英文名称 ：liver rupture

肝破裂（liver rupture）在各种腹部损伤中约占15%~20%，右肝破裂较左肝为多。除左、右位置的差别外，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。单纯性肝破裂死亡率约为9%，合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂的死亡率可高达50%。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：①Ⅰ级：血肿：位于被膜下，不继续扩大，小于10%的肝表面积。裂伤：被膜撕裂，肝实质破裂，深度小于1cm。②Ⅱ级：血肿：位于被膜下，不继续扩大，约占肝表面积的10%~50%。肝实质内血肿直径小于10cm。裂伤：肝实质裂伤深度1~3cm，长度小于10cm。③Ⅲ级：血肿：位于被膜下，大于50%肝表面积或继续扩大；被膜下或实质内血肿破裂；实质内血肿大于10cm或仍在继续扩大。裂伤：肝实质裂伤深度大于3cm。④Ⅳ级：肝实质破裂：累及25%~75%的肝叶，或在单一肝叶内有1~3个Couinaud肝段受累。⑤Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶，或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。⑥Ⅵ级：血管：肝脏撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。

国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2~3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。

手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。肝脏火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其他的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，约有30%可经非手术方法治愈。

1.控制出血

开腹后发现肝脏破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血，以利探查和处理。常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过30分钟，若需控制更长时间，应分次进行。

2.缝合

在探明肝破裂伤情之后，应进行清创。其具体方法是清除裂口内的血块、异物以及离断粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。

肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。

3.肝动脉结扎

如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。

4.肝切除术

对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，可施行肝切除术，原则上采取清创式肝切除，即充分考虑肝脏解剖特点，彻底切除失活组织，结扎损伤血管和胆管，尽量保留正常肝组织。

5.纱布填塞法

对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。手术后第3~5日起，每日抽出纱条一段，7~10日取完。此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非不得已，应避免采用。

6.肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理

出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%。阻断肝门后出血不减和搬动肝脏出血加剧时，应想到本诊断。通常需将切口延至胸部以改善显露，用纱垫在肝顶部向后填塞加压以减少出血，切不可翻动肝脏试图显露出血部位进行止血。多数需实行全肝血流阻断（包括腹主动脉、肝门和肝上、下腔静脉）后，直视下缝补静脉破裂口。

不论采用以上何种手术方式，外伤性肝破裂术后，均应在创面或肝周放置引流管以引流出渗出的血液和胆汁。