英文名称 ：thoracoabdominal aorticaneurysm

胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aorticaneurysm，TAAA）涉及胸主动脉和腹主动脉。此类动脉瘤的手术治疗对心血管外科医师构成了极大的挑战。因手术治疗的并发症和死亡率均较高，更兼心、肺、肾并发症常可致命，截瘫对患者是灾难性的结局。

Coselli统计1914例胸腹主动脉瘤修复术患者的病因包括：动脉壁中膜变性（73.4%）、主动脉夹层（26.6%）、Marfan综合征（6.8%）、Ehlers-Danlos综合征（0.1%）、细菌性（0.6%）、多发性大动脉炎（0.4%）。

胸腹主动脉瘤分型：胸腹主动脉瘤可涉及从左锁骨下动脉起始部至主动脉的分叉处整个的胸腹主动脉，或仅涉及一处或多处的节段。DeBakey根据动脉瘤范围将胸腹主动脉分型如下：

Ⅰ型：锁骨下动脉以下肾动脉以上胸腹主动脉瘤，累及肋间动脉、腹腔动脉及肠系膜上动脉；

Ⅱ型：胸腹主动脉全程累及，病变范围最广，累及肋间动脉，腹腔动脉，肠系膜上动脉及双肾动脉；

Ⅲ型：动脉瘤位于腹主动脉，累及腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉。

Crawford分型：

Ⅰ型：胸腹主动脉瘤包括从左锁骨下动脉下至腹部血管的大部分，通常肾动脉不包括在Ⅰ型动脉瘤内；

Ⅱ型：动脉瘤始于左锁骨下动脉延伸至肾下的腹主动脉，甚至达腹股沟区；

Ⅲ型：动脉瘤包括远端的一半或少部分的降主动脉加大部分腹主动脉段；

Ⅳ型：动脉瘤是指那些包括上段腹主动脉加所有的肾下主动脉。

Crawford分型对TAAA的外科治疗较为有利，因为这一分型可使动脉瘤范围有一标准报告，并给予恰当的风险分析。TAAA的治疗选择是依据动脉瘤的范围决定的，TAAA修复相关的神经系统功能不全的发生率和死亡率则与TAAA类型有关联（图1）。

图1 胸腹主动脉瘤Crawford分型

一、手术适应证

1.主动脉瘤的症状

有症状的动脉瘤不论其动脉瘤的大小均考虑手术治疗。无症状的动脉瘤直径小于3.5cm可不手术。

2.动脉瘤直径

动脉瘤的破裂与动脉瘤直径有直接关系，动脉瘤直径超过8cm，5年内破裂者达75%，动脉瘤直径小于4cm，5年内破裂者25%。由于动脉瘤通常无症状，发现较晚，协和医院资料表明，患者就诊时，动脉瘤直径超过4cm，占42／45，85.7%，超过5cm，36／45，73.4%。

3.手术安全性及死亡率应综合考虑

腹主动脉瘤手术死亡率小于5%，胸腹主动脉瘤手术死亡率高达26%，非手术死亡率更高。高危患者，如年龄超过70岁，患心脑肾重要脏器病变，胸腹主动脉瘤手术要慎重。如动脉瘤增长迅速，或有症状，濒于破裂手术仍然是必要的。

4.手术禁忌证

（1）无症状、直径较小的动脉瘤可暂定期复诊观察。

（2）心、肺、肝、肾等重要器官功能不全不能耐受手术者。

二、术前准备

外科手术血管重建仍是目前治疗动脉瘤的有效的方法。但该手术风险较大，围术期死亡率和严重并发症率较高，故而术前应慎重对患者病情进行评估，并做好术前准备。

术前的评估和准备：针对生理储备，一个恰当的术前评估，其目的和重要性在于评估患者的手术风险。

1.心脏

有30%的患胸腹主动脉瘤的患者存在冠状动脉闭塞性疾病，加之49%的早期死亡和34%的晚期死亡的主因是心脏疾病。经胸廓的超声心动描记术是一个满意的无创检查方法，可以评价瓣膜和左右心室功能。应用双嘧达莫‐铊心肌扫描识别心肌的可逆性缺血区域，比运动试验更实际，这是由于在超过中年的人群中，常因并发下肢周围血管疾病而受限。在术前常规给所有患者进行DSA动脉造影以筛查冠状动脉疾病。患者有明显心绞痛史或射血分数为30%或更低，心脏的导管检查有冠状动脉闭塞性疾病（左主干、三支血管和左前降支近端），则在动脉瘤置换前先接受心肌的血管重建。

2.肾脏

术前肾功能的评估是通过血电解质、血尿素氮（BUN）及肌酐测定，肾脏的大小可以从CT扫描、超声波检查或从动脉造影中肾X线照片获得。应用动脉造影证实肾动脉通畅性。依据肾脏功能可以不排除患者为外科手术的候选者。患者术前有肾衰并已制定血液透析计划者的并发性症发生率不明显高于正常肾功能者。术后早期，患者有严重的肾功损害，但这些患者不进行长期的血液透析，常需要短暂的临时性血液透析。另外，因严重的近端肾脏的闭塞性疾病而肾功较差的患者，在手术时通过双侧肾动脉内膜切除术或肾动脉搭桥术，可预期其肾功能将会稳定或改善。

3.肺

所有患者用动脉血气和呼吸量测定法进行肺功能检查。患者的FEV1大于1.0并且PCO2＜45是手术候选者。对一些肺功能处于临界状态的患者，术前可通过停止吸烟、进一步治疗支气管炎、减轻体重、并经过1～3个月时间的一般性锻炼计划，其肺功能常常可以得到改善。然而，对于有症状的主动脉瘤和肺功能不足者的患者，其手术不应受限制。对这种患者，保存左侧的喉返神经、膈神经和横膈的功能是特别重要的。

三、手术方法

1.麻醉管理

成功的手术需要外科医师与麻醉医师之间紧密协调。麻醉技术、监护和灌注技术的进步为改善TAAA的治疗结果作出了贡献。由于高龄和普遍伴有冠状动脉闭塞性疾病，促使实施麻醉时使用对心肌抑制风险最小的麻醉剂（芬太尼）。放置1条大孔径中央静脉导管（三腔，12号导管）和Swan‐Ganz肺动脉导管，建立通道和监测。在右侧桡动脉，而常常是双侧桡动脉内放置导管，用于监测和血液回输。应用溴化双哌雄双酯使肌肉松弛并继续药物维持。一个双腔气管内插管，利用球囊充气阻断，减少左肺通气，使肺回缩，改善显露，并减轻心脏压迫的危险。患者右侧卧位，肩部放在60°～80°，髋部与水平倾斜30°～40°（图2）。这一位置用垫子维持稳定。动脉的血气，电解质，和血糖须经常监测（30～60分钟）。手术过程中对心电图，动、静脉压力和温度要不断监测。对有明确心脏疾病史和（或）已知有心功能损害的患者，在麻醉诱导后放置食管超声探头。

图2 手术体位和切口

在麻醉诱导后，立即使用25～50g甘露醇静脉注射，促进利尿。术前预先开始静脉注射晶体溶液。第一升溶液由乳酸盐Ringer液加5%葡萄糖组成，其余的Ringer液不含葡萄糖，充足的容量维持中心静脉压在7～10mmH2O和肺毛细血管楔入压在正常或麻醉前的水平。通过对硝普钠和（或）硝酸甘油的调控，及液体和血液丢失的补充，使近端的血压，心脏的血流动力学和外周血管阻力维持在最佳水平。在开放远端主动脉的阻断钳之前，硝普钠应特意暂停数分钟。在主动脉阻断过程中，碳酸氢钠溶液常规以2～3mmol／（kg/h）速率持续地输注，防止酸中毒。

在整个手术过程中，适当补充血液成分，监测和调整血色素和凝血参数。给予冷藏的新鲜血浆，并在去除主动脉阻断钳时，至少给予一个提取单位的血小板。这可以将凝血蛋白稀释所产生的关于凝血方面的问题减少到最小。在手术过程中使用血细胞回收装置，收集所有从手术区域流出的血液。

在阻断主动脉或开始左心旁路转流之前，静脉注射肝素（1mg/kg）。肝素化潜在益处在于保护微循环和防止栓塞，活性的凝血时间（ACT）一般在220～270秒。避免凝血瀑布的开始，防止弥漫性血管内凝血（DIC）的发生。

2.手术方法

（1）切口

手术体位和切口的要求是满足充分的显露需要。根据预计的主动脉置换的范围，胸腹主动脉瘤的切口变化在于长度和平面。当动脉瘤的范围到达胸的上部（CrawfordⅠ型和Ⅱ型），胸腹主动脉切口是通过第6肋间或切除的第6肋床。当使用肋间入路时，可在上一肋的颈部离断以便增加近端的显露。对于位置较低的动脉瘤（CrawfordⅢ型和Ⅳ型），切口经第7、第8或第9肋间，依据希望得到显露的平面而定。直的横向的切口经第10或第11肋间，用于膈肌与主动脉分叉（Craw fordⅣ型）之间的动脉瘤患者。另外，在切口横跨肋缘时，作一弧形有助于减少肌肉与骨组织瓣下部顶点的组织坏死。对近端的动脉瘤患者，切口的后部位于肩胛骨与脊柱横突之间。切口的远端向下到达脐平面。

（2）显露

将牵开器固定在手术台上，提供稳定的显露。圆弧形切开横膈，保护膈神经并尽可能保护膈肌。仅1～1.5cm边缘的膈肌组织留在后来手术完成时缝合关闭。使用经腹膜外路径显露腹主动脉段，在左半结肠的侧面进入腹膜后腔。解剖平面在腹膜后间隙，腰肌的前面和左肾的后面，直接延伸至主动脉的左后外侧。将左半结肠、脾、左肾和胰尾部向前向右翻起。在完成主动脉重建后，允许打开腹腔直接探查肠、腹腔的内脏和内脏的血供。完全的腹膜后的路径适用于患者有腹部的禁忌情况，原先有多次的腹部手术史、或广泛粘连和／或腹膜炎史。分开膈肌脚，并识别左肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔动脉，但不要环绕一周游离或用带子环绕。腰部通常有一大的分支血管，左肾静脉在主动脉的腹侧横跨。如果主动脉的修复延伸至左肾静脉以下，需在血管阻断前将左肾静脉游离。假如左肾出现淤血，伴有睾丸、卵巢和肾上腺间接的肿大，需将主动脉腹侧的肾静脉直接再吻合或间位移植。

（3）修复

图3 左心房至股动脉转流

1）病变广泛的胸腹主动脉瘤患者（CrawfordⅠ型和Ⅱ型）和那些有明显夹层者，最大的风险在于发生术后截瘫和轻瘫。对于这一类患者，在修复近端的主动脉的过程中，通过临时性的旁路灌注远侧主动脉，如左心房至任意一侧的股动脉（大多为左侧）或远侧的胸降主动脉，用一封闭的回路连接一个传输泵（Biomedicus，Medtronic，包括Eden‐Prairie，MN）（图3）。假如心包既往冠脉旁路移植或瓣膜置换打开过，可选择上、下肺静脉插管。对于股动脉或髂动脉闭塞性疾病的患者，远侧胸降主动脉的插管，较为适宜。由于使用这一技术没有并发症，并且避免股动脉的显露与修复，远侧主动脉的插管已经成为首选途径。仔细的CT或MRI检查有助于选择适当的位置行主动脉的插管和避免管腔内血栓造成潜在的远侧栓塞。调节旁路流量维持远侧动脉压在70mmHg，同时维持正常的近侧动脉和静脉的灌注压。一般流量需要在1500～2500ml／min之间。左心旁路（LHB）流量控制在接近基础心排量的2/3。LHB很容易快速调节近侧动脉压和心脏的前负荷，因而减少了药物干预的需要。患者的体温允许降至直肠温度在32～33℃。

2）当动脉瘤受累范围超过左锁骨下动脉，应游离远侧的主动脉弓，分离病变动脉的残余部分。注意识别迷走神经和喉返神经，迷走神经可在喉返神经的下面分开，并牵开，从而将其保护以免损伤。对于慢性阻塞性肺疾病和肺功能减低的患者，保护喉返神经尤其重要。对患者术后出现声音嘶哑应当怀疑声带麻痹，通过喉镜检查可以证实。远侧横向的主动脉弓仔细环周解剖游离，先将其从肺动脉和左肺动脉和左锁骨下动脉分离开，分离左锁骨下动脉并环周游离。对原先做过左侧乳内动脉旁路移植的患者，当对左锁骨下动脉近侧使用阻断时，行左颈总动脉至锁骨下动脉旁路或者左锁骨下动脉至颈动脉转移，避免心脏缺血。

3）远侧阻断置于T₄与T₇之间。远侧主动脉灌注对内脏、肾脏、下肢和低位的肋间动脉和腰动脉提供血流。在距近侧阻断钳1cm横断主动脉并游离动脉壁，注意不要损伤食管。选用预凝的涤纶血管，直径22～24mm的移植物适用于大部分的患者。所有的吻合通常使用3‐0 polypropylene缝线连续缝合。Teflon黏条一般不使用。对主动脉组织特别脆的患者，如马方综合征患者，可用4‐0 polypropylene缝合。当主动脉置换到远侧时，远侧主动脉的阻断钳沿主动脉继续向低位移动，维持远侧灌注和恢复近侧血流（图4）。

4）由于主动脉瘤过大或扭曲、壁的钙化及管腔内血栓等，造成无法钳夹阻断远侧。在主动脉远侧的旁路转流在完成近侧吻合后停止，然后纵行切开整个动脉瘤，切口经左肾动脉后侧至远侧动脉瘤。远侧不用钳夹阻断，允许“开放”吻合。伴有慢性夹层分离者，位于真假腔之间的间隔完全去除。主动脉‐内脏的旁路转流重新开始，使用Y形管从动脉灌注管道中引出，并通过球囊灌注导管置入腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉，为腹部的内脏器官和肾脏提供氧合血（图5）。使用这一技术，即使是最复杂的主动脉重建手术中，总的肾脏和内脏缺血时间可以减少至仅仅数分钟。潜在的益处是减少肝脏和肠管的缺血，包括减低术后凝血障碍和细菌移位的风险。

5）从T₇到L₂所有未闭合的肋间动脉被重新回植到1个或多个在移植物上的开口（只有少量回血或没有回血的粗大的肋间动脉特别重要）。在完成肋间动脉的吻合后，近侧的阻断钳移至下面的移植物上，

图4 当主动脉置换到远侧时，远侧主动脉的阻断钳沿主动脉继续向低位移动，维持远侧灌注和恢复近侧血流

图5 为腹部的内脏器官和肾脏提供氧合血

恢复肋间动脉的血流。当肋间动脉都已闭塞时，应行主动脉壁的内膜剥除术，剥除钙化的病变内膜。随后，内脏和肾动脉的开口回植到1个或多个移植物的开口上。约30%～40%的病例左肾动脉需在移植物上作一单独的开口。至少有25%的病例遇到内脏动脉或肾动脉狭窄，并需要行内膜剥除术（假如解剖上可以的话）或插入旁路移植。对Ⅰ型修复时，内脏动脉的再吻合通常被合并入一斜行的远侧吻合口中。但对Ⅱ和Ⅲ型修复时，内脏动脉和肾动脉开口被回植到一个或多个移植物的开口上。在完成主动脉的修复后，可在旁路转流环路上使用热交换器使患者复温，减少心律失常或凝血障碍的风险。也可使用热水冲洗手术区域，从而反向调节体温并使患者开始复温。

对患主动脉瘤位置较低的患者（即CrawfordⅢ型和Ⅳ型），心房至远侧主动脉的旁路转流可以改为仅提供心房至内脏和或肾脏的旁路转流。图6这一技术避免了远侧主动脉或股动脉的套管插入，但可减低心脏的前负荷、保护肾实质、减少阻断后的酸中毒，并减少了肠缺血造成的术后细菌迁移的风险。

选择性的远侧动脉灌注技术可用于一些特殊患者，主要是患CrawfordⅠ型、Ⅱ型或Ⅲ型，并且在技术上可行膈肌平面横行阻断，但不适合于中上和中段胸降主动脉。

对于一些病变广泛的动脉瘤，如升主动脉、弓部、胸降主动脉或胸腹主动脉均受累，可选择分期手术治疗。当远侧胸主动脉与近侧主动脉不一样大，并且远侧胸主动脉无症状时，先修复近侧主动脉。初期近侧主动脉修复术的一个重要益处是其可以对瓣膜和冠脉阻塞性病变进行治疗。采用由Borst描述的象鼻管技术（图7）。升主动脉和横向的主动脉弓被首先置换，留下一部分移植物在近侧的胸降主动脉中，在二次手术时使用。这样在二次手术时无须解剖和游离远侧横向的主动脉弓部周围，可以减少或消除对喉返神经、食管和肺动脉的损伤风险。

然而，对于主动脉巨大并有破裂症状（如背部疼痛）、或不均衡的大的TAAA患者，手术时应先处理有破裂危险的主动脉段，而升主动脉和横向的主动脉弓作为二次手术处理。首次手术时，在反向的象鼻修复过程中，主动脉移植物的近侧端倒转向下放入管腔内，并留作以后使用，以便于二期的升主动脉和横向的主动脉弓部的修复手术。

（4）关闭

在完成主动脉的修复后，给予鱼精蛋白硫酸盐中和肝素。这对于吻合部达到充分可靠的止血是非常重要的。评估肾脏、内脏和周围循环。将动脉瘤壁松松地包绕在主动脉移植物的周围。放置两个胸部引流管，并在关闭前放置一闭式引流于腹膜后。关闭膈肌使用不吸收线连续缝合，术后发生膈肌破裂是非常罕见的。

（5）防止截瘫与术中脊髓保护策略

不可逆的截瘫是TAAA修复术后最具破坏性的并发症之一。据文献报道，胸腹主动脉瘤后截瘫或轻瘫的发生率差异很大，变化范围在4%～32%。Svensson等人对Craw ford的经验资料报道表明，截瘫或轻瘫总的发生率为16%，在脊髓功能不全的患者中，完全瘫痪的发生率超过一半。作者报道的1108例中，选择修复手术的患者，术后并发截瘫或轻瘫为3.6%（40／1099例，7例术前瘫痪和2例在术中死亡的患者除外）。在大的病例报道中，截瘫和轻瘫的发生率各半。接近30%的患者，术后刚醒时出现下肢的神经功能不全，但机能不全继续发展，称为延迟性截瘫。手术因素对脊髓的损伤包括，缺血的持续时间和程度、再灌注损伤、栓塞、或血栓形成。依据Crawford分类，脊髓损伤的平均风险为Ⅰ型13%，Ⅱ型28%～31%，Ⅲ型7%，Ⅳ型4%。虽然在过去将主动脉夹层确定为一个风险因素，最近的经验表明，夹层不再作为术后发生截瘫或轻瘫风险因素。这是一个初步的推断，对患主动脉夹层的患者，应积极地重新回植肋间动脉。这种努力重新回植肋间动脉也很可能减少延迟性截瘫的风险。

图6

图7 Borst描述的象鼻管样手术

A.动脉瘤病变广泛，累及全部主动脉；B.一期手术置换升主动脉和弓部血管，预置降部人造血管，即象鼻管样手术；C.二期手术置换降主动脉或（和）胸腹主动脉

推测低温的神经保护作用是降低组织代谢和普遍减少细胞能量需要的过程。然而，其机制可能是多因素组成，并包括膜的稳定性和兴奋性神经递质释放的减少。术中宜采用适度的降低体温（31～33℃）。Frank等人报道一种技术，在阻断导致的缺血期间，用部分旁路转流和适度的降低体温来保护器官。适度降低体温较深低温的优点包括稳定内在的心脏节律，不需要完全的心肺旁路转流。他们报道一组18例患者，采用适度降低体温（30℃）和部分旁路转流（主动脉‐股动脉或心房‐股动脉），行胸和胸腹主动脉瘤切除和置换术。无患者发生截瘫或严重的肾衰。有2例死亡（11%）。对TAAA修复术，大多数作者特意避免深低温和停循环技术，主要原因是凝血障碍、肺功能不全和大量的液体移位的危险。

Crawford等人报道，临床使用心肺旁路转流，用深低温停循环，经后外侧入路为25例患者治疗胸主动脉瘤，有21例早期存活者，并且脑保护完全满意。对于消除截瘫，这一技术不完全有效，在缺血脊髓损伤风险方面，18例患者中有2例（11%）发生神经功能不全。这可以解释为在缺血期间虽然有良好的脊髓保护，但牺牲重要的肋间动脉会造成脊髓损伤。

Kouchoukos等人报道对远侧主动脉弓部、降主动脉和胸腹主动脉手术，附加使用深低温心肺旁路转流，并用停循环。他们评估了161例患者。其中30天死亡率为6.2%，90天死亡率为11.8%。在156例术后生存者中，有4例发生截瘫，1例轻瘫。需要肾脏透析者4例（2.5%）。他们认为深低温旁路转流可提供安全和真实的保护，抵御截瘫和肾脏、心脏、内脏器官系统衰竭。

据文献报道，有两种脊髓局部的深低温：直接安置冷灌注到硬膜外或鞘内的间隙和血管内的冷灌注进入隔离的胸主动脉节段，其目的是冷灌注液将通过肋间血管输送到脊髓。硬膜外冷却对脊髓局部深低温，在狗的模型上可有效预防主动脉横行钳夹阻断后的截瘫。

Davidson等人报道硬膜外冷却的临床试验，8例患者因动脉瘤施行胸腹主动脉置换手术。这一技术满意地达到局部的脊髓深低温和足够的保护。冷灌注到隔离的主动脉段已经用于动物模型，并证实脊髓温度能被迅速而有效地降低。

对CrawfordⅠ型或Ⅱ型患者，可采用CSF（脑脊液）引流管。通过第2或第3腰椎间隙放置18号规格的椎管内导管。导管允许抽吸脑脊液并在术中监测压力，并于术后持续2～3天。脑脊液从导管引出。使用一个封闭的采集系统，在主动脉阻断期间，当需要时，补充脑脊液，保持脑脊液压力等于／或低于10mmHg。

综上所述，牺牲那些对脊髓直接供血的肋间动脉或腰动脉，是发生术后截瘫的一个重要因素。在全部或部分解剖修复中，通过这些动脉维持血流，潜在的保持脊髓缺血期在通常安全的30分钟以内。这一观点得到文献报道的荟萃分析支持，Oppell回顾1742例治疗外伤性主动脉破裂的患者，时间跨越25年。单用主动脉横行钳夹阻断引起截瘫的发生率为19.2%，而转流则截瘫发生率降至11.1%。主动增加远侧主动脉的灌注，例如左房‐股动脉旁路转流或股‐股动脉旁路转流，新近的术后截瘫最低的发生率为2.3%（P＜0.00001）。假如主动脉横行阻断持续时间超过30分钟，而且远侧灌注没有增加，积累的截瘫风险增加（P＜0.00001）。在降主动脉和胸腹主动脉瘤置换术中，采用左心旁路转流对远侧灌注，Borst等发现，在主动脉隔断时，这一技术有效地疏导近侧循环，并对远侧重要脏器维持适当的灌注，可减少早期死亡率和肾衰。此外，由于结合远侧灌注和主动将远侧肋间动脉重新回植，脊髓损害的风险减小。对继发于缺血的损伤性并发症，如截瘫和其他脏器衰竭，值得进一步研究。一些措施的联合应用，包括远侧主动脉灌注、主动将肋间动脉重新回植、深低温、避免高血糖和CSF引流，已经相当大地减少了这些损伤性并发症。

在主动脉横行阻断期间，肌肉运动诱发电位（MEP）监测特定的反映肌肉运动和肌肉运动追踪血流供应的电位。MEP用于刺激皮层运动区或运动神经元，通常从外周肌肉记录。在1997年，Haan等描述了这一技术，经头盖刺激皮层运动区，并记录下肢肌肉的电位，探测术中脊髓缺血。经头盖刺激目前已经美国食品和药物管理署核准，这一方法需要特殊的麻醉技术，因为完全的神经肌肉阻滞与肌肉的MEP监测相互矛盾。另外，这一技术一般与左心房‐股动脉旁路转流结合使用。Jacobs等发表极好的一组病例报道，184例患者经TAAA修复，他们的记录包括左心旁路转流、脑脊液引流和MEPs监测。他们发现，对脊髓缺血的评价和危及脊髓灌注的部分动脉的鉴别，MEP是一敏感的技术。他们能够将神经系统功能缺损的发生率减少到3%以下。

四、术后处理

由于胸腹主动脉瘤的手术范围广、时间长、创面大、渗血多等原因，术后患者必须送入ICU严密监护，术后处理要点如下：

1.刺激和维持肾脏功能，以小剂量的多巴胺滴注，2～3mg／（kg•min）开始，并持续24～48小时。

2.控制血压在100～110mmHg之间，以避免血压反跳，导致吻合口脆弱组织撕裂出血。常用硝普钠，以微量泵控制剂量，能达到满意效果。

3.输血补液 纠正失血，并保持水电解质平衡。记录胸腔引流液及尿量，及时输血补液。如果中心静脉压高而尿量少，应给呋塞米等利尿药物，促进肾功能恢复。

4.心脏监护 中老年患者居多数，病因以动脉硬化为主，因此患者可能伴有不同程度的冠状动脉硬化。术后应加强心脏监护，尤其是心肌缺血及心律失常，并及时处理。

5.呼吸道管理 术后常规应用呼吸机辅助呼吸，及时拍摄床旁X线胸片及作血气分析，保持气管插管及胸腔引流通畅。患者通常过夜后脱呼吸机，并在第2天早上拔管。

6.应用抗生素 涤纶血管、垫片及缝线都是异物，容易引起感染。术后必须应用大剂量广谱抗生素3～7天，预防感染。吻合口感染后，常形成假性动脉瘤或破裂大出血死亡。

7.注意脑和脊髓功能 术后严密观察神志恢复情况，下肢活动、腱反射及皮肤感觉，明确有无脑缺氧及截瘫并发症，并采用相应的处理措施。

8.引流管 在术后36～48小时，拔除所有的引流管。在术后第2天开始走动。

五、疗效

据报道统计，TAAA外科治疗的死亡率，择期手术平均为13%，急症手术为47%。术中死亡率是4%～5%，30天死亡率10%～12%，在医院内死亡率为12%～15%。早期死亡的病因主要是多脏器衰竭、肺部并发症、肾衰、心肌梗死、出血和其他动脉瘤破裂。术后肾功能不全的发生率，定义为术后肌苷明显升高，在系列报道中为20%，范围4%～37%。7%～9%的患者在术后不久需要血液透析。延长缺血时间，主动脉置换的长度，术前伴有肌苷升高的肾功能障碍，是与术后肾衰竭风险增加相关的主要因素。

Joseph等人总结了在1986年1月—2001年12月间1773例手术治疗胸腹动脉瘤患者（表1）。其中1034例男性患者（58.3%）和739例女性患者（41.7%）。平均年龄为65.5岁（中间数为68岁），年龄范围18～88岁。治疗的患者中有1300例患者（73.3%）为中层退变的梭形动脉瘤或其他非夹层原因者。66例患者（3.7%）为急性夹层。有126例患者（7.1%）为马方综合征，109例患者（6.1%）为动脉破裂。

表1 1773例胸腹主动脉瘤患者手术修复的结果

＊6例术中死亡和18例术前截瘫的患者除外；＊＊6例术中死亡和27例术前血透的患者除外

主动脉置换的范围，根据Crawford分型，包括Ⅰ型580例（32.7%），Ⅱ型573例（32.3%），Ⅲ型291例（16.4%），Ⅳ型329例（18.6%）。30天全部存活者为94.3%和在医院内存活者为92.9%。有6例（0.3%）在术中死亡。截瘫或轻瘫总的发生率为4.5%（79例患者）。173例（9.8%）患者未采用CSF引流。截瘫和轻瘫是均匀地分布。105例患者（5.9%）术后发生肾衰需要血液透析，26例患者（1.6%）为一过性衰竭，29例患者（1.6%）发生围术期的中风。686例患者（38.7%）术中采用左心旁路转流，如心房‐股动脉旁路或股静脉‐股动脉旁路转流。在573例Ⅱ型动脉瘤中，神经系统功能不全为7.8%（44例患者）。

在慢性的主动脉夹层患者中，截瘫和轻瘫的发生率为3.4%，与之相对应的慢性梭形中层退变性疾病为4.6%。急性夹层的患者，脊髓缺血后遗症的发生率依然高（5／66，7.6%）。由于解剖学上的可行性，在全组病例中，61.0%做了肋间动脉重新回植，结果79.9%的Ⅰ型和Ⅱ型动脉瘤患者，完成部分修复。

针对术后神经系统的功能不全和早期（30天）死亡率，对术前、术中和术后的变化进行系列分析。多元分析显示，年龄、破裂、有症状的动脉瘤、术前肾功能不全、糖尿病和总的阻断时间是早期死亡率的预兆变化，而破裂、糖尿病和Ⅱ型是截瘫或轻瘫的预兆变化。在这一组1773例患者中，左心旁路转流和积极的低位肋间动脉和高位腰动脉的重新回植可相当大地减少术后截瘫和轻瘫的发生。

术后肾功能不全的发生率仍然是一个挑战。CrawfordⅡ型TAAA修复手术，采用左心旁路转流，随机对肾动脉灌注4℃乳酸Ringer液为肾脏冷却或从左心旁路环给予温度正常的血液灌注，多元分析证实，用冷的晶体灌注对急性肾功能不全具有独立的保护作用。

在修复术后，脊髓缺血性损伤仍然是一严重的并发症。145例患者经历Ⅰ型或Ⅱ型胸腹主动脉瘤的修复术，采用适中的肝素化，适度的深低温，左心旁路转流，并肋间动脉重新回植，随机进行脑脊液（CSF）引流与不引流。在这一评估中，对照组9例患者（2.6%）发生截瘫或轻瘫，而在CSF引流组中2例患者发生神经系统功能不全。CSF并不能完全防止神经系统并发症的发生。

对TAAA患者处理的指导原则，应包含确定其疾病的自然转归的风险是否超过它的治疗风险。在TAAA修复的病例中，必须对每一个体评估其不做手术的破裂风险及手术死亡或截瘫的风险。在TAAA修复术后死亡率和截瘫的风险分析确定手术死亡率的高危因素包括，术前的肾功能不全、高龄、有症状的动脉瘤和Ⅱ型动脉瘤，而Ⅱ型动脉瘤和糖尿病是截瘫的高危因素。对于可接受的候选患者，现代的外科处理提供了较好的结果。据Crawfors等人报道，TAAA置换术后5年生存率为60%，在破裂的患者中，生存率降为25%。晚期死亡率最通常的原因是心脏、肺和肾脏衰竭以及未手术节段的动脉瘤破裂。术后截瘫或轻瘫的破坏性并发症，除对生活方式严重的影响之外，与62%的5年生存率对比，其晚期生存率降低至44%。

对于TAAA的评估与治疗仍具挑战意义，并需要大量的研究和临床工作，有必要通过多因素的途径解决遗留的复杂问题。