英文名称 ：acute cholangitis

急性胆管炎系指胆管不同程度的梗阻合并不同程度的感染而表现出的临床综合征。急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)是胆道感染疾病中的严重类型,亦称为急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST),系因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致。急性胆管炎和急性重症胆管炎是胆管感染发生和发展的不同阶段和程度。胆总管结石是最常见的梗阻原因,其他原因还有胆道蛔虫、胆道良性狭窄、吻合口狭窄或肿瘤等。梗阻的部位可在肝内,最多见于胆总管下端。单纯肝内胆管感染又称为肝胆管炎。造成胆管化脓性感染的致病菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管,革兰氏阴性杆菌检出率最高,其中大肠埃希菌最常见,铜绿假单胞菌、变形杆菌和克雷伯氏菌次之,厌氧菌亦多见,也可混合感染。梗阻越完全,管腔内压越高,病情越重;当胆管内压高达30cmH₂O时,胆汁中的细菌和毒素即可逆行进入肝窦,产生严重的脓毒血症,发生感染性休克。可见,肝外胆道不全梗阻是AOSC发生的解剖因素,肠源性多菌种联合感染而产生大量细菌毒素,是引起本病严重感染症状的病源性因素,而梗阻所致的胆管内高压是AOSC发展和恶化、休克及多器官衰竭的重要原因。

AOSC的基本病理变化是胆管的梗阻和胆管内化脓性感染。管腔内充满脓性胆汁或脓液,胆管黏膜充血水肿,上皮细胞变性、坏死脱落,管壁各层呈不同程度的中性粒细胞浸润等病理改变。

急性胆管炎多为继发性，其病因大致可分以下几种：

1.胆管结石

该类结石性胆管炎最为多见，结石梗阻胆管后常继发细菌感染。结石多为胆色素钙结石。

2.寄生虫污染

以蛔虫为最多见，蛔虫将肠细菌带入胆道，加之蛔虫毒素的刺激和胆管梗阻，从而发病。目前我国因卫生状况不断改善，肠道蛔虫发病率已降至很低，胆道蛔虫发病已极为少见。

3.胆道狭窄

可继发于十二指肠乳头狭窄或手术后造成之胆管狭窄。对于胆管结石引起的胆管炎，也多有胆管狭窄的存在，两者互为因果。

4.细菌感染

来自各方面的细菌，如肝脏、胆囊、十二指肠、胰腺或血行播散等，进入胆管而引起炎症。在正常情况下，胆管内可能存在少量细菌而不发病，在机体抵抗力低下或有胆管有梗阻时，则引起发病。

5.其他

较少见的原因还可能有病毒感染（来源于病毒性肝炎）、化学性或酶性胆管炎（在胆胰管合流异常的情况下，胰液进入胆道而引起炎症），以及胆管肿瘤、慢性胰腺炎、粘连团块等引起的胆管炎。

本病的发病机制是胆管内细菌感染及胆管内压力增压（梗阻），细菌和毒素通过胆管-静脉、胆管-淋巴反流进入血，从而引起脓毒症、内毒素血症和多脏器功能衰竭。

1962年Jacobson提出胆管-静脉反流学说，认为胆管梗阻与感染同时存在时，引起胆管内压升高，达到一定程度时破坏胆-血屏障，导致细菌和毒素能通过胆管-静脉反流进入血，产生败血症和休克。此即胆源性内毒素血症的形成和发展过程。此外，还存在肠源性内毒素血症。由于胆管梗阻时胆汁不能正常地进入肠道，肠道内因缺乏胆盐而发生菌群失调，产生内毒素的革兰阴性菌迅速繁殖，大量的内毒素生成并经门静脉与淋巴（胸导管）进入外周血循环，此即肠源性内毒素血症的形成与发展过程。

目前，对急性胆管炎的认识还不一致，也没有统一的分类方法，但从临床实践中来看，大致可分为以下4类：

1.急性胆管炎或急性单纯性胆管炎（acute or simple cholangitis，AC）临床上有胆道梗阻与感染表现。胆汁非脓性，清亮，细菌计数在10×10³/ml以下。

2.急性化脓性胆管炎（acute suppurative cholangitis，ASC）除胆道梗阻与感染外，胆汁为脓性，细菌计数在10×10⁵/ml以上。

3.急性梗阻性化脓性胆管炎或重型急性胆管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis， AOSC， 或 acute cholangitis of severe type，ACST） 除ASC的特征外，还有休克或神志障碍。

4.急性高位梗阻性化脓性胆管炎或重型急性肝胆管炎（acute high obstructive suppurative cholangitis，AHOSC，or acute hepatocholangitis of severe type，AHCST）为肝脏的一叶或一侧肝胆管发生梗阻与严重感染。

急性胆管炎的病理变化可概括为以下几方面：

1.胆管

胆管病理损害的轻重与梗阻、感染的程度有关。通常可见到胆管扩张、胆管壁增厚、充血、水肿、炎性细胞浸润，但多以黏膜层的病变为主。严重者可有胆管壁的坏死、穿孔。胆汁可变成混浊或脓性，梗阻时间长者，可呈白色胆汁。由于肝内胆管感染引起的胆道出血，也是临床上可以遇到的一种严重并发症。

2.邻近器官

由于胆道感染的扩散，向上可引起肝实质的损害，向下引起胰腺的炎症。病情严重者还可引起远隔系统或器官的损害。

1. 实验室检查

血白细胞和中性粒细胞均明显增高,尿胆红素阳性,血胆红素升高,尤其直接胆红素升高,ALP升高,肝功能改变,多数病人出现代谢性酸中毒。寒战时做血培养,多有细菌生长。

2. 超声检查

是诊断AOSC的主要简易方法,可发现肝内、外胆管不同程度的扩张,胆总管或肝内胆管结石,胆管壁增厚,胆囊增大等。

病情允许可行CT或MRCP检查。

原则是紧急解除胆道梗阻,通畅引流胆道,控制感染抗休克。

1. 非手术治疗

边抗休克边准备手术,首先建立通畅的静脉输液通道,加快补充水、电解质,补充有效循环血量,同时给予足量有效抗生素,休克者使用多巴胺维持血压,防止病情恶化。

2. 紧急胆道减压引流

为抢救生命,方法力求简单有效。

（1）胆总管切开减压T管引流

胆总管内结石应力争取净,尽量缩短手术时间。大多数病人在手术切开胆总管后病人的血压就会有回升。术中冲洗肝内外胆管,吸出脓液减轻中毒症状。选择合适的T形管以备术后引流或取石。胆囊造口术难以达到充分减压和引流胆管的目的,不宜采用,仅在术中难于顺利显露胆总管时方可采用胆囊造口术。

对伴有肝内胆管结石合并肝胆管狭窄者,用胆道探子扩张狭窄处,冲洗肝内胆管并将引流管放置在狭窄以上的肝胆管内。术中不必强求取净结石,残余结石待术后用胆道镜取出。

术中抽取胆汁作细菌培养和药物敏感度试验,对术后抗生素的选择有指导意义。

（2）ENBD

在有条件的单位,在病人生命体征允许的情况下,AOSC也可采用ENBD或PTBD(percutaneous transhepatic biliary drainage)治疗。胆总管下端嵌顿结石合并胆管炎者,借助内镜行括约肌切开术(EST),用网篮取出胆结石,再插入导管引流。或者EST后置入支撑管引流。如属单发胆总管结石,取石后可治愈。PTBD对肝内胆管结石造成的肝胆管炎有一定疗效,属侵袭性措施,存在出血、胆汁漏腹膜炎等可能发生的并发症。在AOSC状况下,ENBD或PTBD均具有一定的疗效,但引流不充分,病人休克改善慢,早期仍需应用多巴胺维持血压,应密切观察病情变化,可能随时中转手术治疗。