英文名称 ：secondary central nervous system lymphoma

中文别名 ：继发性中枢淋巴瘤

继发性中枢淋巴瘤即淋巴瘤侵犯至中枢神经系统，可以是单发于中枢，亦可伴发于全身淋巴瘤进展；可以发生于初治诊断时，亦可在复发时出现。发病率较低，仅4%～5%，但其预后极差，中位生存期为4～5个月。

SCNSL的发生主要与病理类型为淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）及伯基特淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）、淋巴瘤结外侵犯（如睾丸、骨髓、鼻窦和乳腺等，尤以睾丸NHL与SCNSL发生密切相关）、分期、IPI高危和LDH水平升高有关。对于高度恶性淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤，早年由于化疗方案的原因，中枢受累发生率高达30%～50%，多发生在脑膜、脊膜等处，而脑实质深部侵犯较少见。近年改用提高剂量密度和含大剂量MTX以及鞘内注射化疗药物的新方案后，中枢神经系统侵犯比例明显下降；对于临床上最常见的亚型弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），一般情况下，SCNSL的发生率多数报告为2.2%；欧洲Ⅲ期临床研究表明，接受ACVBP化疗组，CNS受累的比例较CHOP组少。亦有研究表明DLBCL患者预防性鞘内注射并未减少中枢侵犯的发生率，因此除LBL和Burkitt淋巴瘤外，成年NHL一般不主张给予中枢预防。根据目前的资料统计，首次治疗时rituximab的使用并未减少SCNSL的发生。

高危因素：

现今较为公认的SCNSL高危因素是分期、IPI高危和LDH水平升高，超过1个部位的结外侵犯。GELA试验中B症状，PS评分差，IPI高危和LDH水平升高，超过1个部位的结外侵犯都是中枢复发的高危因素。其中LDH水平升高，超过1个部位的结外侵犯在多变量分析中被证实是中枢复发的独立预后因素。在另一项1220例患者的回顾性分析研究中，除了上述的LDH水平升高，超过1个部位的结外侵犯2个因素外，低蛋白血症、腹膜后淋巴结侵犯、年龄小于60岁，亦是高危因素，全部患者中12%有4～5个高危因素，5年中枢复发的发病率为25%。这在其他研究中尚未有报道，因此还需要进一步验证。

根据现有的循证医学证据，侵袭性淋巴瘤不需要对所有患者进行中枢预防，但是当病变累及鼻窦、睾丸、眼眶、骨髓、骨、乳腺或血液，应考虑中枢预防。鞘内注射MTX和Ara-C是最常用的方法。但一项老年侵袭性淋巴瘤的临床试验中，试验组接受ACVBP方案同时鞘内注射MTX中枢预防及全身使用大剂量MTX、VP-16、IFO，对照组为标准的CHOP方案，结果实验组的中枢复发率为2.7%，明显低于对照组8.3%的发病率（P＜0.002）。此外，RICOVER-60试验也显示R-CHOP-14方案组的中枢复发率亦较低。从这两个试验我们可以发现有中枢复发高危因素的侵袭性淋巴瘤患者，选择强烈的方案化疗亦可能降低中枢复发。

高度侵袭性淋巴瘤如淋巴母细胞淋巴瘤，伯基特淋巴瘤推荐常规中枢预防。 

目前SCNSL无标准治疗方案，临床治疗既要控制全身病变，又要积极处理中枢神经系统的受累病变，因此，治疗难度比原发中枢神经系统NHL高。

（一）一般治疗

使用激素和脱水等药物治疗，能在短期内改善症状，提高生活质量，降低急性死亡的风险。约40%的患者接受皮质类固醇（如地塞米松）治疗后可抑制肿瘤生长，甚致使其消退，但疗效不能持久。

（二）化疗

是淋巴瘤综合治疗的重要部分。化疗药物应选用能通过血-脑脊液屏障，且对淋巴瘤有效的药物，常用的化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（Ara-C）、长春新碱（VCR）、多柔比星（阿霉素）、丙卡巴肼、替莫唑胺等。标准一线CHOP方案不适用PCNSL患者。有临床试验表明，与单纯放疗相比，放疗前加用CHOP方案不能延长生存期。而多个临床试验显示含HD-MTX的方案是较好的治疗方案。HD-MTX的有效率取决于药物的剂量和作用时间。多项研究显示，使用2.5g/m²的MTX，仅44%患者CSF达到有效抗肿瘤的药物浓度；而使用5g/m2MTX，有66%至81%患者CSF可达到。因此，治疗中枢淋巴瘤常规推荐使用≥3g/m²的MTX。在中山大学肿瘤防治中心的小样本研究中显示MTX静滴24小时后与静滴6小时的脑脊液中的药物浓度没有区别，仍需进一步扩大样本量的研究证实。一项23例患者的临床研究发现单药MTX联合鞘内注射Ara-C或口服丙卡巴肼，有效者接受全脑放疗（WBRT），侵犯脑膜者CR33%，PR67%。而软脑膜和脑实质病变的患者，CR9%，PR91%，近期有效率较高，但中位PFS为5个月，中位OS为6个月，这个结果提示单药MTX远期效果欠佳。联合方案可提高疗效。常用药物为大剂量阿糖胞苷（Ara-C）。Ara-C剂量达3g/m2以上时可在CSF中达到有效治疗浓度。一项208例PCNSL的回顾性分析显示，含大剂量Ara-C的方案的疗效优于不含大剂量Ara-C的方案，1年、2年和5年的生存率分别为64%vs57%、46%vs33%、37%vs14%（p=0.04）。但另一项欧美多中心的378例PCNSL的结果则显示，大剂量Ara-C的使用对治疗的有效率和生存期均无影响。在中山大学肿瘤防治中心使用替莫唑胺（temozolomide）联合或单药治疗PCNSL和SCNSL共10例，结果7例PCNSL均有效，3例SCNSL病情亦有明显改善，值得进一步探讨。

除静脉给药外，部分水溶性化疗药物可直接鞘内注射提高脑脊液药物浓度，常用甲氨蝶呤或阿糖胞苷鞘内注射，以减少药物不良反应，先从颈内动脉或椎动脉注入高渗性物质如25%甘露醇，暂时开放血-脑脊液屏障，再给予化疗药物，可大幅度提高脑实质的药物浓度，尤其是水溶性药物，其脑实质浓度可提高5倍至40倍。通过Ommaya泵从侧脑室给药MTX的有效治疗浓度能维持较长，有利于提高疗效。有报告通过侧脑室Ommayareservoir注射脂质体Ara-C、MTX、dexamethasone等，有助进一步提高疗效。2006年ASH会议报道31例SCNSL和1例PCNSL患者通过鞘内注射或Ommayareservoir注射接受脂质体Ara-C治疗，25例患者（78%）获得细胞学缓解；另一项Ⅰ期临床研究显示：通过Ommayareservoir侧脑室注射rituximab，9例复发中枢NHL患者有6例达到细胞学缓解，其中4例达CR。对于常规治疗获得CR的SCNSL。强烈建议行自体造血干细胞移植作为巩固治疗，过往报道提示，本治疗方法可使超过1/3的患者长期无病生存，值得关注。

（三）手术治疗

由于本病的浸润性及多灶性生长的特点单一手术治疗平均生存期仅为3.3个月至5个月，而且手术切除范围不影响预后，扩大切除范围不能延长生存期但加重了不可逆的神经损伤。但手术可以明确诊断和减低颅内压。如果已考虑本病，最好避免手术切除，先采用立体定向穿刺活检，以确定诊断。立体定位活检术多能提供足够的组织以明确病理诊断，并且损伤较小，优于常规开颅手术。但在出现脑积水、难以控制的占位效应或诊断不明的单个易切除病灶的情况下可以考虑手术治疗。

（四）放射治疗

本病对放射治疗十分敏感，可很快改善临床症状。