英文名称 ：cavernous hemangioma

肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）是由蜂窝状薄壁血管腔构成的良性血管肿瘤，也是肝脏最常见的良性肿瘤，其发病率约占肝良性肿瘤的74%。

一般认为肝海绵状血管瘤是先天性病变，可能与血管发育迷路有关。也有人认为本病为后天发生，如服用类固醇激素、避孕药以及妇女妊娠期间可诱发本病。最近的研究显示，肥大细胞的蓄积与本病发生有关。

肝海绵状血管瘤呈膨胀性生长，90%为单个，肝两叶发生率相近。血管瘤表面分叶状，紫红或暗红色，质软或有弹性感，有条索状纤维包膜包裹。肿瘤呈海绵状或蜂窝状含血腔隙，常可见大小不一的灰白色纤维硬化结节，偶伴钙化。末期退行性变可形成纤维疤痕样“硬化性血管瘤”和（或）完全钙化。镜下可见海绵状血管瘤由大小不等的血管腔组成，腔内覆盖单层扁平内皮细胞，血管腔之间为纤维性间隔，腔内可见新鲜或机化的血栓。血管瘤常有纤维包膜，与正常肝组织明显分界，偶见胆管或局灶性肝组织陷入其中。

（一）实验室检查

（1）血红蛋白：

多正常。

（2）肝功能：

多无异常；少数者可有肝功能受损。

（3）肿瘤标志物：

AFP正常。

（二）影像学检查

（1）超声：

首选检查方法；可见肝脏内中强回声。

（2）CT：

平扫示肝内低密度；增强扫描呈“早出晚归”征象。

肝海绵状血管瘤是一种较常见的肝良性肿瘤。随着影像诊断技术的广泛应用，临床诊断率也渐提高。小的血管瘤一般多无明显症状；较大的血管瘤可产生肝大、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸；巨大血管瘤可出现贫血、心力衰竭等症状。少数患者可发生自发性破裂或创伤性破裂，引起腹腔内大出血，甚至死亡。

（一）适应证

年龄小于60岁伴有临床症状者；凡是临床上有症状的血管瘤以及虽无临床症状但直径大于5cm者；如血管瘤小于5cm，邻近肝门尚未侵犯重要血管者；不能除外恶性者；突出肝表面血管瘤破裂出血者均是手术治疗的适应证。

手术方法包括：肝叶切除术、包膜外剥除术、血管瘤捆扎术和肝动脉结扎术。对于血管瘤紧邻重要血管手术困难的，多发或弥漫性的肝血管瘤以及伴有重要脏器功能障碍的，介入高选择性肝动脉血管栓塞术。凡血管瘤局限性生长占据一叶或半肝者，可施行规则性肝叶或半肝切除。对血管瘤界限不清，累及肝脏大部分者，可施行肝动脉结扎术。对血管瘤直径达5~10cm，无论孤立性单发或多发者，可以施行血管瘤捆扎术或包膜外血管瘤剥脱术。现将血管瘤剥脱术介绍如下：

（二）手术步骤

1.开腹探查

需了解肿瘤与肝后下腔静脉、门静脉与肝静脉的关系，肝中央部巨大血管瘤手术切除最为困难，术中超声有助于了解肿瘤与各重要血管的关系，处理巨大血管瘤的第一步是控制通向肿瘤的供血血管。肝右后叶上段血管瘤位置较高，术中应充分显露以防来自肝右静脉的出血。

2.阻断第1肝门

经探查证实诊断，根据部位和界限认为适合行剥脱术者，在第1肝门，经网膜孔置放一导尿管或纱布带，阻断后肿瘤变软、缩小。再仔细分离和切断、结扎肿瘤所在肝叶的韧带和粘连，使肿瘤充分分离后放松阻断带，再准备进行肿瘤剥离切除。

3.剥脱肿瘤

准备就绪，再次进行肝门阻断。切线应选择在肿瘤周围靠近正常肝组织，用刀或电刀切开肝被膜，用手指或刀柄在血管瘤包膜外钝性分离，遇到索状物时应予以钳夹后结扎、切断，直至肿瘤完全剥除，放松阻断带。创面经用盐水纱布压迫后如仍有出血点应予缝扎。最后褥式缝合肝创面或用大网膜覆盖创面，置胶管引流。

（三）术中注意事项

1.常温下阻断第1肝门时，每次可阻断15~20分钟。第一次阻断时如未能切下肿瘤，可暂时放松阻断带3~5分钟，再行第二次阻断，直至把肿瘤切除为止。

2.切线一定要位于血管瘤周围的正常肝组织一侧的被膜上，然后进行钝性剥离或钳夹，切忌在瘤体上切割或缝扎，以免引起大出血。如遇出血，应及时以纱垫压迫，暂时控制出血后，迅速剥除肿瘤，多能控制出血。

海绵状血管瘤与肝癌鉴别困难，肝动脉造影是较好的鉴别手段，必要时可行介入治疗。

（一）适应证与禁忌证

（1）适应证

1） 直径大于5cm，无论部位、范围、数量均可。

2） 肿瘤在短期内有明显增大倾向。

3） 肿瘤有破裂可能。

4） 手术前介入治疗可使肿瘤缩小变硬，减少术中出血。

（2）禁忌证

1） 严重肝、肾功能不全。

2） 有严重出血倾向。

3） 碘过敏的患者。

（二）介入操作

肝血管瘤的治疗过程是先经肝动脉行血管造影，明确病灶位置和供血动脉来源，然后将导管超选择插入靶动脉，经造影证实肿瘤供血动脉位置准确无误后进行栓塞治疗（图1）。因肝血管瘤一般血流量不大和流速不快，供血动脉无明显增粗，为了保证治疗安全和尽可能降低肝损害，治疗过程中必须注意：①导管必须选择性插入肝动脉，避开胃十二指肠动脉和胆囊动脉，并且尽可能将导管超选择插入肿瘤供血动脉内，有时需采用微导管达到超选择插管栓塞的目的；②合理使用栓塞剂和栓塞化疗药物，常用药物有博来霉素、平阳霉素与碘油混合成乳剂经导管缓慢注入，先使用末梢类栓塞剂如无水乙醇和鱼肝油酸钠或碘化油乳剂等，再用吸收性明胶海绵加强栓塞。选用栓塞剂应根据医师经验、造影情况、现有栓塞材料以及患者的具体情况来定；③在注入栓塞剂时最好用小于5ml注射器缓慢低压灌注，否则可能导致血窦内充填不完全、栓塞不彻底，注射时注意观察避免反流；④巨大血管瘤常难于一次治疗满意，为减小并发症的发生，要分次栓塞治疗。

图1 肝血管瘤的介入治疗

 A.肝动脉造影示肝血管瘤呈“树上挂果征”（白圈）；B.肝动脉栓塞后血管瘤的供血动脉被阻断

（三）并发症

肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤的胆管并发症-胆管毁损的主要原因是过量的末梢栓塞剂使肝细胞及胆管严重缺血。其他并发症参见肝癌章节。

（四）疗效评价

肝血管瘤介入治疗与手术治疗比较安全、损伤小、效果好、恢复快，大多直径小于5cm 肝血管瘤的病例，用平阳霉素加碘油和吸收性明胶海绵一次TAE均完全闭塞。但巨大肝血管瘤往往难以一次达到治愈的目的，需要多次治疗。栓塞1月后血管瘤缩小可达60%以上，4个月可缩小90%。影响疗效的因素有：超选择技术、肿瘤的大小和数目、肿瘤血供及栓塞剂的用量等。