英文名称 ：uterine scar

瘢痕子宫（uterine scar）在产科指有子宫手术史的孕妇，主要指有剖宫产史的妇女，其他还包括子宫肌瘤挖除术史、子宫畸形矫治术后、子宫破裂史等。瘢痕子宫妊娠并发症常见的有低置胎盘、瘢痕部位妊娠、子宫破裂和产后出血等。长期以来对瘢痕子宫的处理意见为“一次剖宫产，次次剖宫产”（Once a Cesarean，always a Cesarean），但随着剖宫产手术方式的改进和产科监护水平的提高，对瘢痕子宫的产科处理也由原先的绝对手术指征转为多元化，可权衡孕妇各项情况后选择性给予其阴道试产机会。

1.剖宫产手术史

依据我国20世纪70年代起的独生子女政策实行以来，目前夫妻双方均为育龄独生子女的家庭比例逐渐升高，在政策允许下自主要求生第二胎的人数上升。但近十余年来国内剖宫产手术指征的扩大致使剖宫产率明显提高，使再次妊娠的孕妇中瘢痕子宫史者增多。

2.妇科子宫手术史

如子宫肌瘤挖除史、子宫畸形矫治术后、子宫修补术等。

世界卫生组织报道2014年全球剖宫产率18.6%，并以4.4%的年增长率增长，其中亚洲剖宫产率为19.2%，近24年剖宫产率增加15.1%，而我国2007~2014年剖宫产率为27%左右，显著高于世界卫生组织建议的10%~15%。随着我国二胎政策的放开，越来越多合并瘢痕子宫的高龄女性选择再次妊娠。

B超对妊娠期子宫瘢痕愈合的评估：Chaoman应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态，诊断子宫瘢痕愈合情况，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为子宫瘢痕愈合良好（Ⅰ级瘢痕）和子宫瘢痕愈合不良（Ⅱ级瘢痕及Ⅲ级瘢痕）。具体诊断标准：Ⅰ级瘢痕：子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。Ⅱ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级：子宫前壁下段厚度<3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。

1.瘢痕子宫再次妊娠的最佳时机

研究发现剖宫产术后半年至一年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的成纤维细胞、淋巴细胞。剖宫产术后2~3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态，因此，以剖宫产术后2~3年再次妊娠为宜。

2.分娩方式的选择

（1）再次剖宫产

剖宫产为最传统和常规的处理方法。手术时机应选择于胎儿成熟以后，子宫瘢痕可能破裂之前施行。有学者提出，越近预产期，子宫瘢痕越易破裂，这就要求我们利用B超及羊水检验来判断胎儿成熟度，待胎儿成熟后尽早终止妊娠。手术前要了解既往剖宫产史，详细了解既往剖宫产指征、术式、医院、施术者技术水平、手术经过、术后恢复情况，以便对本次手术做充分估计。通常采用前次剖宫产手术的腹壁切口，尽量将原瘢痕剔除干净，否则留下瘢痕血供不良会影响伤口愈合。术中应仔细检查子宫瘢痕愈合情况，有无完全或不完全破裂，行子宫下段横切口时以避开原瘢痕为好，因瘢痕组织增生弹性差，在瘢痕处钝性分离时不易把握子宫肌层切口方向，容易造成撕裂，增加切口出血，并不利于愈合。

（2）阴道试产

近年来剖宫产术以子宫下段横切口为首选，由于子宫下段横切口大致沿肌纤维的走向钝性分离，对子宫损伤小，此处的肌壁薄而松，缝线易拉紧对合，结缔组织形成少，瘢痕仅呈现很小的病理变化，剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，因此为阴道试产具备了条件。2008年的循证数据表明，剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）的成功率为73%，子宫破裂4.4%，子宫切除率0.5%。有剖宫产后阴道分娩史的产妇阴道再次试产成功率高于无阴道分娩史的产妇，说明阴道试产可降低妇女再次分娩难度，这在瘢痕子宫患者中也不例外。但同时研究也显示有剖宫产后阴道分娩史产妇发生子宫瘢痕处宫缩不协调几率也增高，因此更需加强监护。

阴道试产指征：①曾有1次子宫下段横切口剖宫产，切口无延长及异常裂伤，术后无不明原因的发热，无产后出血及下腹痛者；②无再次子宫损伤史，如穿孔、肌瘤剔除等；③此次妊娠无明显头盆不称，无严重妊娠合并症或并发症；④产妇知情同意。

阴道试产禁忌证：①前次切口为子宫体剖宫产，或者子宫下段因各种原因行“T”切口及切口两端正常，或者有切口感染或产后晚期出血、下腹疼痛、不明原因的发热，或子宫切口记录不详。②大于或等于2次剖宫产史。③多胎妊娠或臀位者。

阴道试产具体实施注意点：①产前常规做B超检查，了解子宫下段瘢痕情况，对子宫下段厚度>3mm者行阴道分娩。②临产后必须有专人守护观察，密切监测宫腔压力及腹部体征。鉴于目前无证据表明使用缩宫素增加子宫破裂风险，所以可合理谨慎使用缩宫素以缩短产程，并随时做好开腹手术的准备。③一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂，则应及时改行剖宫产。④第二产程禁止加腹压，以防子宫破裂，适当阴道助产缩短第二产程。

产后注意检查宫腔，尤其是子宫下段瘢痕处是否完整。

（3）瘢痕子宫引产问题

瘢痕子宫引产的严重并发症包括子宫破裂，产后出血，子宫切除术发生率增加，孕产妇、新生儿死亡率增高。

目前对于瘢痕子宫的妊娠中期计划生育引产和妊娠中、晚期的优生引产，临床常用方法包括依沙吖啶羊膜腔内注射法、米非司酮联合米索前列醇法、水囊引产等，在综合预防措施下子宫破裂少见，成功率高，孕妇死亡率低，安全性是可以肯定的。

对于妊娠晚期阴道试产中的引产，包括促宫颈软化、前列腺素的应用以及产程中缩宫素催产措施在瘢痕子宫患者中的报道不多，其对新生儿的存活率影响不能预测，因此谨慎使用。加拿大妇产科学会的“剖宫产后阴道分娩”的指南中认为缩宫素并非禁忌用药。缩宫素的应用原则是：①首先具备阴道试产的上述条件。②缩宫素的使用从低浓度小剂量开始，有专人监护产程，控制缩宫素滴速，严密观察血压、宫缩频率及强度，注意子宫形态，观察子宫下段有无压痛以及胎心与羊水性状，如出现前述症状须立即停止滴注缩宫素，及时采取相应措施，以确保母儿安全。③若出现产程进展缓慢或停滞，应立即行阴道检查，对头盆不称者应立即剖宫产。④尽量缩短第二产程，必要时行助产术结束分娩。⑤产后常规检查宫腔是否完整，宫壁有无缺损，特别是原瘢痕有无裂开。