英文名称 ：pelvic tumor

（一）概述

在1970年以前，对骨盆恶性肿瘤治疗的方法多为半骨盆切除术，又称为后1/4截肢术。这种手术方法能够根治性切除肿瘤，从而获得安全的切除边界，减少肿瘤的局部复发率。至今，它仍是骨盆原发恶性肿瘤的标准治疗方法。但这种手术方式的术后功能很差，手术并发症并不少见，对患者的精神和肉体均有巨大的打击，常使患者难以接受。近年来，随着各种影像学技术的进步，新辅助化疗和放疗的应用，以及手术医师对这种疾病认识的不断加深，使得对骨盆肿瘤的治疗有了很大的进步，大多数骨盆肿瘤患者都可以在切缘安全的前提下尽可能保留有功能的肢体。但仍有一些患者需要进行后1/4截肢术，如保肢手术的边界无法达到广泛切除或是被肿瘤侵犯的神经切除术后下肢功能差的患者。

（二）手术分类

骨盆的手术切除结合Enneking分期，并根据髋骨从后往前的切除区域不同分为：

Ⅰ型：髂骨切除。从骶髂关节至髂骨颈切除部分或全部髂骨，适用于侵及髂骨和其邻近软组织的肿瘤。

Ⅱ型：髋臼周围切除。切除整个髋臼和邻近的髂骨颈部、坐骨支和耻骨支，适用于侵及髋臼及其周围的恶性骨肿瘤。

Ⅲ型：坐、耻骨切除。依据肿瘤侵及部位可部分或全部切除耻骨、坐骨和部分髋臼，保留髋臼顶部及内侧壁。

Ⅳ型：又称为扩大的Ⅰ型，是指髂骨和骶骨翼的整体切除。

为使肿瘤达到广泛切除，上述各种类型切除方式可以结合应用，如Ⅱ区髋臼周围切除可以与Ⅰ区髂骨切除或Ⅲ区坐、耻骨切除联合应用。如果股骨头也一并切除，则在分型编号后添加字母“H”来表示。

（三）骨盆肿瘤的手术切除方法

（1）标准半骨盆离断切除术

患者侧卧位，患侧在上。固定患者，以便可以倾斜手术台，利于前、后分别切开。先做前切口，自髂前上棘上5cm处起，切至耻骨联合，向深部切开阔筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。向内牵开精索。钝性分离显露髂窝。从髂血管上方掀起腹膜壁层，将其与内脏一起向下垂。结扎腹壁下血管。从耻骨上游离腹直肌和鞘膜。确认髂血管，向内牵开输尿管，结扎和切断髂总动、静脉。向外侧牵开髂动脉和静脉，结扎和切断其骶骨、直肠和膀胱的分支，以将直肠和膀胱自骨盆壁上分开，显露骶神经根。显露时如需要，可在这步解剖之前分开耻骨联合和骶髂关节。

后部切口起自髂前上棘上5cm，跨过大粗隆前面，向后平行于臀纹与前切口的下部相连。自臀大肌表面直接解剖臀部筋膜，掀起后侧皮瓣。皮瓣带着筋膜。如果有可能，则如Karakousis和Vezeridis所建议，皮瓣带上臀大肌内侧部分。从髂嵴上将皮瓣向上掀起。从髂嵴上切断腹外斜肌、骶棘肌、背阔肌和腰方肌。然后从骶结节韧带、尾骨和骶骨上返折臀大肌。在髂嵴水平切断髂腰肌、生殖股神经、闭孔神经和腰骶神经干。外展髋关节，使张力集中在耻骨联合部的软组织上。将一长直角钳穿过耻骨，用骨刀断开。

切断骶神经根，如可能，尽量保留勃起神经。向外侧牵开髂肌，显露骶髂关节前部。用骨刀或骨凿从前面分开骶髂关节。断开髂腰韧带。尽力牵引肢体，将骨盆壁与腹腔脏器分开。从前向后自骨盆侧壁上逐个离断：泌尿生殖膈、梨状肌、骶结节韧带和骶棘韧带。要在张力下断开所有这些结构。将肢体移向前方，断开骶髂关节后部而完成整个离断术。留置引流管，将臀肌筋膜缝至腹壁筋膜上。关闭切口。术后引流管和Foley尿管应该留置几天。几天中应避免后侧皮瓣受压。

（2）髋骨切除术（内半骨盆切除术）

患者仰卧位，患侧骨盆旋转垫高45°。切口自髂后上棘沿髂嵴和腹股沟韧带至耻骨联合。通过大粗隆后侧再做一与上述切口垂直的切口，向下延伸至大腿近侧。从髂骨翼剥离腹部肌肉，将腹膜向内侧牵拉，显露髂外血管。在髂前上棘附近切断腹股沟韧带，分离结扎腹壁下血管。

在耻骨结节处剥离腹股沟韧带，从耻骨嵴剥离腹直肌。然后，清除耻骨联合处的软组织，用线锯锯开耻骨联合。显露髂总血管和股神经。如髂腰肌未被肿瘤侵及，应予以保留。将纱条穿过腰大肌和髂血管。在骶髂关节水平切断髂肌，从耻骨上切断内收肌，切断闭孔神经和血管。还需要将缝匠肌、阔筋膜张肌、股直肌的起点及臀中肌和臀小肌位于大粗隆的止点切断。切开髋关节囊，用线锯截断股骨颈。在大粗隆下方和后方切开臀大肌，显露坐骨神经。在大粗隆处切断外旋肌群。显露骶髂关节，并用骨刀截断。如肿瘤已侵及关节，则向内侧牵开腰骶神经干，截断骶骨。切断肛提肌、骶棘韧带和骶结节韧带。从耻骨结节剥离腘绳肌起点。向外侧牵拉骨盆，切断与耻骨支相连的大收肌，将肿瘤取出。根据具体情况可对本手术方法进行修改，可保留未受肿瘤侵及的部分髋骨。用附近切断的肌肉覆盖股骨颈，逐层缝合伤口。

术后处理：患者平衡骨牵引4~6周，然后扶拐开始逐渐负重行走。数月后，通常在单根手杖辅助下能够行走。

（3）坐骨和耻骨切除术

患者一般取截石位，也可取仰卧位，臀部垫高。采用改良的Milch切口。体外辨清坐骨结节、耻骨的下界和相连的耻骨支。切口起自腹股沟韧带中部下方，与腹股沟韧带平行向内，切开皮肤和皮下组织。在阴茎根部或阴阜外侧，切口弯向下方，行于阴囊或大阴唇外侧，沿耻骨下支到坐骨结节。然后从坐骨和耻骨骨膜下剥离内收肌和闭孔外肌，显露部分耻骨体、耻骨下支外侧缘、坐骨下支和坐骨结节。如需更充分显露坐骨和耻骨，牵开或沿切口切开臀大肌下缘。然后从坐骨结节外侧切断腘绳肌和股方肌；从坐骨结节内侧面骶结节韧带止点处剥离该韧带。此时需要保护阴茎血管和神经，该神经血管束于坐骨大孔出骨盆，并跨过坐骨嵴和骶结节韧带进入坐骨小孔，再向前至闭孔内肌筋膜内的Alcock管。为避免损伤Alcock管及内部的神经血管，应在骨膜下剥离坐骨海绵体肌和闭孔内肌。同样，从坐骨下部内侧缘和耻骨支骨膜下剥离会阴浅、深横肌、阴茎脚及尿道括约肌。然后，从耻骨联合下缘切断尿生殖膈，应避免损伤尿道、阴茎背侧深动静脉及神经。从耻骨上切断腹直肌和锥状肌。腹股沟韧带于其耻骨上止点切断，将耻骨肌沿耻骨上支耻骨线于该肌起点处游离。牵开耻骨肌，但应避免损伤位于肌肉外侧的股鞘及内容物。在骨膜下剥离闭孔内、外肌，如有可能应保护所遇到闭孔动静脉和闭孔神经。但对于大多数坐耻骨恶性肿瘤患者，将无法保留闭孔神经和血管，需要在耻骨水平将其切除。坐耻骨的内侧截骨一般在耻骨联合处进行，在有些情况下为获得更好的切除界限，可以在对侧耻骨截骨。外侧截骨常较困难，可在耻骨体与耻骨上支交界处用骨刀或线锯截断，然后在坐骨体与坐骨上支交界处截骨。

闭孔环切除术后，由于腹壁肌肉常无止点进行缝合，软组织修补十分困难，容易导致膀胱和内脏疝出。可以采用合成的Marlex网重建缺损，有时术后局部血肿机化形成瘢痕也会阻止疝的发生。

（4）髋臼切除术

患者侧卧位，患侧向上，且固定于手术台上，以便在术中可向两侧倾斜手术台。将患侧下肢及骨盆消毒包扎。切口起自髂后上棘向前经腹股沟韧带至耻骨联合。腹股沟韧带于中部切断，并向上牵开腹膜。游离股动静脉和股神经，并向内侧牵开并保护。切断髂肌和耻骨肌。然后，向内分离，显露耻骨联合。将至髂前上棘的髂骨内、外侧骨面显露清楚，向后直至坐骨切迹。沿坐骨切迹至髂前上棘下缘连线用线锯切断。再切断骶结节韧带和骶棘韧带。前侧截骨的位置，在髋臼前柱或者耻骨上支与耻骨体的交界处，截骨时注意保护周围组织，尤其是髂外血管。后侧截骨位置在坐骨体与坐骨上支交界处。将切除骨块向不同方向旋转，便于分离与其相连的周围软组织。将梨状肌从股骨大粗隆切断。将股骨颈于基底部截断，取出所切除的部分骨盆、股骨头和股骨颈。

（5）髂骨切除术

患者取侧卧位，患侧向上，患侧下肢消毒包扎。采用标准的髂腹股沟入路，切口后部延伸至骶髂关节处。从髂嵴上切断并剥离腹壁肌肉、缝匠肌和阔筋膜张肌，保留股直肌。从髂嵴上切断髂胫束的起点，并与臀大肌一起向后翻转。大多数髂骨肿瘤会突破外侧骨皮质，侵犯臀中肌。手术时在切缘安全的前提下，尽可能多保留肌肉，以获得较好的软组织覆盖和外展功能。在坐骨切迹截骨时，一定用牵引器保护坐骨神经和臀上血管。骶髂关节处截骨时，需要在显露十分清楚的前提下，用骨刀截断。

（四）骨盆肿瘤切除术后的重建

骨盆区作为躯干和下肢的桥梁，发挥负重功能：躯干的重量经骨盆传递至下肢。随着骨盆肿瘤保肢手术的逐渐普及，为获得较好的患侧下肢功能，就必须考虑对骨盆环的完整性和稳定性进行重建。根据手术后骨缺损的部位和范围不同，重建方式也各不相同，并且对重建方式的选择目前尚没有统一的意见。但总体来说骨盆肿瘤术后重建手术的难度较大，术后并发症多，对骨科医生来说，这是一项艰巨而具有挑战性的任务。

（1）耻坐骨切除术后的重建方法

肿瘤仅累及耻坐骨的切除范围包括自耻骨联合至耻骨支与耻骨体的交界处，以及耻骨下支，坐骨体与耻骨上支的交界处。若肿瘤位于耻骨支和坐骨交界处，为广泛性切除，还需要切除髋臼下方一部分。由于该处骨质缺损对骨盆环的稳定性并没有很大的影响，因而术后不需要重建。此处手术有可能会牺牲闭孔血管及神经，甚至在肿瘤侵及尿道或膀胱时，需要一并切除，再行单纯缝合或复杂的重建手术。

（2）髋臼周围切除术后的重建方法

1）肿瘤切除，股骨头旷置术

手术中髋臼周围肿瘤切除后，骨缺损部分不进行重建，股骨头旷置，靠周围逐渐形成的瘢痕组织维持股骨头的稳定性。术后患者可以行走，但下肢短缩，跛行明显。术后牵引6~8周，约1年后形成假关节，其关节内收、外展、屈曲、伸直，下蹲等动作均可有较满意的活动度。

2）股骨头与残余耻骨或坐骨融合

采用螺钉和外固定将股骨头与残余的耻骨或坐骨部分相连接，形成骨性融合。尽管该手术的融合率据报道并不高，但没有融合的病例会形成假关节。该手术操作简单，术后可以行走，下肢无明显短缩，稳定性好。但关节融合牺牲了活动性，对于日常活动有较大的影响。而且由于骨盆环不连续，且耻骨联合有一定的活动度，这会影响骨盆的稳定性，导致股骨外展，有些患者还会产生耻骨联合处的疼痛。在这种重建手术的基础上，在股骨近端和骶髂关节之间可以通过搭建骨桥来重建骨盆的稳定性。骨桥所需要的植骨种类包括自体腓骨和髂骨，以及经过处理的异体骨，近来还有作者使用带血管蒂的肋骨。自体骨搭建骨桥的效果最好，在固定牢靠的情况下通常可以形成骨性连接。但在骨缺损巨大时，由于自体骨的来源有限，常与来源相对丰富的异体骨联合使用。固定的牢靠程度常与是否能够融合有关，通常在骨桥的两端采用接骨板螺钉固定，并尽可能增大骨面之间的接触面积。

3）股骨头与髂骨融合

如果手术将耻坐骨完全切除，而髂骨部分保留时，可以将股骨头上的软骨去除，外形修整，使其与残留的髂骨匹配，使用“眼镜蛇样”接骨板进行固定，术后立即使用髋人字石膏固定至少3个月。髂骨与股骨近端之间的融合率并不高，一般为40%左右。但即使是没有成功骨性融合，也会形成无痛且稳定的假关节。

4）瘤段灭活后原位再植

瘤段灭活方式有高温、微波、酒精和放射等。这种重建方式的优点是没有排斥反应，费用相对低廉，所植入的灭活骨形状匹配好，手术容易完成。但其缺点也很明显，由于灭活骨实质上是死骨，植入后仅起到填充物的作用，并不能形成骨性连接，因而感染和疲劳骨折是主要的并发症，有作者主张在其周围植入自体髂骨骨条，以改善灭活骨的连接。另外，不管以何种方式灭活，肿瘤的灭活都不彻底，术后局部复发率较高。

5）同侧股骨自体移植加全髋置换术

这种重建方法通常采用前后联合入路，Ⅱ区或Ⅱ+Ⅲ区肿瘤切除后，将髂腰肌从小转子上剥离，将股骨近端包括股骨头和小转子部分取下，保留股骨大转子及附着其上的臀中肌和股外侧肌。自体移植骨的股骨头一侧与髂骨相连接，骨干一侧与耻骨支或耻骨联合处相连接，小转子方向朝上。用多块接骨板将自体移植骨固定在残余骨盆上，然后在移植骨的残留转子区进行常规的髋臼准备，按标准操作方法置入全聚乙烯臼杯，推荐加用加强环以增加稳定性。股骨侧植入骨水泥型长柄，股骨内侧骨缺损可采用同种异体骨移植，并用钢丝环扎固定。这种方法可以避免大块同种异体骨移植所带来的排异问题。其缺点在于股骨移植骨的大小限制了选择臼杯的尺寸选择，臼杯尺寸偏小影响了关节的功能和寿命。手术中应注意自体移植骨和臼杯固定的牢靠性，减少由于松动而再次翻修的几率。

6）马鞍形假体置换

马鞍形假体最初是设计用于处理全髋关节翻修手术失败导致的髋臼巨大骨质缺损。Nieder等自20世纪90年代开始将马鞍形假体应用于髋臼部肿瘤切除后的重建。马鞍形假体的优势在于以相对简易的方式重建了髂骨和股骨之间的骨缺损，这既体现在手术时间较短，也体现在手术操作相对容易。它能够维持下肢的长度，并且重建的髋关节具有屈伸、旋转和内收、外展等基本功能。

7）半骨盆切除，同种异体半骨盆置换术

这种重建方式希望通过骨融合达到永久性的稳定性。但存在较多的问题。首先，是否应同时进行人工髋关节置换。由于股骨头与所置入半骨盆的髋臼常不匹配，加上髋关节是否累及常不明确，因此很多学者主张将股骨头与髋臼一并切除，一期进行髋关节置换。一般不建议使用双极股骨头置换，因为所移植的骨质可能无法承受对髋臼区的磨损。其次，尽管存在骨库，但仍常难以获得合适尺寸的同种异体半骨盆。目前的一个进展是可以对骨块进行修整和定制以匹配所切除的骨盆尺寸。此外，感染、疲劳性骨折和骨不连等并发症发生率较高。

8）半骨盆切除，人工半骨盆置换术

近年来，各种计算机辅助设计制造的定制人工半骨盆成为重建骨盆缺损的一个热点，这种重建方式需要在术前行三维CT重建，并根据重建图像中的骨盆尺寸在计算机辅助下定制人工半骨盆。难点之一在于术中所切除的骨盆部分必须与所定制的半骨盆假体相符合，这需要在术前确定手术需要切除的范围和界限，手术中切除范围不能作太多的调整，这在实际手术操作中有相当的难度，近年来可调式人工半骨盆的出现在一定程度上解决了这一问题。此外，至今仍未能完全解决人工假体与残余骨盆组织如何固定的问题。术后假体松动，假体折断是常见的并发症，长期疗效尚不理想。随着材料工艺和3D打印技术的发展，人工半骨盆假体置换技术也将趋向成熟，有望在临床上得到广泛应用。

（五）髂骨切除术后的重建方法

（1）若肿瘤切除不影响骨盆环的完整，仅行单纯切除，不需要重建。

（2）如果骨盆连续性中断，有多种重建方式可供选择。①髂骨颈残余部分与骶髂关节或骶骨翼之间的间隙一般并不大，将髂骨颈残余部分向上方旋转牵拉，至与骶骨翼相接触，此时耻骨联合起着铰链样的作用，然后用较粗的钢丝固定，会形成骨性融合。但在进行这种重建手术时，注意在切迹处为坐骨神经留有足够的空间。②在髂骨颈和骶骨翼的断端间，植自体骨或异体骨搭建骨桥，然后用加压螺钉或接骨板固定，自体骨可以选择游离髂骨，带血管蒂髂骨或带血管蒂腓骨等。③还有作者主张在断端之间插入钢针，外面包裹骨水泥，形成“钢筋水泥样”来填充缺损，尽管这种方法短期效果较好，但长期固定的牢靠性必定比骨桥骨性融合差，因此不适合用于预期寿命较长的患者。