英文名称 ：scapholunate dissociation

舟月骨分离是腕关节不稳定最常见的类型，也有将其描述为腕舟骨旋转半脱位或舟月不稳定，表示由于某些特定的原因导致腕舟月骨骨间韧带（舟月韧带）连续性部分或完全中断，或韧带连续性存在但由于损伤或先天性因素造成其松弛，进而引起一系列的腕关节解剖序列、生物力学改变及相关的临床表现。过去一直将以上三个概念等同理解，目前认为它们之间还是有一定的不同之处，如舟骨存在不稳定时，并不是一定会发生半脱位，半脱位一般均发生在舟月分离或不稳定的晚期（即掌侧桡腕韧带损伤时）；而多数情况下，舟骨半脱位都伴发有不稳定（舟骨陈旧性半脱位后引起舟骨位置固定时除外）。

一般认为，作用于腕关节尺掌侧的背伸、尺偏和旋后暴力引起稳定舟骨近极的韧带断裂，导致舟月骨分离，同时桡侧副韧带和桡舟头韧带也可断裂。腕关节反复重复性活动、握物旋转伤、先天性韧带松弛、尺骨负向变异或其他损伤等也与舟月骨分离有关。

舟月骨分离，多为腕背伸，尺偏和旋后暴力所致，如行走摔倒，上肢前伸，以手掌着地所遭受的腕背伸暴力。受此暴力作用，腕关节桡掌侧韧带紧张，月骨受桡月长、短韧带牵拉，活动幅度有限，而舟骨则不然；后者若继续背伸，可依次撕裂舟月骨间韧带、舟大小多角桡背侧韧带和舟头韧带，致舟骨不稳定——掌屈、尺偏并旋前，近极向桡侧及背侧移位，舟月关节间隙增宽。舟月骨间韧带损伤，一般始于掌侧部，然后是近侧部，最后才是背侧部。如果腕关节遭受的是背伸、桡偏暴力，不是背伸、尺偏暴力，舟骨掌侧受桡舟头韧带牵拉，背侧受桡骨远端关节面背侧缘抵制，也像月骨那样活动受限，结局就不是舟月骨分离，而是舟骨骨折了。

腕背伸暴力，偶尔仅伤及舟骨远侧韧带，致舟大小多角关节不稳定，并不引发舟骨骨折或舟月骨分离。有时，舟月骨分离也可源自握物旋转暴力。

舟月骨分离，常见的合并损伤有：①舟骨骨折；②月骨周围脱位或月骨脱位：多见于脱位复位不完全者，石膏难于维持复位，需行切开复位克氏针内固定；③桡骨远端骨折，尤其是关节内骨折。

还有一些患者，缺乏明确的外伤史，分离可能与韧带先天松弛、尺骨负变异，腕背腱鞘囊肿切除、类风湿性关节炎、月骨缺血坏死及月三角骨联合有关联：

1.先天性韧带松弛：大量运动之后，关节常有疼痛和弹响，但缺少明确的外伤史。体检，健侧关节也常有分离表现，只是没有症状；全身关节，多无松弛表现。

2.尺骨负变异：据文献报道，舟月骨分离者，尺骨负变异率明显高于正常人；机制可能是，桡腕关节韧带承受负荷较大，反复受外力作用容易损伤，进而引发舟月骨分离。但新近一些研究显示，舟月骨分离与尺骨负变异没有关联。

3.腕背腱鞘囊肿切除：腕背腱鞘囊肿，多源自舟月关节背侧韧带。为减少复发，手术切除范围往往超出病变区域，有时会致韧带断裂，引发舟月骨分离。

4.类风湿性腕关节炎：炎症作用于韧带，使其稳定关节的作用衰减或消失，引发舟月骨分离。

5.月骨缺血性坏死：由月骨碎裂，舟骨掌屈应力、月三角骨背伸应力传导障碍所致。

Armstrong、Linscheid等人认为，舟月骨间韧带是稳定舟骨近极的主要结构，断裂可致舟月骨分离，并为桡舟头韧带损伤所加剧。Blevens的实验也表明：单纯切断舟月骨间韧带可致舟月骨分离；再切断舟大多角韧带或桡腕掌侧韧带，舟骨便会过度掌屈及背侧半脱位。Pin的手术所见以及模拟实验提示，外在韧带完整，单纯的舟月骨间韧带或月三角骨间韧带断裂，不会引发舟月骨分离或月三角骨分离。现在看，①韧带断裂限于舟月掌侧韧带及近侧纤维软骨膜者，舟骨运动有异常，但与周围骨骼的关联无异常——称前动态舟月骨分离，可引发关节滑膜炎，也需外科治疗；②整个舟月骨间韧带断裂者，舟骨的运动及与周围骨骼的关联均有异常，但后者未必经常出现——称动态舟月骨分离；③舟月骨间韧带断裂，再加舟大小多角桡背侧韧带和舟头韧带断裂者，舟骨运动及关联异常持续存在——称静态舟月骨分离。

舟月骨间韧带断裂后，月、三角骨少了舟骨掌屈应力的拮抗，便可过伸、桡偏和旋后移位，桡月角大于15°，呈现DISI。

舟骨近极桡侧及背侧移位，使其与桡骨远端关节面的曲率不再一致，接触面减少，接触压上升。如果不及时矫正，可致关节软骨损伤，引发骨关节炎。后者，持续进展，先是茎突舟关节炎（Ⅰ期），后是整个桡舟关节（Ⅱ期），再后是舟头关节、月头关节（Ⅲ期），最后是全腕关节（Ⅳ期）。Watson谓之进行性舟月骨分离性塌陷（scaphoid lunate advanced collapse，SLAC）。舟骨骨折不愈合，也有同样的表现，称进行性舟骨骨折不愈合性塌陷（scaphoid nonunion advanced collapse，SNAC）。前者，是舟骨近极桡侧、背侧移位，关节面接触压上升所致；后者，是舟骨折端与桡骨茎突及周围骨骼相互摩擦所致。

从临床治疗角度出发，目前有如下分类：

1.急性舟月骨分离

损伤4周以内者，常与舟骨骨折、桡骨远端骨折、月骨周围脱位或月骨脱位等损伤共存。

2.慢性舟月骨分离

损伤4周以上者，常由急性舟月骨分离迁延不愈所致。

3.单纯型舟月骨分离

不伴有腕关节及其周围其他结构的损伤，常见病因有创伤、先天性韧带松弛、腕背腱鞘囊肿切除术后、尺骨负向变异等（图1）。

图1 右腕关节单纯性舟月骨分离

A.正位片示舟月间隙>4mm，舟骨出现典型的皮质环征，舟骨缩短；B.侧位片示舟骨极度掌屈

4.复合型舟月骨分离

伴发其他损伤或病变的舟月骨分离，如腕舟骨骨折（尤其是舟骨近极骨折）、月骨周围脱位或月骨脱位、桡骨远端骨折、月骨缺血性坏死、类风湿关节炎等。

5.静态舟月骨分离

常规体位X线片即可发现舟月骨分离的异常改变，提示稳定舟骨近极的韧带完全断裂。

6.动态舟月骨分离

常规体位X线片无异常发现，当通过外在应力作用后或腕关节处于特殊的体位时，舟月分离才可在X线片上显示出来。提示韧带不完全断裂或韧带处于松弛状态。

1.X线片（进行双侧比较）

① 前臂旋后位时，腕关节X线前后位正位片，舟月骨间间隙>2mm为可疑分离，如>4mm即可肯定诊断（图8-3-31）。②皮质环征，舟月骨间韧带损伤引起舟骨掌屈度增大，其长轴与桡骨纵轴角度接近垂直，此时舟骨远极皮质在正位片上的投影形成“环”状改变。环下界与舟骨近极关节面的间距<7mm。③舟骨缩短。④ 侧位X线片，舟月角>70°；桡月角>20°，即 DISI。

2.有条件者可行透视、电影摄影、腕关节造影、磁共振成像等检查。

3.腕关节镜检查是目前最为客观的诊断手段，可直接观察到舟月骨间韧带的损伤及相关的病变情况。

1.急性单纯型分离

（1）闭合复位石膏管形外固定

适合于手法复位后舟骨位置稳定者。但临床经验证实，石膏外固定并不是一个可靠的方法，固定期间可能发生舟月骨分离复发，建议同时用经皮克氏针固定。

（2）闭合复位经皮克氏针内固定

适合于手法复位后舟骨位置不稳定者，即使复位后稳定者也建议行经皮克氏针内固定。注意将舟月角保持在45°~60°，或更大一些。一般将舟月骨间关节和舟头骨间关节同时予以固定，外固定最好选用管形石膏，将腕关节固定在掌屈位，8周后拆除固定。

（3）切开复位韧带修复

适合于手法复位后舟骨位置不稳定者，少部分慢性韧带损伤者也存在韧带修复的可能。如两侧韧带断端可以找到，可直接修复韧带，如一端韧带从舟骨（多数情况韧带从舟骨上撕脱）撕脱，可在相对应的骨上转骨孔，行韧带附着点重建，或使用微型骨锚进行修复。仍需要用克氏针将舟月骨间关节和舟头骨间关节同时予以固定。术后选用长臂管形石膏固定腕关节于掌屈位6周，然后改换前臂管形石膏，直到术后8~10周。

2.不合并创伤性关节炎的慢性单纯型分离

（1）切开复位背侧关节囊韧带固定

适合于韧带回缩或纤维化严重，无法直接缝合者。利用腕关节背侧舟月骨间关节处关节囊，形成一个蒂位于桡骨远端的舌形关节囊瓣，舟骨复位并固定后，将关节囊瓣前移，用钢丝将其固定缝合在舟骨远极背侧。术后拇人字石膏固定8周。

（2）切开复位韧带重建

适合于韧带回缩或纤维化严重，无法直接缝合者。主要目的是重建桡腕掌侧韧带和舟月骨间韧带，恢复两者之间的正常关系。目前，各种韧带重建方法的临床效果尚不一致，如何选用合适的韧带重建材料及其重建后生物力学强度和弹性的变化规律、手术操作的技术改进等均为需要解决的问题。

（3）局限性腕关节融合

适合于无法直接缝合或重建韧带者。即使有条件重建韧带者，也可直接选择局限性腕关节融合。常用的局限性腕关节融合方法，如舟大小多角骨间关节融合、舟头骨间关节融合、舟月骨间关节融合等。主要目的在于矫正舟骨旋转脱位和舟月骨间分离，舟大小多角骨间关节融合是目前最常用的方法，舟月骨间关节融合因术后骨不愈合或融合部位再断裂的几率较高，已越来越不被选用。在融合腕骨间关节的同时，合理地切除桡骨茎突，可有效防止术后创伤性关节炎和桡舟骨撞击的发生。局限性腕关节融合在一定程度上可以缓解或消除相关的症状，但将引起腕关节部分运动功能和握力的下降，也有可能使桡腕关节的应力增加，是否导致术后创伤性关节炎发生几率加大，仍需临床密切观察。

3.伴有创伤性关节炎的慢性单纯型分离

（1）舟骨假体置换和头月骨间关节融合

适合于舟骨严重变形、塌陷者。虽然舟骨人工假体置换可以恢复舟骨的解剖形态，但假体脱位、松动、对桡骨远端关节面的撞击或磨损、硅胶颗粒沉积性滑膜炎等合并问题仍未得到很好的解决。

（2）近排腕骨切除

当桡骨远端关节面和腕中关节面（尤其是头骨近侧关节面）正常无损时，可选择近排腕骨切除。术后可以缓解疼痛症状，但腕关节稳定性稍差，同时握力有可能减弱。

（3）全腕关节融合

适合于腕关节广泛创伤性关节炎形成者。术后症状有效缓解，但腕关节的所有运动功能丧失，患者往往难以接受。人工腕关节置换或许能够为治疗带来新的契机，但现行的假体仍存在相应的问题，有待进一步的改进和总结。

4.伴有舟骨骨折的分离

（1）切开复位克氏针内固定

适合于急性、有骨折移位的分离。

（2）闭合复位经皮克氏针内固定

适合于急性、无骨折移位者。

（3）切开复位植骨和舟大小多角骨间关节融合

适合于伴有舟骨骨折不愈合的分离，当腕关节有创伤性关节炎存在时，则行舟骨假体置换和头月骨间关节融合。

5.伴有月骨周围脱位或月骨脱位的分离

（1）闭合复位经皮克氏针内固定

适合急性期患者。

（2）切开复位韧带修复

适合急性期患者。

作者临床实践中发现，月骨周围脱位或月骨脱位传统的方法（如闭合复位石膏外固定或切开复位）治疗后，为数不少的患者由于韧带的修复没有得到充分的重视，发生治疗后舟月骨间分离，引起严重的临床症状。因此，此类损伤的治疗一定要充分考虑舟月骨间韧带的修复问题。采用闭合复位时，应将舟月骨固定在正常的解剖关系上，以便给舟月韧带以自行愈合修复的机会；切开复位者，则必须同时修复韧带。随着腕关节镜的应用越来越普及，关节镜下探查并行相应的复位及韧带的修复，为治疗带来新的选择，有关的临床实践也越来越显示出其优越性。

舟月骨间分离虽然在临床中是最为常见的腕关节不稳定类型，但临床遗漏诊断的事例时有发生，主要原因为对腕关节解剖、生物力学原理、放射影像学特点及腕关节基本知识掌握不够。腕关节镜虽然可以帮助明确诊断，但如果上述基础知识掌握扎实，一般临床诊断并不困难，特别是目前尚无开展腕关节镜技术的临床机构，腕关节相关基本知识的掌握对早期诊断舟月骨分离更显重要。特别是随着磁共振诊疗技术的发展，早期无创诊断舟月骨间韧带损伤已经变得愈加容易和准确。

6.动态分离

（1）石膏托制动

适用于急性动态分离不稳定。

（2）舟月骨间韧带重建

保守治疗无效，而韧带回缩无法直接缝合者。

（3）舟大小多角骨间关节融合

保守治疗无效和慢性分离者。