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已收藏中文别名 ：肛门直肠周围脓肿
肛管、直肠周围脓肿是指肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿，是常见的肛管直肠疾病，其性质与全身其他部位的脓肿相似，但破溃或切开后常形成肛瘘。
本病以中青年多见，儿童和老年少见，但也可发生在婴幼儿。常常是混合感染，主要的病原菌是大肠埃希菌、厌氧菌和类杆菌，其次是葡萄球菌、链球菌和变形杆菌，有时可见结核分枝杆菌感染。
肛管及直肠下部周围有丰富的蜂窝组织，容易感染并形成脓肿，这类脓肿的感染病灶大多来自肛腺，因肛窦开口向上，粪便容易进入肛窦而导致肛腺感染。Ｅｉｓｅｎｈａｍｍｅｒ（１９５６）认为肛腺感染先蔓延至内外括约肌间形成括约肌间脓肿，然后向下、外和向上扩散发展成不同部位的脓肿（图1）。腹泻和服用剧烈的泻药也是引起肛腺和肛窦感染的重要原因。有些脓肿并不来源于肛腺，可由肛管或肛门损伤、肛裂、血栓性外痔、内痔注射、肛管直肠脱垂、肛管直肠手术或放射治疗后引起。此病也可来源于败血症、糖尿病、血液病和营养不良等全身性疾病；少数病例可源于结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病或ＨＩＶ感染等。
图1 直肠肛管旁间隙的感染途径
引自：主编：.实用外科学（全2册）.第4版.ISBN：978-7-117-23988-2
肿块或扪及波动感，诊断容易；而深部脓肿肛周外观无异常，直肠指诊可扪及压痛性肿块。临床诊断有困难者，可借助于直肠内超声检查（ＩＲＵＳ）帮助确诊。ＩＲＵＳ可识别临床可疑的化脓性病灶，了解直肠周围病变，还可确定脓肿和瘘管与括约肌的关系。
一旦脓肿形成，就应积极做手术引流。肛管、直肠周围脓肿的手术要点为：脓肿定位准确，引流既要彻底又不要损伤肛管括约肌。手术前应穿刺定位，将抽得的脓液做微生物学检查，了解其菌种和来源，警惕肛瘘发生。如病原菌为葡萄球菌或链球菌等皮肤肿块或扪及波动感，诊断容易；而深部脓肿肛周外观无异常，直肠指诊可扪及压痛性肿块。临床诊断有困难者，可借助于直肠内超声检查（ＩＲＵＳ）帮助确诊。ＩＲＵＳ可识别临床可疑的化脓性病灶，了解直肠周围病变，还可确定脓肿和瘘管与括约肌的关系。
一旦脓肿形成，就应积极做手术引流。肛管、直肠周围脓肿的手术要点为：脓肿定位准确，引流既要彻底又不要损伤肛管括约肌。手术前应穿刺定位，将抽得的脓液做微生物学检查，了解其菌种和来源，警惕肛瘘发生。如病原菌为葡萄球菌或链球菌等皮肤来源的病原菌，通畅引流后一般不继发肛瘘；如细菌为大肠埃希菌或厌氧菌等肠道来源的细菌则说明感染来源于肛腺，术中应仔细寻找并引流其内口，否则，简单的引流会继发肛瘘。
肛门直肠周围脓肿发病率不容易确定。Sainio在一个限定的人群经过10年体检发现人口中男性发病率为12.3/10万；女性发病率为5.6/10万。任何年龄段均可发病，20～40岁为疾病高发期。引起肛门直肠周围脓肿的原因很多，但在我国绝大多数为肛腺感染导致，其他疾病例如肛裂、直肠炎、克罗恩病、结核分枝杆菌感染、糖尿病、免疫力低下、肛门直肠损伤等也可导致肛门直肠周围脓肿。
肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经内外括约肌向下经外括约肌皮下部向外扩散而成，常位于肛门周围皮下部。脓肿一般不大，主要症状为肛周持续性疼痛，受压、咳嗽或排便时加重；如在肛门前部可引起排尿困难。全身感染症状不明显。局部检查见肛门边缘皮肤红肿，伴硬结和触痛。后期可有波动感，必要时可行穿刺证实。需及时引流，否则脓肿会在皮下蔓延至两侧坐骨肛门窝。少数早期肛门周围脓肿用抗菌药物及局部理疗可以消退，但多数需手术引流。手术方法有两种：①如为单纯性脓肿，可在局麻下压痛最明显点或有波动感处穿刺定位后作一放射状切口。放出脓液后伸入手指探查脓腔大小，分开其间隔，扩大切口使其与脓腔直径等大，以利引流。最后将凡士林纱布填入脓腔；②如脓肿与肛陷窝相通，可于切开脓肿后用探针仔细寻找内口。然后切开瘘管，适当切除皮肤、皮下组织及内口周围组织，使之引流通畅。如内口较深，瘘管通过内括约肌，可采用挂线疗法。术中也可探查脓肿与括约肌间隙的关系以注意肛瘘的可能。如脓肿源自括约肌间隙，则说明感染来源于肛腺，需切开瘘管和内口，单做引流容易继发肛瘘；如脓肿与括约肌间隙无关系，则按单纯性脓肿处理，不会并发肛瘘，以上手术优点是脓肿一期愈合，不再形成肛瘘。如寻找内口困难，不要盲目寻找，以免使炎症扩散或形成假道，仅作切开排脓，待肛瘘形成后，再作肛瘘手术，这样效果好，治愈率高。
肛周脓肿的病理改变可分为四期：
1.感染物进入肛窦，形成炎症反应即肛窦炎。
2.感染沿肛腺继续扩散、肛腺管水肿、阻塞，肛腺发炎，扩延至肛门直肠周围形成肛周炎，为脓肿的前驱期。
3.炎症继续发展，由腺组织经血管、淋巴管侵入周围组织，沿着括约肌各部的肌间隔蔓延，可形成不同位置的脓肿，多发生在肛门直肠周围间隙的疏松脂肪组织中。
4.脓肿自行向皮肤或黏膜穿破，脓腔逐渐机化缩小，形成瘘道。
1.肛周及直肠内超声检查
是临床上常用的检查项目。对脓肿的定位、分型、与邻近组织器官关系及内口的确定等情况有明确意义。
2.螺旋CT三维重建
可以客观逼真地反映肛周组织的三维结构，判定脓肿附近结构受侵犯的程度，明确炎症范围，确定内口。利于手术方式选择。
3.磁共振成像
可较好的显示肛周的解剖关系。显示肛门括约肌、直肠等病变周围组织结构，有助于判定病变范围，但空间分辨率不如CT。
（一）非手术治疗
1.抗生素治疗
常选用针对革兰阴性和抗厌氧菌的抗生素。头霉素因其抗厌氧作用也可作为首选。但在已形成的肛门直肠周围脓肿的治疗中，应首先手术治疗。
2.局部坐浴
可选用温水坐浴。也可使用聚维酮碘稀释后泡洗。我院常使用肛洗Ⅰ号（马齿苋20g 败酱草20g 大黄10g 白芷10g 地丁10g 净蝉蜕10g）进行坐浴，可清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。
（二）手术治疗
肛门直肠周围脓肿的手术原则为：早期切开引流，正确寻找内口，彻底清除原发感染灶，外口适宜大小，引流通畅。手术方式种类繁多，包括肛门直肠周围脓肿切开引流术、肛门直肠周围脓肿一次性根治术、肛门直肠周围脓肿低位切开高位挂线术、肛门直肠周围脓肿低位开窗旷置术、保留括约肌闭合引流术等多种术式，临床上常根据肛门直肠周围脓肿的发病部位及深浅做术前评估和术式选择，但不管何种术式都要遵循手术原则。
1.术前
常规检查，包括肛查、血尿便常规、生化全项、凝血机制、胸片、心电图、直肠腔内彩超检查。根据直肠腔内彩超确定脓肿分型。骶管阻滞麻醉，术前禁食水6小时，灌肠1～2次。
2.手术方法
（1）肛管直肠周围脓肿切开引流术
操作方法：常规麻醉满意后，可使用注射器穿刺，抽取出脓液后定位。于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓液，然后以示指轻柔分离脓腔间隔，过氧化氢溶液及盐水冲洗脓腔，放置纱条引流。修剪创缘，以利于伤口引流，查无活动出血后，凡士林纱条置入创面，加压包扎。
（2）肛门直肠周围脓肿切开挂线术
操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓液，然后以示指轻柔分离脓腔间隔，过氧化氢溶液及盐水冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一示指在肛内作引导或使用肛门镜进行观察，寻找内口。若找到内口，则自内口穿出，挂10号线。若未找到内口，在脓腔最高点，黏膜最薄处穿出，挂10号线或橡皮筋，一端从脓腔穿出，另一端从腔内穿出，再将丝线或橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。修剪创缘利于创面引流，查无活动出血后凡士林纱条置入创面，纱布压迫，丁字带固定。
（三）术后处理
1.术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后熏洗坐浴。
2.创面每日换药1～2次。
3.根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗仪等。
注意事项
肛门直肠周围脓肿手术的核心问题为：
1.能对内口彻底处理，就达到一次性根治。
2.选择简单易操作手术方式。
3.避免暴力损伤，治疗疗程短而有效。
4.保护肛门外形及括约肌功能。
肛门直肠周围脓肿患者应注意饮食。饮食对肛门直肠周围脓肿的治疗、康复起着极为重要的作用。患者应忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，预防便秘。不能过度疲劳，配合服用润肠通便、活血生肌等中药治疗。同时，要作息规律，不熬夜，避免情绪激动。
