英文名称 ：thoracic vertebral tuberculosis

胸椎结核最常见的症状是局部疼痛。椎体塌陷时，疼痛会突然加重。脊髓受压时，出现下肢无力、行走不稳。胸椎结核进展至后期，出现脊柱畸形、神经功能障碍、迟发性麻痹和脊柱不稳引起的疼痛。

边缘性胸椎结核最常见，X线的最初表现为椎间隙变窄，椎体终板破坏。这种椎间盘高度的丢失是因为髓核退变而产生，而非椎间盘破坏。这可以同化脓性脊柱炎鉴别。中央型胸椎结核多表现为椎体骨质破坏、椎体气球样变和向心性塌陷。椎体前缘型胸椎结核表现为椎体前缘虫蚀样变。附件型则难以在X线片上观察，CT和MRI可以清晰显示。MRI的最大优点是可以观察到胸椎结核的早期病变。冷脓肿在MRI 强化时表现为周围强化。

胸椎结核的手术治疗存在争议。有学者认为硬化性死骨会阻止抗结核药物的渗入， 因此， 手术治疗有利于脊柱结核病变的愈合。早期手术有诸多优点： 早期愈合、早期稳定、疼痛缓解、预防脓肿和窦道形成、预防神经功能障碍、脊柱畸形发生率低。但是早期手术并不能缩短抗结核化疗的疗程。

另外一些学者认为， 手术治疗应当有严格的适应证。他们认为目前的抗结核化疗药物能很好地穿过死骨， 因此， 不需要病灶清除。成人脊柱结核与儿童不同， 脊柱后凸在病灶愈合后不会加重。当然， 少数情况下存在病灶愈合后后凸继续加重的情况， 此时需要手术治疗。脊柱结核在没有产生明显后凸和神经症状时， 应当进行抗结核化疗， 而非手术治疗。

因此， 关键在于手术治疗的时间选择。MRI 能清晰判断脊髓受压情况， 脊柱后凸（Koch 畸形/Pott 畸形） 也是手术指征之一。大多数患者都可以通过保守治疗治愈， 但应当除外以下情况： ①神经功能障碍严重， 下肢肌力＜3 级， 马尾功能障碍， 完全性感觉丧失； ②神经功能障碍进行性加重， 保守治疗无效； ③进行性加重的脊柱畸形； ④神经功能障碍复发； ⑤脊柱节段不稳； ⑥儿童胸椎结核， Rajasekaran 评分＞3 分。

Nene 等采用抗结核药物保守治疗了70 例胸椎结核患者， 44 例伴有脓肿形成， 其中硬膜外脓肿21 例， 伴有脊髓受压症状7 例。保守治疗指征为： ①无明显的神经功能损害（Medical Research Council 分级低于3 级）； ②保守治疗期间神经损害症状无加重； ③诊断明确； ④后凸畸形＜40°。经过平均40 个月的随访， 98% （69/70）的患者保守治疗满意，没有残余不稳及神经症状， 优良率74%。23%有残余后凸畸形， 但没有生物力学不稳。绝大多数胸椎结核保守治疗有效， 只有少数患者需要手术治疗。

Rajasekaran 等的研究表明， 胸椎结核后凸30°的患者， 不采用有效的治疗， 10 年内后凸角会发展为50°～73°。手术内固定治疗不仅可以彻底地清除病灶， 促进患者康复， 还可以纠正后凸畸形并防止矫正角度丢失。胸椎结核的手术适应证为： 伴有大的脓肿及死骨形成， 后凸畸形＞30°， 伴有脊髓受压症状， 非手术治疗无效。对于不全瘫或截瘫患者， 应尽早手术治疗。

胸椎结核手术入路有多种： 前路经胸入路、前外侧经胸膜外入路、后路经椎弓根减压入路、前后路联合入路等。针对不同的胸椎结核， 需要选择不同的入路， 以达到最佳疗效。

胸椎结核的手术治疗方式：

1.胸腔镜胸椎结核病灶清除术

VATS 或EMI-VATS技术作胸椎结核病灶清除、脊髓减压， 是微创骨科技术的开端。1999年， 池永龙开始应用EMI-VATS技术作脊柱结核病灶清除植骨融合内固定术， 取得良好效果。2000年， Huang等报道胸腔镜下病灶清除术10例， 其中1例中转开胸， 经2年随访， 平均Frankel分级提高1.1级。

适应证为： ①较大而不易吸收的冷脓肿； ②有明显的坏死或骨空洞； ③多个椎体破坏， 脊髓受压； ④有慢性阻塞性肺病或肺间质纤维化； ⑤严重心绞痛或3 个月内有急性心肌梗死或心功能衰竭Ⅲ级或严重心律失常； ⑥既往术侧感染性胸膜疾病。

2.经肋横突入路手术

1954 年， Capener 描述了从后路切除肋横突关节， 剥离壁层胸膜， 在胸膜外进入椎体的后外侧， 进行活检、脓肿引流以及某些肿瘤切除等手术。该术式适应于T_{1 ～12}结核， 病灶主要位于椎体侧后方， 或老龄、体质差患者。其优点是： ①一期后路完成病灶清除和植骨内固定， 不需要开胸， 创伤小； ②椎弓根螺钉后路三维内固定并椎间植骨可有效地重建脊柱的稳定性； ③联合病椎内固定可减少因正常节段固定过多而邻近节段退变的发生率。其缺点是： 不如经胸病灶清除术显露清楚， 易损伤脊髓、胸膜， 直视下的病灶清除和支撑植骨都较差， 除非切除2个以上的肋横突关节。（图1）

图1 胸椎结核病例

A ～H： 术前影像学检查示胸椎结核， 可见椎管内脓肿及椎体两侧脓肿， 需手术治疗；I ～L： 行保留椎板的后路病灶清除术， 保持后方结构的稳定性， 同时能同时处理椎管内及椎体两侧脓肿， 并前柱支撑植骨； M、N： 术后2 年随访， 可见前方骨质融合

3.保留单纯椎板的一期后路手术

保留椎板的胸椎结核病灶清除植骨融合内固定术的前提是椎板是完整的， 没有被结核破坏， 可以合并有椎旁脓肿。手术去除胸椎的肋横突关节及部分肋骨， 从侧后方进入清理脓肿， 从椎间孔进入进行椎管减压， 解除神经压迫的危险， 并后方椎弓根钉固定前柱加后柱融合， 这种术式尽可能地保留了原有椎板的完整性， 增加了脊柱稳定性， 有利于术后愈合， 减少内固定相关并发症。但是前柱减压难度较大， 需要较好的技术（图2）。

图2 胸椎结核病例

A ～G：影像学检查示胸椎结核形成Pott 畸形，椎管内及椎体两侧大量脓肿，压迫脊髓； H：行保留椎板的后路病灶清除术，同时处理椎管内及椎体两侧脓肿，并前柱支撑植骨，同时保持后方结构的稳定性，有利于结核的愈合； I、J：Pott畸形在矫形时不宜采用PSO或VCD等缩短截骨的方式，因为椎管内脓肿压迫脊髓，多伴有粘连，缩短时容易进一步产生脊髓损伤。人工椎体前柱支撑较钛网不易于下沉。术后2年随访患者术后神经功能恢复良好