英文名称 ：anal fistula

肛瘘(anal fistula)是指肛管直肠周围的肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成。 内口常位于肛窦,多为一个;外口在肛周皮肤上,可为一个或多个,经久不愈或间歇性反复发作为其特点。 任何年龄都可发病,多见于青壮年男性。复杂性肛瘘是肛肠外科难治性疾病之一。

大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起,脓肿自行破溃处或切开引流处形成外口,位于肛周皮肤。 由于外口生长较快,瘘管常假性愈合,导致脓肿反复发作破溃形成多个瘘管和外口,使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。 瘘管由反应性的致密纤维组织包绕,近管腔处为炎性肉芽组织,后期部分管腔可上皮化。

结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘,但较为少见,约占肛瘘的10%左右。

1984年报道肛瘘的发病率是8.6%，2007年来自于欧洲数据显示，西班牙发病率为1.04%，意大利为2.32%。在美国和芬兰的研究表明男女比例为2∶1。2/3的患者首发症状在30~40岁。可能存在季节因素，高发在春季和夏季。在我国肛瘘约占肛肠病发患者数的1.67%~3.6%，可发生于不同性别、年龄，以20~40岁的青壮年多见，婴幼儿发病者亦不少见；男性多于女性，男女比例为5~6∶1；病程长短不一，从数月至数十年不等。

肛瘘的分类方法很多,临床上常用的有如下两种。

1. 按瘘管位置高低分类 ①低位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以下。 可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。 ②高位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以上。 可分为高位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。 此种分类方法,临床较为常用。

2. 按瘘管与括约肌的关系分类，亦称 Parks 分类 ①肛管括约肌间型:约占肛瘘的 70%,多因肛管周围脓肿破溃或切开后形成。 原发瘘管位于内外括约肌之间的括约肌间隙,内口在齿状线附近肛窦开口处,外口大多在肛缘附近,多为低位肛瘘。 ②经肛管括约肌型:约占 25%,多因坐骨肛管间隙脓肿破溃或切开后形成,可为低位或高位肛瘘。 瘘管穿过外括约肌、坐骨肛管间隙,开口于肛周皮肤上。 ③肛管括约肌上型:为高位肛瘘,较为少见,约占 4%,瘘管在括约肌间隙向上延伸,越过耻骨直肠肌,向下经坐骨肛管间隙穿透肛周皮肤。 ④肛管括约肌外型:最少见,仅占 0. 5%。 多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的结果。 瘘管自肛周皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌,然后穿入骨盆直肠间隙,最终在直肠形成内口,也可同时伴有开口于肛管的内口。 这类肛瘘也可因外伤、肠道恶性肿瘤、克罗恩病引起,治疗较为困难(图1)。

图1 肛瘘的四种解剖类型

（1）肛管括约肌间型（2）经肛管括约肌型（3）肛管括约肌上型（4）肛管括约肌外型

肛瘘有原发性内口、瘘管、支管、和继发性外口。很少发现同时存在两个肛瘘且有不同的内口或者外口的患者，其发生率仅2%~4%。

病理学检查提示，一般肛瘘的内壁是由炎性肉芽组织构成，存在成纤维细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生，伴有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等慢性炎细胞浸润，同时局部的被覆上皮、腺上皮和实质细胞也可增生。管壁外层有大量纤维组织。急性感染期时有大量白细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。慢性炎症时由于致炎因子的刺激较轻并持续时间较长，局部病变多以增生改变为主，变质和渗出较轻；由于瘘管与直肠相通，粪便可经常进入瘘管内，导致瘘管组织往往有多核巨细胞和较多单核细胞出现，或可见较多的嗜酸性细胞浸润。

结核性肛瘘，在管壁内可见到结核性肉芽组织甚至干酪样坏死，确诊需Ziehl-Neelsen染色的镜下提示分枝杆菌的培养。克罗恩病患者更多的表现为肛门疾病，除了肛瘘，还可以见水肿的肛乳头、广基的溃疡、肛管纤维化增生等表现。肛瘘很少发展成为癌，肛腺区域的长期慢性炎症被认为是恶变的因素。但是这一类的临床报道少见。肛周克罗恩病可使肛管癌的发生率增加。

肛瘘极少自愈,不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿甚至癌变。治疗方法主要有两种。

1.堵塞法0. 5%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后,用生物蛋白胶自外口注入。该方法无创伤无痛苦,对单纯性肛瘘可采用,但治愈率较低。最近亦有用动物源的生物栓填充在瘘管内,疗效亦接近于生物蛋白胶封堵。

2.手术治疗原则是将瘘管切开或切除,形成敞开的创面,促使愈合。手术的关键是明确瘘管

行程和内口位置,尽量减少肛门括约肌的损伤,防止肛门失禁,同时避免瘘的复发。

(1)瘘管切开术(fistulotomy):是将瘘管全程切开,显露管腔,靠肉芽组织生长使伤口二期愈合的方法。适用于低位肛瘘,因瘘管在外括约肌深部以下,切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部,一般不会出现术后严重肛门失禁。

手术在骶管麻醉或局麻下进行,病人俯卧位或截石位,首先由外口注入亚甲蓝溶液,确定内口位置,再用探针从外口插入瘘管内,了解瘘管的走行情况及与括约肌的关系。在探针的引导下,切开探针上的表层组织,直到内口。刮去瘘管内的肉芽组织及坏死组织,修剪皮缘,以保证创面由底向外生长。

(2)挂线疗法(seton therapy):是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门3~5cm,有内外口的低位或高位单纯性肛瘘,或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。它的最大优点是不会造成严重肛门失禁。被结扎的肌组织发生血运障碍,逐渐坏死、断开,但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连,肌肉断端不会回缩过多,且逐渐愈合,从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。挂线同时亦能引流瘘管,排除瘘管内的渗液。此法还具有操作简单、出血少、换药痛苦相对较小,在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口假性愈合等优点。手术在骶管麻醉或局麻下进行,将探针自外口插入后,循瘘管走向由内口穿出,在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线,引导穿过整个瘘管(图3),将内外口之间的皮肤及皮下组织切开后挂线。术后要每日坐浴及便后坐浴使局部清洁。若挂线引流组织较多,在适当的时机应再次扎紧挂线。一般术后10~14天挂线组织自行切开断裂。

图3 肛瘘挂线疗法

（1）用探针由瘘管外口探入内口，同时手指插入直肠或肛管内（2）弯曲探针前端，将其拉到肛门口外（3）探针前端缚一丝线，并接上一橡皮筋（4）退出探针，把橡皮筋经瘘管拉出，再根据需要行切割或引流挂线

(3)肛瘘切除术(fistulectomy):切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织,创面不予缝合;若创面较大,可部分缝合,部分敞开。适用于低位单纯性肛瘘或高位肛瘘结构中瘘管成熟的较低部分或括约肌外侧部分。

(4)复杂性肛瘘的手术治疗要充分、慎重预评估手术后的肛门功能及复发的几率。若难以达到预期效果,瘘管挂线引流,带瘘生活也是一种安全的选择。复杂性肛瘘的手术复杂,难度大,复发率高,易损伤肛门功能,请参阅相关的结直肠外科专业书籍。