分为术后血流动力学不稳定，过度灌注所致，还有一少部分是术后抗凝药物使用不当所致。脑神经损伤是最常见的手术并发症，但大部分神经损伤较轻微，持续时间较短。局部血肿压迫气管是CEA最危险的并发症，如果处理不及时会危及生命。

（四）术前手术风险的评估

以下因素可增加手术的风险：半球症状的脑卒中，女性患者，年龄＞75岁，对侧颈动脉梗阻，颈部放疗病史，颈动脉分叉位置过高（第2颈椎以上），斑块存在溃疡，脑血栓，颈内动脉虹吸部存在粥样硬化斑块，周围血管病变，糖尿病，重度高血压和充血性心力衰竭病史。这些因素往往亦预示着脑卒中的风险更高，其中年龄＞75岁、溃疡斑块、脑血栓、周围血管病变、糖尿病和高血压等因素也预示手术获益更显著。尽管许多学者指出这些高危因素大大增加了手术风险，但是临床研究表明其手术风险仍在可以接受的范围内。

（五）CEA手术方法

1.常规CEA技术

患者在全麻状态下将颈动脉分离，测定阻断血流时脑供血是否充分，以决定是否应安置分流管。纵行切开动脉壁，其长度应超过粥样硬化斑上下端，从颈总动脉开始向颈内动脉分离斑块，直至斑块的最远端，将其切除，最后缝合动脉壁。术中切口显露要充分，避免在狭窄的空隙内操作；分离动脉时要轻柔，尽可能不去触动病变动脉，以免造成斑块脱离。

2.翻转式颈内动脉剥脱术

翻转式颈内动脉剥脱术是1991年首先由匈牙利外科医师提出，并被相当一部分学者所推崇。其优点是手术时间短，并且避免纵行切开血管后缝合而引起的狭窄。但是对颈总动脉存在明显斑块的患者，此术式不适合。此外，当术中需要转流术时操作比较困难。

3.修补技术

CEA后血管成形时通过使用补片材料可以扩大血管管腔直径，以减少术后急性血栓形成和再狭窄。常用的修补材料有：自体大隐静脉，各种人工合成材料如多聚四氟乙烯（PFTE；Gore Tx）、可浸泡胶原的多聚酯编织的Dacron、牛心包膜。在一组样本量较小的研究中，74例患者接受双侧CEA分期手术，一侧使用补片缝合（PFTE或者大隐静脉），另一侧不使用补片。术后使用补片一侧的脑卒中率和再狭窄率明显低于未使用补片的一侧。目前究竟使用何种类型的补片主要取决于医师个人的习惯。

（六）CEA麻醉方法

全麻是CEA中最常用的麻醉方法。全麻能够更好地维持脑灌注，提供脑保护，减少心肌氧耗，并能迅速复苏，便于术后神经功能评价。其优点是术中更好地保持患者的体位，减轻心理负担，容易控制通气，减少脑代谢，增加脑对缺氧的耐受性；其缺点是不能完全准确地判定脑灌注的状态，特别是在颈动脉夹闭时。局麻的优点是能持续观察患者的神经功能状态，而不需要额外使用其他监测手段，能更准确地决定是否需要术中转流，可以减少心肺的并发症，缩短住院时间；其缺点是在紧急情况下不易控制通气道，术中血压波动比较明显，要求患者能够主动配合才能完成手术。最近有学者提出全麻术中唤醒的麻醉方法，以综合全麻与局麻两种麻醉方法的优点，而避开其缺点。关于麻醉方法是否影响手术死亡率和并发症，目前的资料表明不同的麻醉方法之间，没有显著差异。

（七）术中监测

迄今还没有一种十分敏感而直接的检查方法用于术中评价脑灌注状态。已有的监测手段包括：反流压力测定、脑电图（EEG）、体感诱发电位（SSEP）、经颅多普勒（TCD）、近红外线光谱分析和脑氧含量测定。反流压测定是最早用于监测脑灌注的方法，但是脑缺血时反流压力阈值标准仍未统一，因而不能准确地评价脑灌注状态。EEG监测是目前最常用的术中监测技术，它主要反映皮质缺血的变化，不能反映皮质下结构的灌注状态，而且仅反映电极处皮质的电生理改变，易受麻醉深度和麻醉用药的影响。SSEP不但对皮质缺血敏感，同时对皮质下结构缺血也十分敏感，它不同于EEG，不受麻醉深度的影响，而且也可用于脑卒中的患者，但SSEP的敏感性和准确性，目前意见不一。

TCD通过监测大脑中动脉的血流速度来判断脑缺血的程度，主要是监测脑血流动力学改变，能够比较敏感地检测到血管内的微小血栓。如果颈动脉切口附近存在一定数量的微小血栓，则预示着术后急性血栓形成的可能性，提示术者应认真检查血管吻合是否存在缺陷。同时，TCD也可以预测术后高灌注综合征的发生。脑氧含量测定和近红外线光谱分析是通过贴附在头皮上的探测器来检测颅内血红蛋白的氧饱和度，其测定值容易受颅外血流或探头移动的干扰。

（八）围术期的处理

所有接受CEA的患者术前均应进行抗血小板治疗，口服阿司匹林200mg／d，以减少术后脑卒中的危险。当术中静脉滴注肝素时，术后应1 ∶1使用鱼精蛋白进行逆转，同时再次口服阿司匹林200mg／d。许多学者建议CEA术后应进行12小时的ICU监护，重点监测血压和心功能。术后12小时内最常见的异常改变是低血压和心动过缓，阿托品治疗常有效。伴充血性心力衰竭的患者切忌过度输液，避免使用血管加压素。血压过度升高的病例可使用乌拉地尔等降压药物。高脂血症的患者术后应长期口服降血脂药物。颈部血肿是CEA术后最危险的并发症之一，可以危及生命。NASCET报道的1415例手术中，101例发生了颈部血肿，占7%，其中一半的病例需手术清除血肿，2例死于血肿所致的窒息。颈动脉切口裂开或补片破裂造成凶猛出血情况罕见，但是一旦发生，常是致命的。CEA术后头几个小时内必须密切观察生命体征，是否有喘鸣或呼吸不畅，及早发现颈部血肿。有些学者提倡的延迟拔除气管插管是防止窒息的良好方法。大部分术后脑卒中发生于术后12小时内，由于颈内动脉血栓形成或血管栓塞所致。出血性梗死罕见，常见于有脑梗死病史，颈动脉严重狭窄伴术后高血压的患者。NASCET报道的1415例患者中，仅2例发生颅内出血。

多数学者主张术后出现急性偏瘫时应再次手术探查颈动脉是否存在急性血栓形成，也有急诊再通术后神经功能恢复的报道。但NASCET统计了10例接受急诊血管再通术的患者，并未发现已经缺失的神经功能有任何改善。

（九）CEA与颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）

CAS一方面可去除栓塞性脑卒中的栓子来源，又可改善脑灌注压，减少血流动力学因素引起的脑卒中，起到与CEA同样的治疗作用。

美国心脏病协会在2000～2002年进行了一项关于颈动脉内膜切除高危患者保护性支架置入和动脉内膜切除术的多中心对照研究（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterecto my，SAPPHIRE）。入选标准：≥50%的有症状颈动脉狭窄患者，或≥80%的无症状颈动脉狭窄患者。334例符合入选标准，且被认为CEA手术风险高的患者，分为CAS（同时使用栓子保护装置）与CEA两组。该试验的主要终点指标为操作后30天死亡、脑卒中或心肌梗死，或术后31天至1年时死亡或同侧脑卒中的累积发生率。CAS组有20例患者（12%）、CEA组有32例患者（20%）出现主要终点事件。对于无症状颈动脉狭窄患者，CAS组（10%）1年时的主要终点事件累积发生率低于CEA组（22%）。在无症状颈动脉狭窄患者中，CAS组的围操作期死亡、心肌梗死或脑卒中的累积发生率为5%，而CEA组为10%。因CAS手术创伤小，对于不宜作CEA的病变，如高位颈内动脉狭窄、心脏病、非粥样硬化性狭窄及CEA后再狭窄的患者尤为适宜。

二、颅外‐颅内动脉搭桥手术

对颅内血管动脉粥样硬化性狭窄及闭塞的患者也可以通过颅外‐颅内动脉搭桥手术的方法恢复脑血流。

1985年，EC‐IC（extracranial‐intracrania）旁路移植试验，试图证实外科手术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞的益处。EC‐IC旁路移植试验是一项包括1377份病例的国际多中心前瞻性研究，旨在证实颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞患者能够从EC‐IC旁路移植术中获益。然而，这项试验在所有亚组中都以失败告终，特别是在大脑中动脉狭窄患者中。因此，至今尚无外科手术方法被批准用于颅内动脉狭窄患者。有人认为EC‐IC旁路移植试验失败的原因可能与没有单独区分脑低灌注患者亚组有关。大脑中动脉狭窄或闭塞是形成缺血性脑血管病的重要原因，无论是否具有临床症状，都应进行抗血小板为主的内科治疗。

随着脑血流灌注技术的不断成熟及搭桥手术技术的不断完善，对于症状明显，内科治疗效果不好的严重狭窄的患者，人们仍在不断研究颅内‐外血管搭桥的可行性。Andrews等报道一组颅内外血管搭桥治疗大脑中动脉狭窄或闭塞的实验结果，65例患者中有63例接受颞浅动脉‐大脑中动脉搭桥术（superficial temporal artery‐middle cerebral artery bypass，ST A‐MCA bypass），另2例接受枕动脉‐大脑中动脉吻合术（occipital artery‐middle cerebral artery bypass），随访病例吻合血管均通畅，其中88%的患者术后未出现进一步缺血症状，术后并发症发生率为9.2%，死亡率为1.5%。Mendelowitsch等报道，67例经药物治疗无效的缺血性脑血管病患者行ST A‐MCA bypass术后，随访65例，平均随访时间44个月。57例（88%）术后神经功能改善。上述研究均证实了颅内‐外血管搭桥治疗脑供血动脉狭窄或闭塞致缺血性脑血管病的有效性。也有人将用于治疗儿童烟雾病的脑‐硬脑膜‐肌肉血管融合术（ED MS）与ST A‐MCA bypass相结合，采用ST A‐MCA bypass ＋ED MS术式（脑供血动脉联合重建术）治疗颅内动脉闭塞，认为其好处在于：①颞浅动脉直接与大脑中动脉吻合，可立刻改善缺血区域脑血流；②骨瓣形状设计能保留脑膜中动脉的完整性，并且将绝大部分颞肌贴敷于脑表面；③术中保留完整颞深动脉网络，最大限度地发挥颞肌与皮质形成自发吻合作用；④将硬脑膜翻转贴敷于皮质表面，可使自发吻合范围超过骨窗。

三、烟雾病的手术治疗

烟雾病（moyamoya disease）又称为颅底异常血管网病，是一种以双侧颈内动脉末端进行性狭窄或闭塞，颅底异常血管网形成为特征的慢性闭塞性脑血管病。烟雾病临床表现为缺血性脑卒中、出血性脑卒中和脑血管性痴呆等。

烟雾病的确切病因不明，目前尚无根治办法。治疗可分为药物治疗和手术治疗两类。药物治疗至今尚无确切的疗效。尽管没有前瞻性随机对照的外科治疗的临床试验，一些大样本病例研究表明，手术能有效降低脑卒中及TIA的发生率。手术治疗主要为搭桥手术，包括直接搭桥、间接搭桥及联合搭桥三类。直接搭桥术是颅内外动脉的吻合，能迅速有效地改善脑灌注，并减少颅底烟雾异常血管。对于直接搭桥术能否有效地降低再次出血的风险，目前仍存在争议。Houkin等研究显示直接血管重建旁路手术，可以降低脑出血发生。间接搭桥术的术式较多，目前最常用的是脑‐硬脑膜‐肌肉血管融合术，与直接搭桥术相比，安全、操作简单、手术时间短，且能够更好地作用于大脑前动脉及大脑后动脉灌注区。缺点是：有时不能形成足够的侧支循环。联合搭桥则指直接与间接搭桥术或几种不同的间接搭桥术合用。一些学者提倡将直接与间接搭桥术合用，努力利用两者的优点。