英文名称 ：malignant hypertension

恶性高血压是高血压的最严重类型，以舒张压大于17.3或18.7kPa（130或140mmHg），出现视乳头水肿Keith-Wlgener 眼底分级Ⅳ级）为特征。若不积极降压治疗，则很快导致靶器官损害和死亡。

急进型高血压指舒张压大于130mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出（K-W 眼底分级Ⅲ级）。若不及时治疗，可迅速转化为恶性高血压。目前认为两者是高血压发病过程的不同阶段，即急进型高血压是恶性高血压的前驱，也有人称为急进型恶性高血压。

恶性高血压在人群中的发病率每年大约是1～2 人/10万人，在接受治疗的高血压病人中约占4.6%。恶性高血压的特点是周围血管阻力和舒张压均显著增高，病情进展迅速，若不积极治疗多数病人半年内死亡。 

恶性高血压可分为原发性和继发性，其基础病因主要是原发性高血压（56.4%），继发性高血压以肾脏疾病常见（39.9%）。在人类恶性高血压发病学中，免疫因子的作用受到重视。

1970年Ebringer等人发现30%良性或者恶性高血压患者血清IgG水平显著增高，而高血压和正常血压患者血清中IgA或IgM水平无明显差别。随后有一些类似的报告，均认识到免疫因子在人类原发性高血压发病学中的作用。至于血清IgG水平升高是原发性高血压发病过程的指征，还是高血压引起血管损伤的结果尚不清楚。1983年Kris-tensen和Solling报道血清IgG水平升高是继发于血管损伤。自身抗核抗体和抗平滑肌抗体在未治疗的原发性高血压患者血清中发现，其检出频率明显高于正常血压对照组，这些抗体与高血压的状态有关。

最近，Hilme等人对23例恶性高血压患者免疫功能进行研究，用E玫瑰花结试验进行T淋巴细胞定量，淋巴细胞刺激试验用T细胞有丝分裂原植物血凝素和刀豆素A进行，自身抗体用免疫试验检测，人类白细胞抗原（HLA）A、B、C抗原用淋巴细胞毒试验检测。结果发现恶性高血压患者T淋巴细胞的频率和淋巴细胞的腺嘧啶脱氧核苷显著低于对照组，恶性高血压组T淋巴细胞对刀豆素A刺激的增殖反应也减低，而抗核抗体水平明显增高。HLA-B15抗原频率在恶性高血压患者检出频率比对照组显著增高。他们认为恶性高血压有免疫机制参与，即可能是继发于血管损伤，也可能是原发性异常。

为了探索恶性高血压患者自身抗体作用的靶位，Michael Fu等通过对15例原发性恶性高血压（MEH）和11例继发性恶性高血压（MSH）患者血清，以及33例健康献血者（HBD）血清进行酶联免疫吸附试验，发现患者血清与α₁-肾上腺素能受体合成肽反应，其阳性率MSH为64%，MEH为20%，HBD为12%；MSH组显著高于MEH组和HBD组（p＜0.01）。继发性恶性高血压中主要是肾血管性高血压（除了1例是库欣综合征外）。恶性高血压患者血清肌酐清除率抗体阳性组（MEH为142±16μmol/L，MSH为143±50μmol/L）比抗体阴性组（MEH为284±136μmol/L，MSH为230±52μmol/L）更低（p＜0.01）。在继发性恶性高血压患者中，治疗后的舒张压变化，抗体阳性组（102±16mmHg）比抗体阴性组（88±13mmHg）更高（p＜0.05）；血清IgM含量抗体阳性组（2.9±0.9g/L）比抗体阴性组（1.6±0.7g/L）更高（p＜0.01）。这些临床资料显示，大多数患有进行性血管病变的恶性高血压患者具有抗α₁-肾上腺素能受体抗体。通过免疫转印技术证实亲合纯化的自身抗体特异性地识别大鼠心室肌细胞膜蛋白的68、40和37kD多肽，预先将抗体与α₁-肾上腺素能受体合成肽孵育，则可以阻断抗体与上述条带的结合。

在恶性高血压患者血清中还发现抗血管紧张素Ⅱ AT₁受体抗体，阳性率为44%，其生物学效应尚待研究。AT₁受体可能分布在内皮细胞核、成纤维细胞、心肌细胞和平滑肌细胞表面。

关于恶性高血压发病机制的免疫学研究，尚有许多问题需要解决。 

动物试验证明，平均动脉压达到150mmHg时常发生动脉壁的严重损害，开始出现恶性高血压的临床表现。一般认为它是严重高血压的非特异性后果。其基本病变为坏死性小动脉炎，常有肾脏入球小动脉和小叶间动脉末端动脉炎。肾脏遗留的最常见的典型损害为过度增生性动脉硬化、急进性肾小球退变和内膜、粘膜增厚。两组原发性恶性高血压的肾脏组织病理研究表明，一组是没有普遍开展抗高血压治疗患者的尸检，另一组是广泛开展抗高血压治疗患者的肾活检，治疗前和治疗后的临床和组织病理变化类似，发现纤维素性坏死尸检标本为92%，活检标本为44%，动脉壁的粘液样变、葱卷皮样变和纤维样变普遍存在。与缓进型高血压一样可引起心、脑、肾等靶器官功能性和器质性损害。 

1.实验室检查几乎所有患者尿内出现红细胞或蛋白（100%），血清肌酐增高占69%，出现代谢性酸中毒。溶血性贫血发生率约为41%。由于肾小动脉内弥漫性凝血、纤维素样改变，动脉堵塞、痉挛，可造成严重肾缺血、肾素活性增高，继而出现继发性醛固酮增多症，半数病人血钾降低，使病情迅速恶化。

2.心电图有左室肥大、劳损等改变，可伴心律失常。

3.X线可有主动脉型心脏改变。

4.超声心动图显示室间隔和左室壁对称性肥厚，主动脉内径增宽，心功能检查示左室舒张功能、收缩功能异常等改变。

5.免疫学检查恶性高血压患者血清免疫球蛋白IgG、IgM可能增高。抗核抗体、抗α₁-肾上腺素能受体抗体、抗血管紧张素ⅡAT₁受体抗体的检测对本病诊断具有重要意义。

6.肾组织活检可发现肾脏组织及血管的病理变化。 

治疗目标：及时有效的控制血压，常可逆转急进型高血压的血管病变，使衰竭脏器的功能改善和恢复正常功能，降低患者死亡率，改善其预后。

治疗原则：①对于心、肾功能尚处于代偿阶段的急进型高血压，可采用口服降压药较缓慢地降压，以免降压过快过低，造成脑供血不足和肾血流下降，而加剧脑部症状和肾功能不全。②对于出现高血压脑病、高血压危象或左心衰竭，则必须采用注射方法迅速降压，待血压降至安全范围21.3～22.7/13.3～14.6kPa（160～170/100～110mmHg）后，再过渡到用口服降压药维持。

1.紧急降压

（1）硝普钠（sodiumnitroprusside）：本药属动静脉扩张剂，直接扩张小动脉和小静脉。一般剂量为50～100mg加入500ml输液内静滴，开始滴速为20μg/min，视血压和病情可逐渐增至200～300μg/min，将血压降至安全范围21.3～22.7/13.3～14.6kPa（160～170/100～110mmHg）。避光静脉滴注，持续静滴不宜超过72小时，以免发生硫氰酸盐中毒。

（2）硝酸甘油（nitroglycerin）：大剂量静滴硝酸甘油可明显扩张小动脉。一般剂量为硝酸甘油25mg加入500ml输液内静滴，作用迅速，副作用较少，对合并冠心病、心功能不全者尤为适宜。单硝酸异山梨酯（鲁南欣康）20mg方法同上。

（3）乌拉地尔（urapidil，商品名为压宁定）：压宁定是新型高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，主要作用为阻断突触后α₁肾上腺素能受体，还可以刺激5-羟色胺1A受体，抑制交感神经张力，扩张血管，降低外周循环阻力，适用于高血压急症。压宁定25mg加入5%葡萄糖液10ml中缓慢静脉推注，可10～15分钟后可重复注射。

（4）柳胺苄心定（labetalol）：对α和β受体均有阻断作用，α、β受体的阻滞效价为1∶3～1∶7。剂量为25～50mg加入5%葡萄糖液20ml中以5mg/min静脉推注，有效后可以1～4mg/min静脉维持。

（5）合心爽（diltiazem）：阻断钙内流以扩张血管平滑肌，降压作用迅速。10mg加入5%葡萄糖液30ml中以3mg/min缓慢静脉推注。

（6）速尿（furosemide）：速尿20～40mg加入5%葡萄糖液20ml中静脉注射。

（7）开富林（captopril）：开富林25～50mg加入5%葡萄糖液30ml中静脉注射。

2.维持降压

可按高血压阶梯疗法2～3级方案治疗，选择下列药物联合应用。

（1）利尿剂：髓襻升支利尿剂主要作用于髓襻升支的髓质部及皮质部，抑制其对钠、氯的再吸收，促进钠、氯、钾的排出和影响肾髓质高渗的形成，从而干扰尿的浓缩过程。适用于高血压急症，不宜作为长期应用的降压药。如呋塞米（速尿，furosemide）20～40mg，每日1～2次，为减少其不良反应，宜间歇用药，并适当补钾。

（2）钙拮抗剂：其降压的药理作用是通过对血管平滑肌钙通道阻断，影响钙内流以扩张血管，不仅可以降压，还可以使高血压引起的心肌肥厚减轻或逆转。如硝苯地平（nifedipine）10～20mg、尼群地平（nitrendipine）10～20mg，每日3～4次。

（3）α₁受体阻滞剂：其药理作用包括：①通过对突触后α₁受体阻滞作用，对抗去甲肾上腺素引进的动静脉收缩作用，使血管扩张而血压下降；②通过与抗α₁肾上腺素能受体抗体在血管上的α₁受体激动剂样作用，并可能在恶性高血压的治疗中发挥其独特的作用；③对血脂有良好作用，增加高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。如哌唑嗪（prazosin）1～5mg，每日3次。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂：其主要药理作用包括：①抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ受阻；②抑制激肽酶Ⅱ，使激肽降解灭活受阻，激肽（如缓激肽）积聚，使血管扩张；③使前列腺素（PG）E和PGE₂的代谢产物PGE-M增加，血管扩张；④扩张冠状动脉，增加心肌灌注，其可能机制是分解内源性缓激肽，使PCI₂合成增加；⑤增加副交感神经兴奋性，对压力感受器影响小，降压时不伴心动过速；⑥对血脂有良好作用，增加高密度脂蛋白。降低胆固醇和甘油三酯降低血糖和增加胰岛素敏感性。如卡托普利（captopril）25～50mg，每日3次；苯那普利（benazapril）10mg，每日1～2次；培垛普利（peridopril）4mg，每日1～2次。

3.并发症的处理

（1）高血压并左心衰：治疗原则以降低心脏前后负荷、降低血压为主，强心、镇静、给氧等为辅。合并急性左心衰时的治疗关键是尽快降低血压、减轻心脏前后负荷。

①降压首选用髓襻利尿剂：如呋塞米（速尿）20～40mg加入5%葡萄糖液20ml静脉注射，及时补充钾盐。②同时应用血管扩张剂如压宁定25mg加入5%葡萄糖液40ml中以5mg/min静脉推注，或硝普钠50mg加入500ml输液内静滴，或硝酸甘油25mg加入500ml输液内静滴，单硝酸异山梨酯（鲁南欣康）20mg加入500ml中静滴。③强心剂：应用洋地黄制剂时剂量不宜过大，西地兰0.2～0.4mg静注，地高辛0.125～0.25mg口服。因为高血压合并心衰最初以左室舒张功能不全为主，长期大量洋地黄制剂可导致心肌肌浆网中钙超负荷反而损伤心肌，加重舒张功能障碍。④心衰处理的其他措施如吸氧、镇静、半卧位等均可酌情应用。⑤待心功能改善后，改口服制剂，选择血管紧张素转换酶抑制剂、α₁受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂等联用。

（2）高血压并肾功能不全：使用降压药的基本原则：①应选择增加肾血流量、降压药用温和、副作用少、使用方便的降压药；②从小剂量开始，逐渐加量，达到降压目的后改为维持量；③避免用对肾脏有毒性的降压药；④经肾脏排泄的药，剂量应控制在常规剂量的1/2～2/3左右；⑤血压降至19.9～21.3/12.0～13.3kPa（150～160/90～100mmHg）为宜，以免肾血流量减少，影响肾小球滤过功能，加重氮质血症。

基于上述基本原则，一般情况下可选用钙拮抗剂。对血浆肾素活性增高的患者首先β受体阻滞剂如阿替洛尔（antenolol）50～200mg，每日1次；或美托洛尔（metoprolol）25～100mg，每日2次。对伴有水钠潴留者酌情选择利尿剂。α₁受体阻滞剂也可选用。血管紧张素转换酶抑制剂对于肾动脉狭窄患者应慎用。

（3）高血压并脑血管意外：应小心降压，不宜急剧降压。对并发蛛网膜下腔出血者收缩压降至18.6～21.3kPa（140～160mmHg）即可。脑出血者仅收缩压超过26.7kPa（200mmHg）时应降压治疗，一般降至20kPa（约150mmHg）为度。脑梗塞者若舒张压超过120mmHg，应把舒张压降至12.0～13.3kPa（90～100mmHg）为度。对于脑血管痉挛者，一般选用钙拮抗剂如尼莫地平、硝苯地平等。