英文名称 ：cervical carcinoma

中文别名 ：子宫颈癌

1.宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。宫颈癌的发病因素是由环境与个体综合作用所致，而持续高危型人乳头状瘤病毒是宫颈癌发生的必要条件，鳞状细胞癌是宫颈癌的主要组织学亚型。

2.宫颈癌的临床表现包括阴道分泌物增多、阴道流血等。晚期病人可表现长期反复的阴道流血与晚期癌痛等临床症状。

3.目前手术是早期宫颈癌的主要治疗方式；对于局部晚期宫颈癌可行同期放化疗；晚期病人主要接受包括化疗在内的姑息治疗，缓解生活质量。

4.对于年轻的合适的宫颈癌病人，可通过保留生育功能手术切除病灶，保存病人生育功能。

近80年来，以宫颈脱落细胞涂片为主要内容的宫颈癌筛查的普及和推广使宫颈癌的发生率和死亡率在世界范围内普遍下降了70%，但近年来其稳居不降。与发达国家相比，发展中国家常因为缺乏经济有效的筛查，仅有少数妇女能够得到宫颈癌筛查服务。因此宫颈癌仍是一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤，在发展中国家尤其如此。

宫颈癌的病因学研究历史悠久，也提出了许多可能的病因。概括来讲主要包括两个方面：其一是行为危险因素，如性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良和性混乱等；其二是生物学因素，包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。近年来，在宫颈癌病因学研究方面取得了突破性进展，尤其在生物学病因方面成绩显著，其中最主要的发现是明确人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）是宫颈癌发生的必要条件。

1.宫颈癌发生的必要条件——HPV感染

与宫颈癌最为密切的相关因素是性行为，因而人们很早就怀疑某些感染因子的作用。在20世纪60~70年代，人们将主要的目光投向单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）Ⅱ型，尽管HSV在体外被证实具有一定的致癌性，且在宫颈癌标本中有一定的检出率，但临床活体标本能检出HSV的始终仅占极小部分，流行病学调查也不支持HSV与宫颈癌的关系。而其他的因子，如巨细胞病毒、EB病毒、衣原体等迄今尚未发现有力证据。

1972年Zur Hansen提出，HPV可能是最终导致生殖道肿瘤的性传播致病因子，1976年德国研究者在子宫颈癌中发现有HPV特异序列，以后的大量流行病学和分子生物学研究肯定了HPV在子宫颈癌发生中的作用。1995年国际癌症研究中心（IARC）专门讨论有关性传播HPV在子宫颈癌发生中的作用，认为HPV 16和18亚型与子宫颈癌的发生有关。进一步的问题是HPV是否是子宫颈癌的必需和充足病因？最有代表性的研究是Walboomers等于1999年对1995年IARC收集来自美洲、非洲、欧洲和亚洲22个国家冻存的浸润性子宫颈癌组织重新进行HPV试验，应用HPV L1 MY09/MY11引物检出率为93%，对HPV阴性组织重新应用L1GP5+/GP6+引物，检出率为95.7%，使用14种高危HPV E7引物，检出率为98.1%，总检出率为99.7%。实验动物和组织标本研究还表明，HPV-DNA检测的负荷量与宫颈病变的程度呈正相关，而且HPV感染与宫颈癌的发生有时序关系，符合生物学致病机制。这些流行病学资料结合实验室的证据都强有力的支持HPV感染与宫颈癌发生的因果关系，均表明HPV感染是宫颈癌发生的必要条件。HPV感染的结局与机体免疫状态有很大关系。HPV基因的表达不仅有利于病毒随着宿主上皮细胞分化复制，而且参加了逃避宿主免疫监视的机制，干扰机体免疫反应的途径，使机体检测不到病毒的存在，无法使机体刺激免疫系统进而清除体内病毒，从而使微小病变可能得以逐步积累，经过多年发展成宫颈癌。关于HPV在子宫颈癌发生中的作用或重要性，有研究者认为其重要性与乙型肝炎病毒与肝癌的关系相似，高于吸烟与肺癌的关系。

2.宫颈癌发生的共刺激因子

事实证明，性活跃妇女一生感染HPV的机会大于70%，但大多为一过性的，通常在感染的数月至两年内消退，仅少数呈持续感染状态，约占15%左右。已经证实，只有高危HPV持续感染才能导致宫颈癌及癌前病变的发生，但他们之中也仅有极少数最后才发展为宫颈癌。因此可认为HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，但不是充足病因，还需要其他致病因素协同刺激。现已发现一些共刺激因子与子宫颈癌的发生有关，有研究者总结宫颈癌发生的共刺激因子为：①吸烟；②生殖道其他微生物的感染，如HSV、淋球菌、衣原体和真菌等可提高生殖道对HPV感染的敏感性；③性激素影响：激素替代和口服避孕药等；④内源或外源性因素引起免疫功能低下。

国外有学者将宫颈癌的发生形象地用“种子-土壤”学说来解释，其中将HPV感染比喻为种子，共刺激因子为营养，宫颈移行带为土壤。宫颈癌的发生是多种因素长期共同作用的结果，不断完善的病因学资料为宫颈癌的防治提供了依据。

1.发病率与死亡率

宫颈癌（cervical cancer）是最常见的妇科恶性肿瘤。据世界范围统计，其发病率和死亡率在女性恶性肿瘤中居第四位，仅次于乳腺、结直肠癌和肺癌；而在我国女性恶性肿瘤死亡排名中占第二位，患病率位居女性生殖道恶性肿瘤的首位。全世界每年估计有52.7万的新发宫颈癌病例，26.5万的死亡病例，其中超过80%病人发生在发展中国家，且在不同国家或地区宫颈癌的发病率和死亡率存在着显著差异。我国每年约有13万女性被诊断为宫颈癌，占世界新增病例的28.8%，其中约5.3万例死亡。在已建立了宫颈癌筛查的发达国家和一些发展中国家的流行病学资料显示，宫颈浸润癌的发病率和死亡率均已大幅度下降。我国自20世纪50年代末期就积极开展了宫颈癌的防治工作，全国宫颈癌的死亡率（中国人口年龄调整率）由20世纪70年代的10.28/10万下降到20世纪90年代的3.25/10万，下降了69%。但是，随着我国社会经济快速发展，个体性行为等行为方式的改变，宫颈癌危险暴露因素增加，使宫颈癌患病率下降缓慢，现处于持续不降的“平台期”并略有升高。1998—2008年间，我国宫颈癌发病率总体呈上升趋势，患病率由9.7/10万升至14.9/10万，其发病率与死亡率亦逐年升高，城市与农村地区的宫颈癌的死亡率分别以每年7.3%与3.9%速率增长。

2.地区分布

宫颈癌的发病率和死亡率在不同地区和不同国家之间存在非常显著的差异。与发达国家和地区相比，发展中国家或地区宫颈癌的发病率和死亡率均较高，迄今在南非、东非、中美洲、中亚、南亚和拉美地区，宫颈癌仍是威胁妇女健康的最主要恶性肿瘤，且城市妇女宫颈癌的发病率和死亡率均低于农村妇女。我国宫颈癌以中、东部地区的发病率较高，而西部地区的死亡率较高，最近一次全国死因抽样调查结果显示，宫颈癌的分布特点为：山区高于平原，宫颈癌导致的病人死亡率较高的为宁夏回族自治区、甘肃、山西、陕西、湖南、贵州及江西等省区，形成一个自北向南的高死亡率地带；而死亡率较低的为北京、上海、重庆等城市及内蒙古自治区、辽宁、山东、四川和云南等省区。在过去的20年里，我国宫颈癌的发病率和死亡率有了明显下降，但是近些年宫颈癌的发病率有明显上升的趋势，据统计，2009年，我国妇女宫颈癌发病率总体为城市高于农村，分别为13.35/10万与12.14/10万，而宫颈癌导致的病人死亡率却为农村高于城市，分别为3.12/10万与3.21/10万。这一现象与我国经济发展水平状况相符合，城市生活条件改善，宫颈癌危险暴露因素增加，但医疗卫生资源丰富，而农村地区群众缺乏卫生保健意识，并且医疗卫生资源不足。

3.人群分布

近年来在世界范围内，宫颈癌发病呈年轻化和发病过程缩短的趋势，年轻化已成为宫颈癌防治工作面临的新的严峻挑战。数据显示小于35岁的宫颈癌发病率以每年2%~3%的速度上升，已由20世纪70年代的8/10万增加至20世纪80年代的16/10万。我国宫颈癌发病通常在35岁以后，高峰年龄在45~49岁。30岁以下已婚妇女宫颈癌少见，30岁以后随着年龄增加宫颈癌发病率明显升高，55~60岁是高发年龄组，65岁以后呈下降趋势。但近年发现，小于30岁宫颈癌病人并非罕见，宫颈癌有逐步年轻化趋势。性伴侣数多的妇女和城市流动性大的妇女患宫颈癌的危险性较高。

宫颈癌的发生存在着种族和民族间的差异，如在非裔美国人、拉丁美洲人和美洲印第安人发病较多，而夏威夷人、新西兰毛利人等发病较少。我国曾经对8个民族宫颈癌的死亡率进行了调查，发现维吾尔族的死亡率最高，其次是蒙古族、回族，而藏族、苗族和彝族则较低。

1.宫颈癌组织学分类 2014年版宫颈癌WHO组织学分类见表1。

2.与旧版相反，新版肿瘤组织分类在鳞状上皮肿瘤及前驱病变中删除了早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌，用鳞状上皮内病变（SIL）替换CIN系统，同时保留CIN作为其别名。新版用病变（lesion）代替瘤变（neoplasia），将SIL分为低级别鳞状上皮内病变（LSIL）及高级别鳞状上皮内病变（HSIL）两级，代替传统三分法的CIN系统，使组织学与细胞学分类相一致，具有更密切的生物学相关性及形态学重复性。

表1 宫颈癌WHO组织学分类（2014年）

LSIL是HPV感染导致的、在临床和形态学上表现为鳞状上皮内病变，它们复发和转化为恶性的风险很低。新定义再次强调了HPV感染的核心地位：没有HPV感染，就没有LSIL。HPV病毒在宿主分化型鳞状细胞内轻微或完全表达，通常无临床症状，需经细胞学筛查、基于传统HE染色确定，即受累宿主细胞具有排列紊乱、极向消失、核分裂从基底层上移到中表层和挖空细胞形成等显微镜下可见的组织学病变，以及角化不良、核异型等细胞学特点，方可诊断。

LSIL具有上皮全层细胞学异常，而不是传统认为的上皮下1/3，但缺乏贯穿上皮全层的核的增大及非典型性。同样，如果下1/3基底细胞层中出现即使单个细胞，具有显著非典型及核分裂异常，由于与DNA不稳定及异倍体相关，都不应视为LSIL，而应诊断为HSIL。

HSIL本质上是克隆性增生，如果不予治疗，具有显著发展为浸润性癌的风险。组织学上病变表现为细胞排列紧密，形态幼稚，极性紊乱，核质比例增加，核膜起皱，核异型，出现异常核分裂并上移至中表层，P16呈连续大块状深棕色染色（即“block-positive”）。新版增加了3种变异型：①薄层，厚度较薄，通常小于10层细胞，但具有普通HSIL的细胞学特点。当增生性质难以确定，与不成熟性鳞化比较，p16有助于鉴别；②角化型，为核非典型及多形性伴有表层细胞显著角化，包括角化不良。常见于外宫颈部。临床上类似尖锐湿疣，组织学上存在HSIL改变，镜下酷似外阴或肛周皮肤发生的HPV相关性角化上皮，也许仅为局部，但其余HSIL区域决定其预后及治疗。角化型HSIL如果出现大量的奇异形非典型细胞，如蝌蚪样，并有明显的核仁，可能为鳞癌；③乳头状原位鳞癌，即组织学证实无间质浸润，方可诊断。又称非浸润性乳头状鳞状-移形细胞癌，是一种具有结缔组织间质、乳头纤细或宽大、组织学上被覆上皮具备HSIL的形态特征、类似于尿路上皮肿瘤的HSIL。活检浅表也许看不到侵袭的证据，但临床上肉眼可见的病变经完整切除后检查，提示为一种具有潜在浸润能力的肿瘤。它与疣状癌不同的是缺乏鲍温病样（Bowenoid）形态改变。虽然已有混合型鳞状-移形细胞癌的描述，但显著的鳞状上皮分化，可与移形细胞癌鉴别。

3.宫颈浸润癌 指癌灶浸润间质范围超出了微小浸润癌，多呈网状或团块状浸润间质，包括临床分期ⅠB~Ⅳ期。

（1）鳞状细胞浸润癌：占宫颈癌的80%~85%。鳞状细胞的浸润方式大多为团块状或弥漫性浸润。

1）按照局部大体观主要有四种类型：外生型，最常见的类型，癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆弱，触之易出血，常累及阴道；内生型，癌灶向宫颈深部组织浸润，宫颈表面光滑或仅有柱状上皮异位，宫颈肥大变硬，呈桶状，常累及宫旁组织；溃疡型，上述两型癌组织继续发展或合并感染坏死，组织脱落后形成溃疡或空洞，如火山口状；颈管型，癌灶发生在宫颈管内，常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。

2）根据癌细胞分化程度可分为：①Ⅰ级为高分化癌（角化性大细胞型），大细胞，有明显角化珠形成，可见细胞间桥，细胞异型性较轻，无核分裂或核分裂＜2/高倍视野；②Ⅱ级为中分化癌（非角化性大细胞型）：大细胞，少或无角化珠，细胞间桥不明显，细胞异型性明显，核分裂象2~4/高倍视野；③Ⅲ级为低分化癌（小细胞型）：多为未分化小细胞，无角化珠及细胞间桥，细胞异型性明显，核分裂象＞4/高倍视野。

（2）腺癌：占宫颈癌的15%~20%。由于其癌灶往往向宫颈管内生长，故宫颈外观可正常，但因颈管膨大，形如桶状。其最常见的组织学类型有两种。

1）黏液腺癌：最常见。来源于宫颈管柱状黏液细胞。镜下仅腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突向腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。

2）微偏腺癌：属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺细胞无异型性。常有后腹膜淋巴结转移。

（3）腺鳞癌：占宫颈癌的3%~5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中包含有鳞癌和腺癌两种成分。

浸润性宫颈癌诊断明确后，选择最佳的治疗方案是临床医师面临的首要问题。最佳治疗方案的选择通常取决于病人的年龄、生育要求、全身健康状况、肿瘤的进展程度、有无并发症和并发症的具体情况以及治疗实施单位的条件。因此，有必要先对病人进行全面仔细的检查评估，再由放疗科医生和妇科肿瘤医生联合对治疗方案作出决定。临床评估可参照表2进行。

治疗方案的选择需要临床判断，除了少数病人的最佳方案只能是对症治疗以外，大多数病人的治疗选择主要是手术、放疗或放化疗。对于局部进展病人的初始治疗大多学者建议选择放化疗，包括腔内放疗（Cs或Ra）和外照射X线治疗。手术和放疗之间的争论已经存在了几十年，特别是围绕Ⅰ期和ⅡA期宫颈癌的治疗。对于ⅡB期及以上期别宫颈癌病人治疗，大多采取顺铂化疗和放疗联合的放化疗。

表2 新诊断宫颈癌病人的临床评估

1981年，Zander等报道了在德国的20年合作研究结果，该研究对1092例ⅠB期和Ⅱ期宫颈癌病人行Meigs型根治性子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术。在1092例病人中，50.6%只给予手术治疗，5年生存率分别为84.5%（ⅠB期）和71.1%（Ⅱ期，多数为ⅡA期）。在MD Anderson医院和肿瘤研究所，Fletcher报道了2000例宫颈癌病人放疗后的5年治愈率如下：Ⅰ期为91.5%，ⅡA期83.5%，ⅡB期66.5%，ⅢA期45%，ⅢB期36%和Ⅳ期14%。Perez报道单独放疗的5年生存率分别为：ⅠB期87%，ⅡA期73%，ⅡB期68%，Ⅲ期44%。Montana报道单独放疗的5年生存率：ⅡA期为76%，ⅡB期62%，Ⅲ期33%。

Benedet等在1998年的FIGO年度报告中报告了宫颈癌病人手术、放疗、手术+放疗联合治疗的5年生存率，见表3。

表3 宫颈癌病人5年生存率

在意大利的一个研究中，337例ⅠB~ⅡA期宫颈癌病人随机接受放疗或手术治疗。病人的无进展时间的中位数是87个月，手术和放疗的5年总体无进展生存率相似（分别为83%和74%）。在宫颈直径≤4cm的手术组病人中，有62例（54%）接受了辅助放疗；在宫颈直径＞4cm的手术组病人中，有46例（84%）接受了辅助放疗。在手术组和放疗组中，宫颈直径≤4cm和＞4cm的病人的生存率均相似。而手术+放疗组病人的严重并发症发生率（25%）大于放疗组（18%）和手术治疗组（10%）。

总体上讲，对于早期宫颈癌病人，手术和放疗的生存率是相似的。放疗的优点是几乎适用于所有期别的病人，而手术治疗则受限于临床期别，在国外的许多机构中，手术治疗被用于希望保留卵巢和阴道功能的Ⅰ、ⅡA期年轻宫颈癌病人。由于手术技巧提高和相关材料的改进，目前手术所导致的病人死亡率、术后尿道阴道瘘发生率均＜1%，这使得选择手术治疗的病人明显增加。其他因素也可能导致选择手术而不是放疗，包括妊娠期宫颈癌、同时合并存在肠道炎性疾病、因其他疾病先前已行放疗、存在盆腔炎性疾病或同时存在附件肿瘤，还有病人的意愿。但在选择放疗时必须考虑到放疗对肿瘤周围正常器官的永久损伤和继发其他恶性肿瘤的可能。

1.手术治疗

是早期宫颈浸润癌首选的治疗手段之一和晚期及某些复发性宫颈癌综合治疗的组成部分。宫颈癌手术治疗已有一百余年历史。随着对宫颈癌认识的不断深入，手术理论与实践的不断完善及宫颈癌其他治疗手段尤其是放疗和化疗的不断进展，宫颈癌手术治疗的术式及其适应证也几经变迁，日趋合理，但其中对手术治疗的发展最重要的贡献者当数Wertheim和Meigs两位学者。当今开展的宫颈癌各种手术方式均为他们当年所开创术式的演变与发展。

（1）子宫颈癌手术治疗的历史：

以手术治疗宫颈癌的设想最初始于19世纪初，Sauter于1827年开始采用阴道切除子宫治疗宫颈癌。1878年Freund首先提出子宫切除术为宫颈癌首选的治疗方式，但当时的死亡率高达50%。1895年，Reis最早行根治性子宫及附件切除并在尸体示范了盆底淋巴清除术。1905年，奥地利Wertheim首次报道了他施行的270例子宫广泛切除及盆腔淋巴结切除术，成为宫颈癌手术的奠基人，这一手术也称Wertheim手术。1911年，他又报道了手术治疗宫颈癌500例，并将盆腔淋巴结切除改为选择性切除，使手术死亡率从30%降到10%。但仍由于手术死亡率高及手术引起的泌尿道并发症等问题，以及1890年X线和镭的发现，并逐渐用于宫颈癌治疗，该手术未能推广。

直至20世纪30年代，美国Meigs到维也纳Wertheim诊疗所观摩，认识到Wertheim手术的合理性，并参考外阴癌淋巴浸润的处理经验，重新开展Wertheim手术，并对原有Wertherim式子宫根治术与经腹淋巴结系统切除术相结合，形成Wertheim-Meigs手术。他于1944年报道应用该手术治疗宫颈浸润癌334例，Ⅰ期5年存活率为75%，Ⅱ期54%，输尿管瘘为9%。1948年，Brunschwig开创盆腔脏器切除术治疗晚期宫颈癌及部分复发癌。大约在30年代，Wertherim-Meigs手术传到亚洲，并经冈林、小林隆等不断改进，推广，成为Ⅰ、Ⅱ期和极少数Ⅲ期宫颈癌的主要治疗手段。我国宫颈癌根治术开始于20世纪50年代，先后在江西、天津、山东等地陆续施行。国内术式以Wertheim手术为基础，并汲取了Meigs、冈林等变式，逐渐形成了我国自己的特色。

（2）宫颈癌手术类型及其适应证：

宫颈癌手术治疗的目的是切除宫颈原发病灶及周围已经或可累及的组织、减除并发症。其原则是既要彻底清除病灶，又要防止不适当地扩大手术范围，尽量减少手术并发症，提高生存质量。

目前国外多采用Piver 1974年提出的将宫颈癌手术分为五种类型，见表4、图1。

表4 宫颈癌的分类

图1 宫颈癌手术范围——盆腔韧带和间隙

1）筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）：

切除所有宫颈组织，不必游离输尿管。筋膜外全子宫切除的范围国内外不同学者在描述上尽管存在一定的差异，但不管如何，与适用于良性疾病的普通全子宫切除术的范围并不相同，主要差异在于普通全子宫切除术不需暴露宫旁段输尿管，而是沿子宫侧壁钳夹、切断宫颈旁组织及阴道旁组织，包括主韧带、宫骶韧带、宫颈膀胱韧带等，为避免损伤输尿管，须紧靠宫颈旁操作，这种操作方法必然会残留部分宫颈组织，而不能很完整地切除宫颈。筋膜外全子宫切除术主要适用于ⅠA₁期宫颈癌。

2）改良根治性子宫切除术（Ⅱ型）：

这一术式基本上是Wertheim手术，在子宫动脉与输尿管交叉处切断结扎子宫动脉。部分切除主韧带和宫骶韧带，当上段阴道受累时切除阴道上段1/3。选择性切除增大的盆腔淋巴结。这一术式主要适用于ⅠA₂期宫颈癌。

3）根治性子宫切除术（Ⅲ型）：

基本上为Meigs手术。在膀胱上动脉分出子宫动脉的起始部切断并结扎子宫动脉，切除全部主韧带、宫骶韧带及阴道上1/2。主要适用于ⅠB和ⅡA宫颈癌。

4）超根治性子宫切除术（Ⅳ型）：

和Ⅲ型的主要区别是：a.完整切除膀胱子宫韧带；b.切断膀胱上动脉；c.切除阴道上3/4。这一手术泌尿道瘘的发生率较高，主要用于放疗后较小的中心性复发癌。

5）部分脏器切除术（Ⅴ型）：

适用于远端输尿管或膀胱的中心性复发。相应部分切除后，输尿管可重新种植于膀胱。当根治术时发现远端输尿管受累时，也可采用该手术，当然也可放弃手术治疗改行放疗。

6）新的手术分型——Q-M分型：

进入20世纪后，随着冷光源和电子摄像技术的发展，外科医生开始进行腹腔镜手术。腹腔镜手术技术随之也应用于宫颈癌的治疗。2005年美国FDA批准达•芬奇手术系统应用于妇科肿瘤。这意味着宫颈癌手术治疗开始进入了一个微创、切除范围保守的、保留功能的时代。这已经与诞生之初的宫颈癌手术治疗理念有了很大不同。在这种“切除范围少，保留功能多，生活质量高”的理念主导下，Piver手术分型的切除范围显得过大，尤其是切除1/2至3/4的阴道是不必要的。其次，如同早期的魏波式手术或岡麦式手术，教学传承的过程中，实际使用的Piver手术分类和原文献已有不同。这使得各个肿瘤研究中心间的相同类型的Piver手术在切除范围上并不统一。因此，2007年日本京都举行的广泛性子宫切除术国际会议上，与会者一致认为，需要确立一种新的更适用于现代宫颈癌手术治疗的分类分型方。Querleu和Morrow在参考和咨询了世界各国的解剖学和宫颈癌手术医生的意见后，综合完成了宫颈癌根治术的新分型，这种基于三维解剖结构的分型也称Q-M分型。

Q-M分型包含两部分：手术分型及淋巴结清扫分级。其中手术分型仅与宫旁切除范围有关，宫旁切除范围以固定解剖结构为分界。阴道切除仅用于病灶累及阴道时，不影响手术分型。

①手术分型

• A类手术：扩大全子宫切除术，与PiverⅠ类手术相同。不需暴露输尿管；不需切除宫旁组织；需完整保留盆丛神经。

• B类手术：改良根治性子宫切除的手术，同PiverⅡ类手术。这类手术的特点是稍切除膀胱宫颈韧带和宫骶韧带。注意保护位于输尿管下方的腹下神经丛。阴道切缘至少距离肿瘤1cm。需打开输尿管隧道，暴露输尿管，自其附着于宫颈处稍游离，向外侧牵拉。宫颈向膀胱方向，主要为膀胱宫颈韧带，打开膀胱子宫反折腹膜后，稍推开膀胱，切除靠近宫颈的膀胱宫颈韧带中叶。宫颈向侧盆壁方向：主要为宫旁组织及主韧带。子宫动脉可作为解剖标志，将其在跨过输尿管部分切断，将输尿管向外侧牵拉，暴露其下方及内侧的宫旁组织，主韧带切除1~1.5cm。深部切缘与阴道切缘平齐。宫颈向骶尾骨方向：主要为宫骶韧带，切除范围为靠近宫颈侧约1~2cm，深部切缘与阴道切缘平齐。输尿管走行部位深面的组织内有盆内脏神经，不予切除。阴道切缘距离肿瘤或宫颈至少1cm。

• C类手术：相当于各种经典的根治性子宫切除术。切除髂内动脉内侧的全部宫旁组织，主韧带在靠近盆壁处切除，宫骶韧带在直肠旁切断，宫颈膀胱韧带在靠近膀胱处切断。输尿管完全游离。阴道切缘距肿瘤下缘或宫颈1.5~2cm。C1类：保留神经。C2类：不保留神经，相当于PiverⅢ类手术。C1类手术：保留神经，沿输尿管走行方向为C1手术切缘，输尿管下方为盆内脏神经膀胱支。输尿管：从宫颈向盆壁的宫旁组织中完全游离，但在宫颈向膀胱方向的宫旁组织中，只分离输尿管1~2cm不游离至膀胱。宫颈向膀胱方向：C1手术由于输尿管游离1~2cm，可以切除该部分的1~2cm宫旁组织。宫颈向侧盆壁方向：横向切除范围至髂内动静脉水平，包括子宫动脉在髂内动脉起始处切断。C1类手术以子宫深静脉为解剖标志，切除至子宫深静脉暴露，保留子宫深静脉及其深面的神经。C2类手术需切除子宫深静脉及其深面神经直至暴露骨盆。宫颈向直肠方向：分为直肠子宫和直肠宫颈韧带，其外侧部包绕输尿管，也称为输尿管旁组织，其内有盆内脏神经丛。切除输尿管上方的直肠子宫韧带和直肠宫颈韧带，保留输尿管下方的盆内脏神经丛。直肠子宫韧带于直肠旁切断。下方切缘平阴道切缘。阴道切缘距肿瘤下缘或宫颈1.5~2cm。C2类手术：不保留神经。手术切缘紧贴盆壁及阴道切缘，切除全部的宫旁和阴道旁组织。输尿管：完全游离输尿管至膀胱壁。宫颈向膀胱方向：C2类手术切缘紧贴膀胱壁表面，切除所有腹侧面宫旁组织。宫颈向盆壁方向：切除髂内动静脉至宫颈间的所有宫旁组织。C2类手术需切除子宫深静脉及其深面神经直至暴露骨盆及骶骨。直肠旁间隙与膀胱旁间隙完全贯通。宫颈向直肠方向：于直肠旁切断直肠子宫韧带，其外侧包绕输尿管部分的输尿管旁组织完全切净，使输尿管完全游离悬空在盆腔内。沿盆壁表面切除所有的宫旁组织，直至与阴道切缘平齐。D类：相当于扩大根治术，与C2类手术区别是更大范围的宫旁切除范围，输尿管完全游离悬空于盆腔内同C2手术。向盆壁方向需结扎和切除髂内动静脉及其所有分支，包括臀内支，阴部内和闭孔支。包括D1和D2类手术。D1类：宫颈向盆壁方向：结扎髂内外动静脉，切除包括其所有分支在内的盆腔内容物。切缘为骶神经丛，梨状肌和闭孔内肌。D2类：手术范围是D1手术及其切除组织相关的筋膜和肌肉组织。这一术式相当于扩大盆腔内侧壁切除术（laterally extended endopelvic resection，LEER）手术，盆腔廓清术。切除全部的直肠、子宫和膀胱周围组织，若肿瘤侵犯固定于盆壁，则切除固定的盆壁及部分盆底肌肉，如闭孔内肌等。

②淋巴结清扫分级：腹膜后淋巴结切除的范围，以动脉为解剖标志分为4级。闭孔淋巴结默认为常规切除。1级：切除髂内外动脉周围淋巴结，与2级分界标志为髂内、外动脉分叉处；2级：切除髂总动脉周围淋巴结，与3级分界标志为腹主动脉分叉处；3级：切除腹主动脉旁淋巴结至肠系膜下动脉水平；4级：淋巴结切除至腹主动脉左肾静脉下水平。

Q-M分型与Piver分型相比有了整体的宫旁切除范围的缩小，与广泛与次广泛粗略的宫旁切除范围2cm和3cm相比，C类手术切除1.5~2cm，范围缩小，但对于切缘有了具体的解剖结构的定义，描述更准确。Q-M分型是基于解剖结构的分型，对于左、右两侧宫旁浸润程度不同的病人，可以在两侧采取不同型别手术。如保留单侧神经的广泛性子宫切除术就是一侧行C1型手术、另一侧行C2型手术。同样，对于左右两侧的淋巴结切除情况，也可分开描述。

虽然Piver手术分类和Q-M手术分型都有广泛应用，NCCN指南仍使用改良根治和根治性子宫切除术作为推荐的术式。与广泛和次广泛一样，这种称谓更多的是一个手术广泛程度的理念。手术分类和分型只是参考意见和实用工具，具体治疗时仍然需要结合病人的具体情况，以保障肿瘤安全性为首要前提。

目前宫颈癌根治术通常经腹施行，但也可经阴道施行。事实上经阴道根治术的历史早于经腹。经阴道子宫根治术特别适用于肥胖，合并心、肺、肾重要脏器疾病难以耐受腹部手术等。但操作难度大，主要依靠术者触觉完成手术，要完成淋巴结切除较为困难，目前临床应用较少。随着腹腔镜手术技术的日益成熟，目前腹腔镜宫颈癌根治术也在蓬勃开展，并且已经显现出其微创效优的特点。

（3）并发症：

宫颈癌手术并发症可分为术中、术后及晚期并发症。

1）术中并发症：

主要包括术时出血和脏器损伤。①术时出血：根治性全子宫切除术时出血最容易发生在两个步骤，第一为清扫淋巴结时损伤静脉或动脉，第二容易出血处是分离主韧带和游离输尿管隧道。对这类出血可看清出血点者，采用缝扎或结扎止血。对细小静脉或静脉壁细小破裂出血，最简单有效的方法是压迫止血。②脏器损伤：容易损伤的脏器有输尿管、膀胱、直肠和闭孔神经。若操作仔细、技术和解剖熟悉，多能避免。一旦损伤发生可根据损伤部位和范围作修补术。闭孔神经损伤发生后应立即修补缝合。

2）术后并发症：

①术后出血：多发生于术中出血漏扎或止血不严，若出血发生在阴道残端，可出现术后阴道出血。处理方法经阴道结扎或缝扎止血。若出血部位较高，或腹腔内出血，且出血量较多，则需开腹止血。对手术后数日发生的残端出血要考虑感染所致，治疗以抗感染为主。②输尿管瘘：游离输尿管时损伤管壁或影响其局部血供加之术后感染、粘连排尿不畅等，可形成输尿管阴道瘘或腹膜外渗尿等。近年来发生率已降至1%以下，防治措施除不断改进技术外，最重要的是手术细致，尽量避免损伤及预防感染，避免排尿不畅。③盆腔淋巴囊肿：手术后回流的淋巴液潴留于后腹膜间隙而形成囊肿，发生率达12%~24%。淋巴囊肿一般较小，并无症状可随访观察。但较大的囊肿可引起患侧下腹不适，甚至造成同侧输尿管梗阻。需要时可在超声引导下行穿刺抽吸。淋巴囊肿的预防主要靠尽量结扎切断的淋巴管，也有人提出不缝合反折腹膜可减少其发生。④静脉血栓及肺栓塞：是宫颈癌围术期最可能致死的一个并发症，任何时候都应对此提高警惕，术中、术后应予特别的关注，以防发生这种可能致死的并发症。术中是腿部或盆腔静脉形成血栓的最危险时期，应注意确保术中腿部静脉没有被压迫，仔细分离盆腔静脉可减少在这些静脉中形成血栓。⑤感染：其发生率已明显下降，主要取决于广谱抗生素的临床应用和手术条件及技巧的提高。

3）晚期并发症：

①膀胱功能障碍：Seski、Carenza、Nobili和Giacobini等学者均认为术后膀胱功能障碍是支配膀胱逼尿肌的感觉神经和运动神经损伤的直接结果，手术做得越彻底，损伤的程度就越大，术后发生膀胱功能障碍的可能越大。膀胱功能障碍通常表现为术后排尿困难、尿潴留、尿道感染等，术后需长期给予持续的膀胱引流，但经对症治疗，几乎所有的病人都能恢复。通过控制手术范围和手术的彻底性，特别是对于早期宫颈癌病人，能够降低这个并发症。Bandy及其同事报道了根治性子宫切除术（Ⅲ型）及术后是否予放疗对膀胱功能的远期影响，结果发现30%的病人术后需膀胱引流达到或超过30日，术后盆腔放疗者膀胱功能障碍的发生率明显高于未放疗者。②淋巴囊肿：是较麻烦的并发症。在髂外静脉下方结扎进入闭孔窝的淋巴管有助于减少淋巴液流入这一最常形成淋巴囊肿的区域。腹膜后引流也可减少淋巴囊肿的发生，但避免盆腔腹膜的重新腹膜化就可以不再需要引流。如果出现淋巴囊肿，一般不会造成损害，而且如果时间足够长，淋巴囊肿通常会被吸收。Choo及其同事报道认为直径＜4~5cm的囊肿通常在2个月内吸收，处理上只需予以观察。当有证据表明存在明显的输尿管梗阻时需要手术治疗，手术需切除淋巴囊肿的顶，并将舌状下挂的网膜缝合到囊腔内面（内部造袋术），这样可以避免重新形成囊肿。经皮穿刺抽吸囊液常会继发感染，所以需谨慎使用。

（4）宫颈癌手术新进展

1）腹腔镜下根治性子宫切除术：

根治性子宫切除术可以通过完全的腹腔镜手术（total laparoscopic radical hysterectomy，TLRH）完成，也可部分或完全经阴道手术（laparoscopic radical vaginal hysterectomy，LRVH/RVH）完成。1992年，法国Dargent等报道了腹腔镜盆腔淋巴结切除术和腹腔镜辅助经阴道根治性子宫切除术，同年美国Nezhat等报道了首例腹腔镜下根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。之后此技术逐渐用于临床，并取得了满意的临床效果。切除范围严格按照开腹手术的标准进行，包括切除骶骨韧带3cm以上，主韧带的2/3或完整切除，阴道切除的长度在3cm以上等。淋巴结切除的范围也按照开腹手术的要求，对不同的疾病切除不同范围的淋巴结。特别是对腹主动脉周围和髂血管的淋巴结均在血管鞘内切除，闭孔和腹股沟深淋巴结切除务必完整彻底，包括闭孔神经深层的淋巴结切除。Pomel等在8年时间里，研究了50例行腹腔镜下根治性子宫切除术的病人。平均手术时间258分钟，只有2例病人发生泌尿系统并发症（1例是膀胱阴道瘘，1例是输尿管狭窄）。平均随访时间44个月，5年生存率为96%。Frumovitz等对照研究了腹腔镜下和开腹根治性子宫切除术治疗早期宫颈癌病人的资料，结果显示，两组平均手术时间分别是344分钟和307分钟，平均术中出血分别为319ml和548ml，术后平均住院分别为2天和5天。两组病人平均随访7.2个月和15.2个月，共3例复发，其中腹腔镜组1例，开腹组2例。PeHegrino等为107例Ⅰ期宫颈癌病人行腹腔镜下根治性子宫切除术+淋巴结切除术，平均切除淋巴结26枚，平均出血200ml，平均手术时间305分钟；6例中转开腹；平均随访30个月，11例复发，无瘤生存率95%。我国学者梁志清对317例浸润性宫颈癌病人行腹腔镜下根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，其中143例同时行腹腔镜主动脉旁淋巴结切除术，术中并发症发生率为4.4%（14/317），膀胱损伤7例（5例在腹腔镜下成功修补）；术后并发症发生率为5.1%（16/317），5例输尿管阴道瘘，4例膀胱阴道瘘，1例输尿管狭窄，6例膀胱功能障碍。因此认为腹腔镜下根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术可作为宫颈癌手术治疗的可选择方式。但是，由于此术式难度较大，若无丰富的腹腔镜手术经验和技巧，以及妇科肿瘤开腹手术的经验和良好的腹腔镜设备，一般不建议在腹腔镜下行此手术，因为若处理不当会致严重并发症，甚至危及病人的生命。

目前较为成熟的机器人系统有2005年获得了FDA的认可的达•芬奇（da Vinci）和宙斯（ZEUS）系统。第一个达•芬奇系统下的宫颈癌根治术是Abeler于2006年完成发表。病人是43岁ⅠB₁期鳞癌。手术时间445分钟，出血量200ml。2007年15名病人参与达•芬奇手术评价，术中出血量和术后住院天数显示达•芬奇手术有明显优势。第三批达•芬奇手术是2008年由韩国医生完成的。操作熟练后，达•芬奇系统下的PiverⅢ型手术可以取得和开腹手术相同的速度。

有关机器人手术肿瘤学安全性的研究来源于2010年发表的随访结果。平均随访12.2个月，无进展生存率和总生存率与开腹手术组无明显差异。机器人组入组的病人FIGO分期从ⅠA₁至ⅡB期病人，实施机器人辅助下根治性子宫切除术Ⅲ类手术。Obermair等设计的用以比较机器人手术、腹腔镜手术和开腹根治性子宫切除术的Ⅲ期临床研究目前正在进行中。

尽管在我国妇科肿瘤专业中广泛开展，但腹腔镜或机器人手术仍然不是根治性子宫切除术的标准术式。在术后的肿瘤学安全性问题上，腹腔镜或机器人手术仍然有待LACC临床实验的结果进一步的证据支持。LACC研究随机将宫颈癌病人分成开腹手术组和腔镜或机器人手术组，观察终点为无进展生存时间。

2）卵巢移位术：

早期的宫颈癌卵巢转移率很低，Shimada等分析宫颈癌卵巢转移的临床病理学特征，对1981~2000年ⅠB~ⅡB期宫颈癌的3471例病人进行研究，结果表明卵巢转移率仅为1.5%。卵巢转移率随病理分期的增加而增加，同时，腺癌的卵巢转移率显著高于鳞癌。IB、ⅡA和ⅡB期宫颈鳞癌的卵巢转移率分别为0.22%、0.75%和2.17%，腺癌为3.72%、5.26%和9.85%。由于宫颈鳞癌ⅡB期卵巢转移率明显增加，且腺癌的卵巢转移率较高，Shimada等人提出对于ⅡA及ⅡA期以下期别宫颈鳞癌病人，保留卵巢是可行的。由于卵巢对射线极为敏感，故对于可能需要放疗的年轻病人，可将卵巢移位于放射野之外，避免卵巢功能损伤。对于FIGOⅠ~ⅡA期年轻宫颈癌病人，如果存在高危因素，需要辅助盆腔放疗（用或不用放疗增敏的化疗），在经腹行根治性子宫切除术时，应将卵巢移位到结肠旁沟。对于局部进展的宫颈癌病人（FIGOⅠB₂~ⅣA），主要的治疗是放化疗，可预先在腹腔镜下行卵巢移位术。

卵巢移位常见的手术方式有经腹或腹腔镜下手术，将卵巢移位至侧腹部、乳房下、腹膜外、结肠旁沟外侧。目前国外多采用结肠旁沟外侧卵巢移位术。具体方法为：游离卵巢动静脉，将卵巢移位并固定于结肠旁沟腹膜处，使两侧卵巢高于腹主动脉分叉水平，并各用一金属夹固定于卵巢上，作为卵巢标志以便术后放疗定位。该术式优点为：①避免因卵巢的周期性变化引起的侧腹部不适；②若移位卵巢发生病变，便于行腹腔镜或开腹手术；③避免卵巢血管扭转打结，发生缺血坏死；④避免卵巢移位过远，造成卵巢血供不良，影响其功能。

对于行卵巢移位术的效果，多数学者认为能明显减轻放疗对卵巢的损伤，Olejek等研究的行宫颈癌根治术加卵巢移位术和术后放疗的101例病人中，69.8%的病人卵巢功能不受影响，监测血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）等卵巢分泌激素在正常水平。Morice等对104例行卵巢移位术的病人随访结果表明，83%的病人卵巢功能得到保留。该术式的术后并发症为：①卵巢良性囊肿形成；②卵巢缺血坏死；③宫颈癌卵巢转移。以卵巢良性囊肿最为常见，多数病人口服避孕药后囊肿即可消失，少数病人口服药物无效需手术治疗。卵巢移位术后卵巢功能的影响因素：①术后是否放疗；②放疗方式；③放疗剂量；④移位卵巢的位置。Morice等分析了卵巢移位术后未接受放疗、接受盆腔外照射加阴道内腔照射以及仅接受盆腔外照射的病人92例，卵巢功能保存者分别为100%、90%和60%，可见盆腔外照射是造成卵巢损伤的主要因素，而放疗剂量的大小和移位卵巢的位置也直接影响到移位卵巢的功能。复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科团队同样发现了卵巢移位除了放疗引起卵巢功能减退外，移位本身由于血供等因素亦可造成卵巢功能减退。20世纪90年代Chambers等学者曾对14例行卵巢腹部外侧移位术加术后放疗的病人进行研究，71%的病人卵巢功能未受影响，当照射剂量＞300cGy时，卵巢功能衰竭的比例明显增加。如果移位的卵巢位置低于髂前上棘，100%会出现卵巢功能衰竭。因此有学者提出卵巢移植的概念，使卵巢远离盆腔，将卵巢移植至远离盆腔且血管口径与卵巢血管较一致的部位，如上肢、乳房外侧等，已有成功病例的报道，术后病人能具有正常的卵巢功能。

卵巢移位后，盆腔放疗致卵巢功能衰竭的发生率为28%~50%。如果散射到移位的卵巢上的放疗剂量＞300cGy，就会有绝经倾向。散射剂量的大小并不取决于移位的卵巢与骨盆线之间的距离。在已经行卵巢移位的病人中，当不需要辅助放疗时，发生卵巢早衰的风险约为5%。大约有5%的病人出现有症状的卵巢囊肿。

3）早期宫颈癌保留生育功能的手术：

对于宫颈微小浸润癌，治疗需根据其浸润的深度选择某些合适的病例行保留生育功能治疗，包括宫颈锥切与根治性宫颈切除术+淋巴结切除术。另外，对于病灶小于等于4cm，伴有颈管局部受累，且没有淋巴结转移病理学证据的ⅠB期病人也可考虑行根治性宫颈切除术。对于选择行保留生育治疗的病人，必须没有生育功能已经受损的临床证据，而且病人需有强烈的保留生育要求。另外，必须进行严格的随访检测，包括定期行宫颈细胞学检查、阴道镜检查和颈勺搔刮。

• A.宫颈锥切：对于ⅠA₁期宫颈鳞状细胞癌，因为宫旁侵犯和淋巴结转移的风险很低，几乎可以忽略，所以许多学者认为病理证实无脉管浸润的、渴望保留生育功能的年轻ⅠA₁期宫颈鳞状细胞癌病人仅给予冷刀锥切治疗是较安全的。另外，对于ⅠA₁期宫颈鳞状细胞癌病人锥切方式，国外学者认为局麻下CO₂激光宫颈锥切也是可以考虑的。Diakomanolis等研究了62例病人，平均随访54个月，复发率为6.6%（复发的均为CINI）。对于某些希望保留生育功能的微小浸润宫颈腺癌病人，宫颈锥切术也是一种可供选择的治疗。McHale等研究了1985~1996年期间行保留生育功能治疗的宫颈原位腺癌和微小浸润性宫颈腺癌病例的生存率和生育情况。41例宫颈原位腺癌中有20例行宫颈锥切术，在其中的5例宫颈锥切切缘阳性的病人中，2例复发，1例在随访5年时发展成为了浸润性腺癌。在20例FIGOIA期的病人中，4例行宫颈锥切术，保留生育功能，其中3例成功分娩健康婴儿，随访48个月，没有一例复发。Schorge等利用宫颈锥切治疗5例FIGOIA期宫颈腺癌，保留生育功能，没有一例锥切标本存在脉管浸润，随访6~20个月，没有一例复发。

• B.阴式根治性宫颈切除术（vaginal radical trachelectomy，VRT）：1987年，Dargent为ⅠA2期和某些ⅠB1期宫颈癌病人设计了一种保留病人生育功能的手术。VRT是经典Shauta阴式根治性子宫切除术的一种变化术式，VRT之前应先行腹腔镜下双侧盆腔淋巴结切除术。VRT手术是在子宫峡部下方将子宫离断，在手术结束时，再将子宫与阴道缝起来。从肿瘤学的角度来讲，这种手术技术可以在病灶周围切除足够宽的组织，后者包含了宫旁组织和阴道上部，而子宫体被原位保留。术中必须对淋巴结组织和宫颈切除术标本的宫颈管内膜上部切缘行冰冻切片检查。通过对61例VRT标本的回顾阅片，Tanguay等建议当肿瘤已经侵犯距离手术切缘5mm以内时，应在根治性宫颈切除术的基础上补充行根治性子宫切除术，他们还认为，当存在肉眼可见病灶时，纵切比横切的冰冻切片好，因为纵切的冰冻切片可以测量肿瘤与宫颈内膜边缘之间的距离。

有学者认为VRT对于经过良好选择的早期宫颈癌病人，在肿瘤学上是安全的。除了1例小细胞神经内分泌癌病人很快复发并死亡，在平均60个月的随访期间，有2例复发（2.8%）、1例死亡（1.4%）。作者认为病灶＞2cm存在较高的复发风险。另外，1例宫颈腺癌病人在VRT后7年发生盆腔中央型复发，Bali等对此提出了一个问题：VRT术后的病人（特别是腺癌病人），是否应当在完成生育后立即行子宫切除术。对四个中心发表的224例病人的临床结果（法国的Dargent，n＝82；多伦多的Covens等，n＝58；魁北克的Roy和Plante，n＝44；英国的Shepherd等，n＝40）进行了总结，发现其复发率仅为3.1%（n＝7），其中3例为远处复发（表5）。同时也显示出了相当鼓舞人心的产科结局，妊娠率达96%，其中有51例分娩活婴（表6）。Covens等报道在他们的研究中，所有病人在试图妊娠的12个月之内都成功妊娠，一年妊娠率为37%。重要的是，大多数妇女无需辅助生育技术就能够妊娠，有12例因宫颈功能不全在孕中期流产。Bernardini等报道了80例病人VRT后产科结局，在平均11个月的随访期间有39例病人试图妊娠，结果有18例病人一共妊娠22次，18次是活胎，其中12次妊娠至足月，并行剖宫产分娩。胎膜早破是早产的主要的原因。我们目前主张在子宫下段开口处经腹行环扎术，以后再以剖宫产分娩。

表5 224例行阴式根治性宫颈切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结切除术病人的复发情况

表6 224例行阴式根治性宫颈切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结切除术病人的产科结局

• C.经腹行根治性宫颈切除术（abdominal radical trachelectomy，ART）：ART的潜在优点包括：较广的宫旁切除范围，相对较低的术中并发症发生率，妇科肿瘤医生对这种手术技术较为熟悉等。复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科根据多年的临床工作经验，提出了ART的手术标准，也即复旦标准，具体如下：术前打算保留生育功能且没有明确的生育功能损伤；FIGO分期为IA₁（合并脉管癌栓、切缘阳性或再次锥切困难）-IB₁期；肿瘤最大径≤4cm；病理学类型为：鳞癌、腺癌、腺鳞癌；影像学检查证实肿瘤局限于宫颈，且没有其他部位的转移；不适合做阴式手术；年龄≤45岁。

ART手术步骤：进腹后先切除前哨淋巴结或闭孔及髂内、外淋巴结；后在宫颈峡部水平切断并结扎圆韧带，距离宫颈内口以下至少1cm切断宫颈及宫旁组织以及阴道上段组织（宫颈内口的保留被认为对于保留生育能力有重要意义），切除的宫颈组织及淋巴结送冰冻切片确认有无癌细胞浸润。若冷冻结果提示阴性，则之后步骤与子宫根治术相同：从阔韧带水平至主韧带水平充分游离输尿管，并从髂内动脉起始处游离双侧子宫动脉，切断子宫骶骨韧带及宫旁组织。最后剩余宫颈处行环扎术，再与阴道穹隆吻合。Ungar等对30例病人经腹行根治性宫颈切除术，10例ⅠA₂期，5例ⅠB₁期，5例ⅠB₂期。平均随访47个月，没有复发病例。在5例试图妊娠的病人中，3例妊娠，其中1例在早孕期流产，2例足月妊娠并以剖宫产分娩。虽然这项手术技术尚没有被广泛应用，但作者认为，这种手术与标准的Wertheim根治性子宫切除术具有同等的肿瘤学安全性。Einstein等比较了ART和VRT这两种术式的并发症，包括VRT 28例和ART 15例，结果发现ART者术中出血量明显多于VRT，手术时间明显短于VRT，但术中、术后并发症及随访结果无显著差异。有关ART、VRT手术时间、术中出血量、住院时间、术中及术后并发症比较见表7。

表7 VRT及ART并发症比较

• D.保留神经的根治性子宫切除术（nerve sparing radical hysterectomy，NSRH）：根治性子宫切除术是治疗宫颈癌的主要方式，但一味强调切除的广泛性会致盆腔自主神经损伤，引起术后膀胱、直肠功能紊乱及性功能障碍，根治性子宫切除术术后膀胱功能障碍的发生率高达70%~85%。如何在保证切除范围提高生存率的同时提高病人的生活质量，越来越受到妇科肿瘤专家的关注。特别在宫颈癌发病年轻化的趋势下，保留神经功能是进一步优化根治性子宫切除术术式的一大挑战。子宫、阴道、膀胱、直肠由自主神经支配，既有交感神经，又有副交感神经。交感神经来自胸11~腰2，形成腹下神经。交感神经损伤会引起膀胱顺应性降低、膀胱颈关闭功能不全和尿失禁。副交感神经来自骶2、3和4，形成盆内脏神经。这些神经交叉后形成下腹下神经支配子宫和膀胱。副交感神经损伤可引起膀胱对压力敏感性降低，损伤支配直肠的自主神经会引起直肠功能紊乱。自主神经对维持盆腔脏器正常生理功能起重要作用，根治性子宫切除术术中保留自主神经手术技巧的发展有望减少术后相应的并发症。最早开展NSRH的是日本学者Okabayashi，他将主韧带分为两个部分：血管部和神经部，切除血管部，保留神经部就可以完整保留膀胱直肠功能，他将此术式命名为“东京手术”。此后德国学者Hockel等又报道另一种术式，用类似于抽脂的方法进行根治性子宫切除术，先找到腹下丛，然后沿腹下丛用抽脂法逐渐分离盆内脏神经和盆丛。而德国学者Possover等报道了腹腔镜下根治性子宫切除术中独特的保留神经的方法，首先分离直肠旁间隙、骶前间隙和膀胱周围间隙，清除这些间隙内的脂肪和淋巴组织，充分游离主韧带。然后以直肠中动脉为解剖标志，分离主韧带的神经部。此术式仅保留了盆内脏神经，未保留腹下神经，他认为对于维持膀胱功能而言，盆内脏神经比下腹下神经更重要。2001年荷兰学者Trimbos等报道了“三步法”保留神经的广泛性子宫切除：①保留腹下神经和下腹下丛近端；②保留盆内脏神经和下腹下丛中段；③保留下腹下丛远端。首先，研究者们辨认并保留了腹下神经，它位于输尿管的下方、宫骶韧带的外侧的一个疏松组织鞘中；然后，把位于宫旁的下腹下神经丛向外侧推开，避免在切除宫旁组织时受损；最后，在切开膀胱子宫韧带后部时，保留下腹下神经丛的最远端。Trimbos等认为这种手术方案可行，而且安全，值得进一步考虑。

Maas等在一个最新的系列研究中观察发现保留神经之后，排尿功能障碍的发生率很低。这些发现受到其他研究的支持，Sakuragi等的研究结果发现，施行了保留神经手术的22例病人没有一例发生排尿功能障碍，而5例未施行NSRH手术的病人中有3例发生排尿功能障碍。

保留神经手术的关键在于既保留自主神经提高病人的生存质量，又不影响治愈率。尽管在保留神经的手术中有部分远端和外侧的宫旁组织未能完全切尽，但保留此组织是否增加复发的危险目前仍有争议。Tillaart等将246例临床分期为Ⅰ~Ⅱ期的宫颈癌病人分为两组，研究组122例行NSRH手术，术中处理主韧带、宫骶韧带、深层的膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时，保留盆腔内脏神经、腹下神经、下腹下神经丛及其膀胱支；对照组124例行经典的根治性子宫切除术。对比两组病人并发症发生情况，结果发现研究组手术时间和术中出血量均少于对照组，术后残余尿量大于100ml的病人及留置尿管的时间明显少于对照组；随访2年，局部复发率两组无显著差异。因此认为，NSRH术在不降低早期宫颈癌病人治愈率的前提下，提高了其生活质量。复旦大学肿瘤医院选择保留神经的根治性子宫切除术病例均为肿瘤直径＜3cm的病人，术前行MRI检查排除腹膜后淋巴结转移。但是目前均为小样本报道，且手术方法和入选条件并不一致，还需要进一步明确。

总之，NSRH术能保留宫颈癌病人术后膀胱、直肠和性功能，所以备受关注。但此术式仍有许多亟待完善的地方：①肿瘤安全性问题；②只有经验丰富的医师、具备良好的设备才能开展此类手术，限制了在发展中国家的应用，而这些国家恰恰是宫颈癌的高发区；③尚无规范的方法和评价标准。

2.放射治疗

【宫颈癌放疗适应证】

1.原位癌放疗 宫颈原位癌首选手术治疗，但是对于有手术禁忌的患者或有阴道累及的患者，可以考虑给予根治性放疗。

2.ⅠA₁期、ⅠA₂期、ⅠB₁期及ⅡA₁期首先手术治疗，但因其他疾病不能耐受手术或不愿意接受手术可以给予根治性放疗。

3.ⅡA₂期、ⅠB₂期首选根治性放疗也可以根治性手术，同期含铂类药物同期化疗。

4.ⅡB~ⅣA期应给予根治性放疗，同期含铂类药物同期化疗。

5.ⅣB期宫颈癌仅腹股沟结淋巴结转移应给予根治性放疗，同期含铂类药物同期化疗。

6.ⅣB期宫颈癌仅有腹主动脉旁淋巴结转移应给予根治性放疗，同期含铂类药物同期化疗。

7.其他远处转移，若病灶局限应给予根治性放疗，同期含铂类药物同期化疗。

8.宫颈癌全子宫切除术后，分期＞ⅠA₁（包括ⅠA₁伴癌栓），若不适合手术，需给予术后放疗。

9.宫颈癌术后有宫旁阳性，切缘阳性，淋巴结转移，给予术后放疗，同期含铂类药物同期化疗。

10.宫颈癌术后有肿瘤较大，深肌层累及，脉管癌栓根据SEDLIS标准，给予术后放疗，可选择同期含铂类药物同期化疗。

11.远处多发转移的姑息放疗。

12.照射野外局部复发给予根治放疗，建议同期含铂类药物同期化疗。SEDLIS标准，见表8。

表8 SEDLIS标准

【放疗剂量及范围】

1.原位癌放疗仅需近距离放疗，放疗剂量：CINⅢ：30Gy/6次，VaINⅢ：阴道黏膜表面60Gy（50Gy/10fx或48Gy/6fx）。

2.ⅠA₁期宫颈癌无癌栓，仅给予近距离放疗。放疗剂量：65~75Gy（5Gy×10次，6Gy×8次或7Gy×6次）。

3.ⅠA₁期伴癌栓，ⅠB₁期，放疗总剂量70~80Gy，盆腔外照射45Gy，近剂量放疗5Gy×5~6次，6Gy×4~5次或7Gy×3~4次。

4.ⅠB2~ⅣA期，放疗总剂量75~85Gy，部分病人＞85Gy，盆腔外照射45~50.4Gy，近剂量放疗5Gy×5~6次，6Gy×4~5次或7Gy×3~4次。

5.根治性放疗部分ⅡB期，ⅢB期应给予宫旁加量，剂量10~14Gy。

6.根治性放疗转移淋巴结给予加量至60Gy左右（根据周围器官耐受剂量调整剂量）。

7.术后放疗，剂量45~50.4Gy，术后残留病灶应加量至60~70Gy。

8.全子宫切除术后，外照射45~50.4Gy+阴道近距离放疗，使阴道黏膜表面剂量达60Gy以上，术后残留病灶应加量至60~70Gy。

9.外照射常规包括盆腔放疗，若有髂总或腹主动脉旁淋巴结转移应包括腹主动脉旁照射。

【外照射放疗技术】

1.传统放疗

X线模拟机下定位，选择6MV以上X线，最好10MV以上能量。盆腔前后野上界腰4/5间隙，两侧界真骨盆外1.5~2cm，保护股骨头。下界闭孔下缘，若阴道累及，下界到坐骨结节下缘，若中1/3阴道累及下界到外阴口。两侧野前界耻骨联合前缘，后界应包括完整骶骨。

宫旁加量野采用前后野，上界骶髂关节下缘上1 cm，侧界，下界同盆腔前后野的侧界后下界。中间近距离放疗区域挡铅，宽4~5cm，根据近距离放疗等剂量曲线挡铅效果更好。

腹主动脉旁野：前后野上界胸12腰1间隙，下界和盆腔野相连，侧界椎体横突边缘，两侧野前界椎体前2cm，后界椎体中间。

2.调强放射治疗

（1）固定与定位：

患者仰卧或俯卧，俯卧睡腹板能减少小肠体积，但在使用IMRT治疗时，仰卧能保证更小的体位移动。定位前一小时排空膀胱后饮水500ml，保证膀胱充盈，增强定位CT扫描能更清晰的显示血管，有利于靶区勾画，扫描层厚3~5mm。扫描上下界在预期PTV外5~10cm。

（2）靶区勾画：

CT较低的密度分辨率，不能很好地显示肿瘤边界，宫颈癌靶区勾画最好有CT-MR融合图像，如果没有CT-MR融合图像，至少要有同体位的MR图像。

宫颈癌的靶区勾画要结合妇科检查，妇科检查有助于明确宫旁侵犯及阴道累及的范围。

• GTV（gross target volume）：临床妇科检查和影像显示的肿瘤，包括宫颈肿瘤，累及的宫旁，阴道及肿大淋巴结。

• CTV（clinical target volume）：宫颈、宫体、阴道、宫旁、双侧附件、髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂总淋巴结、若下1/3阴道累及包括腹股沟淋巴结，若髂总或腹主动脉旁淋巴结转移包括腹主动脉淋巴结引流区。

• PTV（planning target volume）：在CTV基础上外扩7~10mm。

（3）宫旁CTV的勾画：

前界：膀胱后壁或髂外血管后缘后界：宫骶韧带或直肠系膜；侧界：闭孔内肌内缘；上界：输卵管或阔韧带的上缘；下界：泌尿生殖膈。

（4）阴道CTV的勾画：

前界：尿道，膀胱；后界：直肠；侧界：肛提肌，与宫旁CTV连接；上界：与宫颈CTV连接；下界：阴道无累及或穹隆累及包括一半阴道，阴道上1/3累及包括2/3阴道，中下1/3阴道累及包括全阴道。术后阴道CTV下界在阴道顶端下3cm，每个患者必须妇科检查：排除阴道残留病灶可能，确定阴道长度，可以阴道顶端做标记来确认阴道顶端的位置，可以用稀释的泛影葡胺纱条或导尿管的硅胶管插入阴道顶端。

（5）淋巴引流区的CTV勾画：

不需要单独勾画髂内，髂外，髂总，闭孔，骶前淋巴结。髂总淋巴结CTV勾画：上界主动脉分叉，髂总动静脉血管周围7mm，外侧界腰大肌表面，内后界，椎体表面，下界与髂内外淋巴结CTV相连。髂外淋巴结CTV勾画：髂外血管周围7mm，上界与髂总淋巴结CTV相连；下界髂外血管延伸为股动脉处，一般为股骨头上缘水平；外侧界，腰大肌及髂腰肌表面，后界和闭孔淋巴结引流区，宫旁区域相连。闭孔淋巴结CTV勾画：闭孔血管起始部到闭孔窝的淋巴结。下界位于闭孔动静脉进入闭孔窝处，其他各界与髂内、髂外、宫旁相连。髂内淋巴结CTV勾画：髂内血管及分支周围7mm。上界：髂总分叉下界与阴道旁靶区相通；外侧界：盆壁；内侧界：血管表面7mm，或与骶前淋巴结区域相连，或与宫旁CTV相连；前界：与髂外淋巴结，闭孔淋巴结相连。骶前淋巴结CTV勾画：沿骶正中和骶外侧动脉走行；上界与髂总淋巴结引流区相连；下界骶3下缘（骶髂关节下缘）；两侧界和髂总淋巴结，髂内淋巴结引流区相连；后界骶骨前缘不包括骶孔；前界骶骨前1~1.5cm。

宫颈癌根治性放疗盆腔CTV勾画图，见图2；宫颈癌术后放疗盆腔CTV勾画图，见图3。

图2 宫颈癌根治性放疗盆腔CTV勾画图

图3 宫颈癌术后放疗盆腔CTV勾画图

（6）术后瘤床的勾画：

宫颈癌是由韧带固定，术后瘤床要包括主韧带，宫颈韧带切缘，而且手术后主韧带，骶韧带向盆壁肌肉回缩，因此宫颈癌的瘤床是大于MR或CT显示的肿瘤体积。上界：根据术前MR片，肿瘤上界；下界：阴道切缘顶端（若阴道切缘阳性，包括部分残留阴道）；两侧界：闭孔内肌及尾骨肌表面（包括主韧带切缘）；前界：包括膀胱后壁；后界：残留骶韧带，直肠系膜与骶韧带融合部分。

（7）腹股沟淋巴结CTV勾画：

上界：髂外淋巴结下界；下界：股骨小转子上缘；外界：缝匠肌，股直肌内缘；内界：耻骨联合外3cm；前界：PTV皮下3mm，淋巴结累及皮肤PTV皮肤表面；后界：耻骨肌，髂腰肌前缘。腹股沟淋巴结CTV勾画图，见图4。

图4 腹股沟淋巴结CTV勾画

（8）腹主动脉旁淋巴结CTV勾画：

上界：左肾静脉水平；下界：与髂总淋巴结CTV相连；左侧界：腹主动脉左侧1.5~2cm；右侧界：下腔静脉右侧0.5~1cm。前界：下腔静脉，腹主动脉前缘前3mm。后界：椎体前缘。腹主动脉旁淋巴结CTV勾画图，见图5。

图5 腹主动脉旁淋巴结CTV勾画

（9）胸导管腹部部分CTV勾画：

上界：主动脉裂孔（胸10水平）；下界：左肾静脉水平，与腹主动脉旁淋巴结引流区相连（腰1水平）；后界：椎体前缘；前界、左右界：膈肌脚。胸导管腹部部分CTV勾画，见图6。

图6 胸导管腹部部分CTV勾画

【近距离放疗技术】

近距离放疗陡峭的剂量跌落能在保护肿瘤周围重要危及器官时，给予肿瘤更高的剂量。文献显示外照射后补充近剂量放疗能提供宫颈癌的局部控制率及总生存率。精确、先进的外照射放疗技术（调强放射治疗、重离子等）都不能提供像近距离放疗一样高的剂量，因此任何期望用外照射代替近距离放疗的治疗方案都应该更谨慎考虑的。

宫颈癌在治疗前应给予仔细的妇科检查，记录肿瘤大小，累及的范围，尤其要详细记录阴道累及的情况，有助于选择恰当的近距离放疗方案。如果外照射前肿瘤累及阴道的中下1/3，需要使用阴道圆柱形施源器给予阴道近距离放疗，但是在外照射后累及阴道的肿瘤经常部分或完全退缩，如果没有在外照射前记录阴道累及的范围，将不能明确阴道圆柱形施源器的布源部位。

给予A点的处方剂量的等剂量线是否能完整包括外照射后残留的肿瘤体积与宫颈癌的局部控制率和总生存率相关。因此最好的近距离插入疗程的时机是肿瘤消退到4cm以下，通常插入近距离放疗的时间位于外照射的后半程或外照射结束后。对于肿瘤大于4cm或偏中心的肿瘤，CT或MR引导的近距离放疗能提供更好的剂量覆盖。外照射和内照射总治疗时间最好在8周内完成。减少的直肠膀胱损伤，避免外照射和内照射在同一天进行。

现在用于宫颈癌治疗的近距离放疗主要采用高剂量率、低剂量率、脉冲剂量率三种方式放疗。使用高剂量率近距离放疗的单位采用不同的单次分割剂量和不同的分割次数。使用线性二次模型（L-Q模型）将低剂量率、高剂量率的剂量都转换成2Gy的等效生物剂量，是很好的衡量剂量大小的方法。使用线性二次模型对低剂量率的连续照射，高剂量率的分次照射，2Gy的常规照射的转换公式如下：

D＝{D₂（D₂+a/β）}/（D₁+a/β）

D：2Gy的等效生物剂量；D2：分割剂量；a/β值在宫颈癌是10，在正常组织是3；D1：2。

例如：单次5Gy的分割剂量等效成2Gy等效生物剂量计算如下：

D＝{D₂（D₂+a/β）}/（D₁+a/β）＝{5×（5+10）}/（2+10）＝6.25

单次5Gy的照射等效成2Gy的常规照射相当于6.25Gy。如果5Gy×6次的近剂量照射相当于6.25Gy×6次，即近距离照射的总量是37.5Gy，而不是30Gy。2Gy的等效生物剂量换算非常重要。肿瘤的照射剂量，正常组织的照射剂量都应该换算成等效生物剂量后才能进行衡量，比较。常见高剂量的分割剂量换算成2Gy的等效生物剂量如表9所示：

表9 常见高剂量的分割剂量换算成2Gy的等效生物剂量

选择适合施源器组合的原则是能更充分，更完整的给予肿瘤剂量覆盖。最常用的施源器组合是宫腔管施源器+阴道卵圆体施源器的联合，这种组合能对宫体，宫颈，宫旁，阴道穹窿，阴道上2~3cm提供满意的剂量覆盖。如果阴道上1/3狭窄，宫腔管施源器+阴道卵圆体施源器的联合不能置入阴道，宫颈管施源器和环形施源器的组合是一种替代方法。阴道狭窄，阴道中下1/3累及的患者可以使用宫腔管施源器+阴道圆柱形施源器的组合。后两种的组合经常导致不充分的宫旁剂量覆盖。外照射后残留大块肿瘤，偏一侧的肿瘤，阴道旁累及的肿瘤等情况经常需要联合插植治疗。单独宫腔管施源器或卵圆体施源器不能给予有效的剂量覆盖，不建议用于宫颈癌根治性放疗。

近距离放疗流程：患者排空小便、大便，仰卧位，截石位固定，麻醉，可选择全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、静脉麻醉，口服止痛药物。麻醉后妇科检查评价残留肿瘤大小，宫颈、穹隆、阴道大小，选择适合的施源器组合。直肠灌入20~30ml稀释的钡剂，显示直肠前壁。外阴阴道消毒，铺巾。保留导尿，导尿管球囊注入7ml稀释的泛影葡胺。固定窥阴器充分暴露阴道宫颈。宫腔探子探查宫腔的位置，深度，可选宫颈钳牵拉宫颈便于探子置入，MR片能提供宫颈管的方向位置，能帮助探子的置入，若置入困难，超声能辅助探子置入。施源器置入后应超声或CT确认施源器位于宫腔内，避免宫腔管位于子宫外，邻近直肠、小肠或膀胱，导致正常器官过度照射。在宫腔管施源器置入过程中，子宫穿孔经常是不可避免地要发生，子宫穿孔后给予口服抗生素预防感染，很少患者会发生严重盆腔感染。正确的认识，及时的诊断出子宫穿孔，避免穿孔后宫腔管位于子宫外给予放疗是最重要的。施源器置入后稀释的泛影葡胺浸泡的纱条填塞固定施源器，卵圆体或环形施源器的前方和后方应填塞纱条，尽量推开直肠膀胱，减少膀胱直肠的照射剂量。填塞后施源器固定。影像定位可以拍正交平片、CT、，MR。不管使用哪种定位图像，施源器的正确置入的标准是一样的。即：宫颈管施源器正位，侧位都应该位于卵圆体施源器的中间；侧位卵圆体的前缘不应该低于宫颈外口的标记；宫腔管施源器位于耻骨联合和骶骨岬之间一半或1/3的位置；宫腔管的顶点不应该超过骶骨岬；卵圆体前方后方有阴道填塞纱条，卵圆体与宫颈之间不能有纱条。CT或MR引导的近距离放疗需要勾画靶区，MR引导的近距离放疗需勾画GTV，HR-CTV（high-risk clinical tumor volume），IR-CTV（intermediate-risk clinical tumor volume）。HRCTV需勾画整个宫颈及近剂量放疗时MR显示的肿瘤范围。IR-CTV需勾画整个宫颈及诊断时MR显示的宫颈肿瘤范围。宫颈的上界是子宫动脉上1cm。CT引导的近距离放疗勾画的CTV相当于MR引导的近距离放疗勾画的HR-CTV。如果CT不能清晰的显示宫颈的范围，勾画宫颈需要至少3cm长。当不能清晰的显示肿瘤的上界时需要包括完整的宫颈管。CT或MR引导的近距离放疗处方剂量给予勾画的靶体积，要求至少90%的HR-CTV接受处方剂量。传统的放疗没有靶体积，处方剂量给予A点。

3.化疗

近年来对宫颈癌和化疗研究的进展，已成为各阶段宫颈癌重要的和不可缺少的治疗手段。化疗不仅作为晚期及复发癌的姑息治疗，而且有些化疗药物可作为放疗增敏剂与放疗同时应用或作为中、晚期病人综合治疗方法之一，以提高治疗效果。

（1）同步放化疗：

1999~2000年，美国新英格兰医学杂志及临床肿瘤杂志相继发表5个大样本随机对照临床研究，结果表明，同步放化疗提高了宫颈癌病人（包括ⅠB、ⅡA期根治性手术后具有高危因素者）的生存率和局部控制率，减少了死亡的危险。从此，世界各地相继采用同步放化疗治疗宫颈癌。Green等对1981~2000年间19项采用同步放化疗与单纯放疗治疗宫颈癌的随机对照临床研究中共4580例病人的临床资料进行Meta分析，其中同步放化疗病人根据化疗方案不同分为顺铂组和非顺铂组，结果表明，与单纯放疗比较，同步放化疗病人的总生存率明显提高[其危险比（HR）＝0.71，P＜0.01。其中，顺铂组HR＝0.70，P＜0.01；非顺铂组HR＝0.81，P＝0.20]。临床Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌病人所占比例高的临床研究中，病人获益更大（P＝0.009）。该Meta分析表明，与单纯放疗病人比较，同步放化疗病人的总生存率和肿瘤无进展生存率分别提高了12%（95%CI＝8-16）和16%（95%CI＝13-19）；同步放化疗对肿瘤的局部控制（OR＝0.61，P＜0.01）和远处转移（OR＝0.57，P＜0.01）均有益处。2002年，Lukka等对9项采用同步放化疗治疗宫颈癌的随机对照临床研究进行Meta分析，结果与Green等的结果一致。但目前也有一些学者持不同意见，认为宫颈癌病人同步放化疗后的5年生存率和局部控制率与单纯放疗比较无明显提高。

有关同步放化疗研究中的资料存在不足：①研究组与对照组各期别比例不合理：有的研究组Ⅰ、Ⅱ期病人占60%~70%。②分期标准不一致：有临床分期，也有手术分期，将腹主动脉旁淋巴结阳性病人排除在研究组之外，将ⅢA期或阴道下1/3受侵者不列在内。③对照组放疗方案不合适。④各组中贫血病人比例不一致：贫血影响宫颈癌病人放疗的疗效。Pearcey等报道顺铂加放疗组中53%的病人血红蛋白≤90g/L；而美国GOG120号研究中，研究组中43%的病人血红蛋白≤90g/L。⑤各组病理类型比例不一致：有的研究组病人全部为鳞癌，非鳞癌不列在内。因此，目前的资料可比性较差。

同步放化疗的化疗方案繁多，包括所使用的化疗药物不同、剂量不同，有单药也有多药联合化疗。近几年报道的化疗方案多为以顺铂为主的联合化疗，如紫杉醇+顺铂、多柔比星+顺铂、紫杉醇+卡铂等方案。1990~2000年，美国GOG先后进行了4次临床研究，结果表明，顺铂比氟尿嘧啶更有效、优越，可在门诊使用，且较经济，尤其适合发展中国家对宫颈癌病人的治疗。同步放化疗的顺铂剂量，各家报道也不一。Serkies和Jassem发现同步放化疗伴有较重近期并发症，半数以上病人难以完成治疗计划，顺铂40mg/m²、1次/周的全量化疗是困难的。Watanabe等认为宫颈癌病人行同步放化疗，推荐剂量应为40mg/m²、1次/周，或75mg/m²、1次/月。Nyongesa等将行同步放化疗的宫颈癌病人根据顺铂剂量不同分为3组，顺铂剂量分别为20mg/m²、25mg/m²、30mg/m²、1次/周。结果表明，病人能耐受的最佳剂量为25mg/m²、1次/周。

宫颈癌同步放化疗的并发症分为早期与晚期两种，早期不良反应有全身感乏力，食欲减退、厌食、恶心、呕吐，白细胞减少，甚至血红蛋白、血小板下降，早期放射性直肠炎者感里急后重、腹泻、腹痛。2003年，Kirwan等收集19项采用同步放化疗治疗宫颈癌病人的研究中共1766例病人的临床资料进行Meta分析，结果显示，Ⅰ、Ⅱ度血液学不良反应发生率，同步放化疗组高于单纯放疗组，差异有统计学意义；Ⅲ、Ⅳ度不良反应发生率，同步放化疗组与单纯放疗组比较，白细胞减少症的发生率增加2倍（OR＝2.15，P＜0.001），血小板减少症增加3倍（OR＝3.04，P＝0.005），胃肠道反应增加2倍（OR＝1.92，P＜0.001）。19项研究中，8项研究有晚期并发症的记录，其中7组资料中同步放化疗组晚期并发症的发生率与单纯放疗组比较，差异无统计学意义。导致上述结果可能的原因：①评定并发症的标准不统一；②并发症资料不全；③近期并发症的定义不同；④并发症发生率的计算方法不同；⑤缺少远期并发症资料；⑥随访时间过短。

（2）新辅助化疗：

在过去的半个世纪中，随着发达国家宫颈癌筛查的普及，宫颈癌的发病率及死亡率逐渐下降，而与此相反，由于医疗资源短缺，宫颈癌在发展中国家（包括中国）仍持续高发，并且病人就诊时多属局部晚期（≥ⅠB₂期）。局部晚期宫颈癌病人因手术难以切除且多存在淋巴结转移等危险因素，治疗效果往往较差。1999年，基于5项宫颈癌同期放化疗的前瞻性研究证据，美国国立癌症研究所推荐同步放化疗作为局部晚期宫颈癌病人的标准治疗方案。与此同时，放疗前新辅助化疗则被证明不能够改善病人预后，且有可能对病人治疗结局带来不利的影响。妇科肿瘤学界仍亟须一种能够提高疗效并且可以避免放疗相关远期并发症的治疗方法。根治术前新辅助治疗为局部晚期宫颈癌病人提供了另一种可能的选择，尤其是在缺乏放疗设备及专业人员的发展中国家中，新辅助化疗显得更为诱人。目前，在我国多数非肿瘤专科医院，甚至将术前的新辅助化疗作为宫颈癌病人的常规治疗。在这样一种形势下，妇科肿瘤从业医生更要充分了解宫颈癌新辅助化疗的利与弊。

新辅助化疗的理论优势主要包括缩小肿瘤体积以利于手术的进行，消除远处微转移灶，有效降低远处复发转移风险，最终达到改善病人生存预后的效果。根治术前新辅助化疗的报道最早可以回溯到20世纪80年代，Friedlander等及Sardi等在局部晚期宫颈癌病人中采用顺铂+博来霉素+长春花碱/长春新碱方案获得了较高的缓解率（~60%），并且使一部分不能手术切除的病人获得了根治性手术的机会。自此，尽管缺乏确凿的临床证据，国内外学者相继在局部晚期宫颈癌病人的临床实践中广泛采用了这样一种新型的且不同于标准放射治疗的综合治疗模式，以期改善宫颈癌病人的生存结局。随之而来，涌现出大量针对根治术前新辅助化疗的回顾性及前瞻性的临床研究。在这些研究报道中，研究者们对于术前新辅助化疗的适用人群，最佳化疗方案，反映评价标准，术后辅助治疗等问题往往存在广泛的争议。

随着宫颈癌化疗方案的迭代更新，新辅助化疗的临床缓解率已由最初的60%左右提高到近年来90%左右。如此之高的化疗有效率能否带来关键的生存结局改善呢？综合目前高质量的研究证据，新辅助化疗并不能改善局部晚期宫颈癌病人的预后。

早在2003年，一项Meta分析提示新辅助化疗+根治性手术与单纯放疗相比，能够显著地降低病人的死亡风险，5年生存率由单纯放疗组的50%提高到新辅助化疗+根治性手术组的64%。但时至今日，根治术前新辅助化疗并未成为局部晚期宫颈癌病人治疗的标准，与这一Meta分析存在的缺陷无不有关。该Meta分析的结果源于5项随机对照研究的872名病人，这些病人随机接受了高剂量强度、时间密集型的新辅助化疗+根治性手术，或接受了类似剂量的单纯放疗，由于新辅助化疗组中过多的病人接受了辅助放疗，辅助放疗成为一个影响结果的重要混杂因素；另外，近一半的病人来自于一项意大利研究，而在这一研究中，25%的病人未按方案完成规定治疗，28%的放疗组病人没有接受后装放疗，放疗组A点总剂量仅为70Gy低于标准剂量（85~90Gy），并且尽管有60%的病人为Ⅱb-Ⅲ期，但该研究中并没有进行腹主动脉旁延伸野的照射，且中位放疗治疗时间长达8.8周。此外，放疗组并没有联合同期化疗，而同期放化疗已是当时局部晚期宫颈癌病人的标准治疗。目前，两项的比较新辅助化疗+根治性手术与同期放化疗疗效的Ⅲ期临床试验仍在进行中，有望揭示根治术前新辅助化疗真正的价值。

同样的，比较新辅助化疗+根治性手术与直接行根治性手术的大型前瞻性随机对照临床试验并未证实新辅助化疗能够为宫颈癌病人带来生存获益。早在1997年，来自阿根廷布宜诺斯艾利斯大学的Sardi等报道了首例新辅助化疗+根治性手术与直接行根治性手术比较的随机对照临床研究的长期随访结果。该研究采用了每10天重复一次的顺铂50mg/m²d1，长春新碱1mg/m²d1，博来霉素25mg/m²d1~3的BVP化疗方案，3周期化疗结束后对病人进行评估，能够手术切除的病人接受根治性手术治疗，而不能切除的病人则接受根治性的放疗，共205名ⅠB期宫颈癌病人入组该研究。新辅助化疗组81%的总生存率显著优于直接手术组的66%（P＜0.05），而亚组分析则提示生存获益仅限于ⅠB₂期的病人。然而，该研究并无预设的研究样本量，仅依靠中期分析以保证统计学把握，其研究结果仅仅只能被视为探索性的，需要在进一步的随机对照研究中得以验证。1996年，美国妇科肿瘤研究组启动了一项迄今样本量最大的Ⅲ期随机对照临床试验（GOG141），旨在比较巨块型ⅠB期宫颈癌中新辅助化疗+根治性手术与直接行根治性手术的疗效差异。该研究由于病人招募缓慢，并且约10%的病人违反方案接受辅助放疗，于2001年被提前终止。GOG141研究采用了与Sardi等研究相似的新辅助化疗方案，但因博来霉素潜在致命的肺毒性，故仅采用了顺铂联合长春新碱的方案。该研究结束时，共291名巨块型ⅠB期宫颈癌病人入组，仅达到入组目标的70%（291/451）。与Sardi等研究结果不同，GOG141研究并未证实新辅助化疗具有改善巨块型ⅠB期病人无进展生存率及总生存率的优势（5年PFS：新辅助化疗组56.2%vs.直接手术组53.8%，P＞0.05；5年OS：新辅助化疗组63.3%vs直接手术组60.7%，P＞0.05）。相类似的，近期日本临床肿瘤研究组报道的JCOG0102研究因中期分析中新辅助化疗组的生存预后差于直接手术组而被提前终止。截至文献发表时，共计134例ⅠB₂、ⅡA₂或ⅡB期宫颈鳞癌病人入组，随机接受2~4周期BOMP方案（博莱霉素7mg d1~5，长春新碱0.7mg/m²d5，丝裂霉素7mg/m²d5，顺铂14mg/m² d1~5，每21天重复）的新辅助化疗+根治性手术或直接行根治性手术治疗。尽管新辅助化疗组病人接受术后放疗的比例58%显著低于直接手术组的80%（P＝0.015），但新辅助化疗组的5年总生存率70.0%差于直接手术组的74.4%（P＝0.85）。

2010年，Cochrane图书馆发表了一项对比新辅助化疗+根治术与直接行根治性手术的Meta分析，共纳入6项研究的1072名病人。该研究显示新辅助化疗虽然能够显著降低术后病理危险因素出现的比例（淋巴结转移OR0.54，95%CI，0.39-0.73；宫旁浸润OR0.58，95%CI，0.41-0.82），改善宫颈癌病人的PFS（HR0.76，95%CI，0.62-0.94），但并不能改善OS（HR0.85，95%CI，0.67-1.07）。近期，Kim等发表的Meta分析同样证明，新辅助化疗尽管能够缩小肿瘤大小、减少淋巴结及远处转移率而降低术后辅助放疗的比例，但与直接手术相比，并不能改善ⅠB₁-ⅡA宫颈癌病人的生存。该Meta分析共纳入了5项随机对照研究及4项观察性研究的1784名病人。新辅助化疗组中肿瘤≥4cm比例（OR0.22，95%CI，0.13-0.39）、淋巴结转移率（OR0.61，95%CI，0.37-0.99）、远处转移的比例（OR0.61，95%CI，0.42-0.89）及术后放疗的比例（OR 0.57；95%CI，0.33-0.98）均显著低于直接手术组，但两组间的局部复发率、总复发率及PFS无显著差异，相反，观察性研究中接受新辅助化疗病人的OS更差（HR1.68，95%CI，1.12-2.53）。此外，由于新辅助化疗后手术切除标本不能反映肿瘤的真实状态，如淋巴结转移降低等，为术后辅助治疗选择带来困惑，这样可能造成过度治疗或不足之虞。

基于目前的研究证据，NCCN宫颈癌临床实践指南中明确指出目前不推荐在临床试验之外使用新辅助化疗，而FIGO指南中对于术前新辅助化疗的推荐由2000版的B类证据下降到2015版的C类证据。鉴于在肿瘤较大的病人或腺癌病人中新辅助化疗较低的缓解率，FIGO建议在此类病人中应谨慎考虑新辅助化疗的使用，而对于ⅡB期及以上的病人则应首先考虑根治性同期放化疗。

对于巨块型宫颈癌病人（ⅠB₂和ⅡA₂期），我国不少医院流行在术前采用新辅助静脉化疗，或髂内动脉介入化疗，或腔内后装放疗。笔者所在医院曾开展过一项新辅助介入化疗、静脉化疗或后装放疗与直接手术对比的Ⅱ期随机对照临床试验，研究结果显示介入化疗最能使宫颈肿瘤缩小，腔内放疗次之，静脉化疗最差，在所有新辅助化疗的病人中，盆腔淋巴结转移率均低于直接手术组，但所有新辅助治疗均不能提高生存率（PFS和OS）。目前，笔者所在医院仅在保留生育的根治性宫颈切除术前开展新辅助化疗的相关临床研究，以期减少手术范围，提高保育手术的成功率。

综上，宫颈癌的新辅助化疗虽然能够有效地缩小肿瘤，提高手术切除率，但不能改善病人的生存结局，甚至会对病人的生存预后带来不利的影响。宫颈癌的新辅助化疗研究目前仍存在较多的争议话题，如适应证的选择、化疗方案的选择、反应评判标准、术后辅助治疗的应用等，通过前瞻性研究解决这些争议，将有望进一步明确新辅助化疗在局部晚期宫颈癌中真正的治疗价值。笔者认为，在获取更进一步肯定的临床研究证据之前，宫颈癌中新辅助化疗的使用应严格限制在临床试验之中。

（3）姑息性化疗：

Ⅵ期宫颈癌和复发宫颈癌病人预后差，其中放疗后复发者预后更差。其对化疗的临床有效率在10%~20%。初始是放疗抑或非放疗，其化疗有效率存在明显不同。导致这种现象的原因可能为：①放疗破坏了复发癌灶的血液供应，药物难于达到较高浓度；②交叉抗拒；③病人存在的相关并发症，如肾功能不全、尿路梗阻等导致病人对化疗药物的耐受性差。

4.复发转移宫颈癌的治疗

大多数复发转移宫颈癌发生在初次治疗后的2年内，其治疗十分困难，预后极差，平均存活期为7个月。复发转移宫颈癌治疗方式的选择主要依据病人本身的身体状况、转移复发部位、范围及初次治疗方法决定。目前，国内外对转移复发宫颈癌的治疗趋势是采用多种手段的综合治疗。无论初次治疗的方法是手术还是放疗，均由于解剖变异、周围组织粘连及导致的并发症，给治疗带来了一定的困难，并易造成更严重的并发症。因此，在再次治疗前除详细询问病史外，还应做钡灌肠、全消化道造影、乙状结肠镜以及静脉肾盂造影等，以了解复发转移病灶与周围组织的关系，评价以前的放射损伤范围和正常组织的耐受程度等，从而在考虑以上特殊情况后，选择最适宜的个体化治疗。

（1）放疗后局部复发宫颈癌的治疗：

大多数放疗后盆腔局部复发的宫颈癌病人并不适合再次放疗，对于这些病人来说盆腔脏器切除术（pelvic exenteration）是唯一的治疗方法。纵观几十年来的国外资料，由于手术不断改进如盆腔填充、回肠代膀胱以及阴道重建术等，使手术并发症及病死率明显下降，多数文献报道病死率小于10%，5年存活率明显改善，达30%~60%。影响手术后生存的主要因素有：初次治疗后无瘤生存期、复发病灶的大小和复发病灶是否累及盆侧壁，文献报道初次治疗后无瘤生存期大于6个月、复发病灶直径小于3cm和盆侧壁未累及的病人存活期明显延长。由于放疗后出现广泛纤维化，导致术前判断复发灶是否累及盆侧壁比较困难，有学者认为单侧下肢水肿、坐骨神经痛及尿路梗阻这三种临床表现预示复发病灶已累及盆侧壁，实行盆腔脏器切除术的失败率增加，建议施行姑息性治疗。另外，老年妇女并不是盆腔脏器切除术的反指征。尽管术前进行了严密的评估，但仍有1/3的病人术中发现有盆腔外转移、腹主动脉旁淋巴结转移，以及病灶已累及盆侧壁，因此临床医师应有充分的思想准备，并加强与病人及家属的沟通。也有作者建议对病灶直径小于2cm的中心性复发病人可采用子宫根治术（radical hysterectomy），但术后易发生泌尿系统的并发症。

（2）子宫根治术后局部复发宫颈癌的治疗：

对于子宫根治术后局部复发的宫颈癌病人治疗方法有两种：一是选择盆腔脏器切除术，二是选择放射治疗。据文献报道其5年存活率为6%~77%。有关影响该类病人治疗后预后的因素主要为初次治疗后的无瘤生存期、复发灶的部位和大小。中心性复发病人的预后好于盆侧壁复发者，对于病灶不明显的中心性复发病人再次治疗后10年存活率可达77%，病灶直径小于3cm的中心性复发病人10年存活率为48%，而对于病灶直径大于3cm的中心性复发病人则预后很差。对于体积较小的复发病人往往可通过增加体外放射的剂量提高局部控制率，但对于体积较大的复发病人来说，增加放射剂量并不能改善其预后。因此，为提高子宫根治术后局部复发病人的存活率，关键是加强初次治疗后的随访，争取及早诊断其复发。

已有前瞻性的、多中心的随机研究结果显示同时放化疗与单独放疗相比，能明显改善ⅠB₂~ⅣA期的宫颈癌术后复发的存活率，因此有作者认为子宫根治术后局部复发的病人选择同时放化疗应是今后努力的方向。

（3）转移性宫颈癌的治疗

1）全身化疗：

对转移性宫颈癌病人而言，全身化疗可作为一种姑息性治疗措施。目前有许多有效的化疗方案，其中顺铂（DDP）是最有效的化疗药物。许多研究已证明以顺铂为基础的联合化疗治疗后其缓解率、未进展生存期均明显好于单一顺铂化疗者，但总的生存期两者则没有明显差异，因此目前对于转移性宫颈癌是选择联合化疗还是选择单一顺铂化疗尚有争论。另外，迄今尚无随机研究来比较化疗与最佳支持治疗（best supportive care）对此类宫颈癌病人生存期、症状缓解和生活质量（quality of life）影响的差异。

近来已有许多新药如紫杉醇（taxol）、长春瑞滨（vinorelbine）、健择（Gemcitabine）、伊立替康（irinotecan）等与顺铂联合治疗局部晚期宫颈癌和（或）复发转移宫颈癌的Ⅱ期研究发现有效率为40%~66%，其中局部晚期宫颈癌的疗效明显好于复发转移宫颈癌，但与既往报道的以顺铂为基础的化疗疗效相比无明显提高。2001年5月美国ASCO会议报道GOG的初步研究结果，该研究比较了顺铂单药（50mg/m²）与顺铂联合Taxol（顺铂50mg/m²，Taxol135mg/m²）治疗28例复发和ⅣB期宫颈癌病人的有效率、无进展生存期和总的生存期，尽管最后结果提示顺铂+Taxol组有效率、无进展生存率明显高于单一顺铂者，但两者总的生存期无明显差异。

2）放疗：

作为局部治疗手段对缓解转移部位疼痛及脑转移灶的治疗具有明显作用，Meta分析结果显示短疗程放疗与长疗程化疗疗效相似，因此对于预计生存期较短的转移性宫颈癌病人给予短疗程放疗可提高生活质量。

5.正在发展中的生物治疗

（1）血管生成抑制剂：

用于生物治疗在阻止肿瘤生长和进展、甚至清除较小体积残余病灶方面可能有效。近年来，积累了一些有关血管生成在局部进展型宫颈癌中发挥作用的证据。在一个对111例病人的研究中，Cooper等发现肿瘤的血管生成（可由肿瘤的微小血管密度MVD来反映）是COX多因素分析中的一个重要的预后因素，它与较差的肿瘤局部控制及较差的总生存率有关。相反的，在166例行根治性子宫切除术的ⅠB期宫颈癌病人中，Obermair等发现当MVD＜20/HPF时，病人的5年生存率得到改善，为90%，而当MVD＞20/HPF，病人的5年生存率为63%。另外，已经发现VEGF受体的表达也与宫颈癌中的MVD成正比。

中和抗-VEGF的单克隆抗体在各种临床前实体瘤模型中表现出了治疗作用。贝伐单抗（Bevacizumab，rhuMAb VEGF）是一种VEGF单克隆抗体，Genentech公司已经将它发展并应用于临床，在实体瘤病人中诱导肿瘤生长的抑制，与细胞毒性化疗药物联合用于延缓转移性实体瘤的进展。在最近的一项研究中，对卡铂和紫杉醇化疗加用或不加用贝伐单抗治疗进行了比较，结果发现，加用贝伐单抗使晚期或转移性非小细胞肺癌的生存时间延长了20%，美国FDA因此批准此药用于治疗这种疾病。在另外一个重要的试验中，800例转移性结直肠癌病人接受Saltz方案（依立替康、氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸：IFL）治疗，随机加用贝伐单抗或安慰剂治疗。IFL加用贝伐单抗治疗组中位数生存时间为20.3个月，而IFL加用安慰剂组为15.6个月。这是用抗血管生成策略治疗人类肿瘤的第一个Ⅲ期临床试验。Monk正在GOG开展一项贝伐单抗在宫颈癌中的Ⅱ期评估，这个免疫分子以21日为一个周期，静脉注射，剂量为15mg/kg。

（2）治疗性HPV疫苗：

至于预防性HPV疫苗，在2003年WHO召集了一群来自发展中国家和发达国家的专家来确定检测HPV疫苗效能的合适终点。普遍的共识是：效能终点应当是适合在公共健康机构开展HPV疫苗的、全球一致的、可测量的。因为从病毒感染到表现为浸润癌存在时间上的滞后，因此，一个替代终点应当可用来确定疫苗的效能。因为同一种高危型HPV病毒的持续感染是中度或者高度宫颈不典型增生和浸润性宫颈癌的易感因素，所以，决定将CIN，而不是浸润癌，作为HPV疫苗的疗效终点。来自亚利桑那大学的Garcia等对161例活检证实为CINⅡ~Ⅲ的病人开展了一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照试验。研究对象接受3次肌注剂量的安慰剂或ZYC101a，后者是一种含有质粒DNA的疫苗，这种质粒DNA含有编码HPV16/18 E6和E7基因片段。这种疫苗具有良好的耐受性，在小于25岁的年轻妇女中显示出了促使CINⅡ~Ⅲ消退的作用。近来，Einstein等公布了一种新型的治疗性疫苗：HspE7的Ⅱ期临床试验数据。融合蛋白由卡介苗热休克蛋白（Hsp65）的羧基端共价结合到HPV16~E7的整个序列组成。32例HIV阴性的CINⅢ病人接种了疫苗，在4个月的随访期间，研究者观察到48%CINⅢ完全消退，19%的CINⅢ出现部分消退，33%的CINⅢ保持病情稳定。

影响宫颈癌预后的因素很多，包括病人的全身状况、年龄、临床分期、组织学类型、生长方式，以及病人接受治疗的手段是否规范和治疗的并发症等。但临床分期、淋巴结转移和肿瘤细胞分化被认为是其独立的预后因素。

1.临床分期

无论采用何种治疗手段，临床期别越早其治疗效果越好。国际年报第21期报道了32052例宫颈癌的生存率，其中Ⅰ期病人的5年生存率为81.6%；Ⅱ期为61.3%；Ⅲ期为36.7%；Ⅳ期仅为12.1%。显示了随着宫颈癌临床分期的升高，其5年生存率明显下降。

2.淋巴结转移

 局部淋巴结浸润传统上被认为是宫颈癌预后不良的因素，是手术后病人需接受辅助性治疗的适应证。临床期别越高，盆腔淋巴结发生转移的可能性越大。目前的研究表明，无论是宫颈鳞癌还是腺癌，淋巴结转移对于病人总生存率、疾病特异性生存率（disease-specific survival）、局部复发率和无瘤生存期（disease-free interval）均是一个独立的预后因素。然而，有些学者报道淋巴结状态对于早期宫颈癌的预后无重要临床意义，淋巴结转移常与其他预后不良因素有关，如临床分期、肿块大小、脉管癌栓和宫旁浸润。

转移淋巴结的数目也与宫颈癌的复发率和无瘤生存期有关，并且许多研究发现它是Ⅰ、Ⅱ期宫颈鳞癌的一个独立预后指标。有研究表明，一个淋巴结转移和无淋巴结转移的ⅠB~ⅡA期宫颈癌病人的5年生存率是相似的，分别为85%和87%。但转移淋巴结数目超过1个后，则其5年生存率较低。在许多淋巴结转移的ⅠB期宫颈癌病人中，如有4个以上的转移淋巴结，则其预后更差。但也有研究发现盆腔淋巴结转移的数目与其预后无关。

转移淋巴结的位置也与宫颈癌的预后有关。Kamura等发现，ⅠB~ⅡB期宫颈癌病人有1个部位或无淋巴结转移与2个及以上部位转移的生存率差异有显著性。

3.组织学类型

迄今对于宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞癌是否存在不同的预后和转归尚有争议。几项研究结果表明，ⅠB~Ⅱ期宫颈腺癌、腺鳞癌病人与鳞癌病人相比，前者局部复发率高、无瘤生存率和总生存率低。研究指出，腺癌病人的预后明显差于鳞癌，原因在于腺癌肿块体积大，增加了化疗的耐受及向腹腔内转移的倾向。有报道具有相同临床分期和大小相似的肿瘤的宫颈腺癌和鳞癌的淋巴结转移分别是31.6%和14.8%、远处转移分别为37%和21%、卵巢转移分别是6.3%和1.3%。另外还发现，腺癌病人卵巢转移的发生与肿瘤的大小更有关，而与临床分期无关。鳞癌病人卵巢转移则与临床分期有关。但也有研究显示，宫颈腺癌和鳞癌病人在复发和生存率方面差异无显著性。有报道显示淋巴结转移和肿瘤浸润达到宫旁的腺癌病人预后较差，而无淋巴结转移的腺癌预后与鳞癌差异不明显。

4.肿瘤细胞的分化

肿瘤细胞分化也是宫颈癌的一个重要预后因素，临床分期和治疗方法相同的病人，但由于其肿瘤细胞分化程度不一致，其治疗效果和预后也可不尽相同。Zamder分析了566例宫颈鳞癌手术切除标本肿瘤细胞分化程度与其5年生存率的关系，若取材部位为肿瘤表面，则肿瘤细胞分化Ⅰ级5年生存率为96%；Ⅱ级84.0%；Ⅲ级为72.3%；而取材部位为肿瘤中心，则肿瘤细胞分化Ⅰ级5年生存率为85.6%；Ⅱ级79.8%；Ⅲ级为71.6%。结果表明肿瘤细胞分化越差，其5年生存率愈低。