英文名称 ：familial adenomatous polyposis

家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）是一种常染色体显性遗传性疾病，表现为整个大肠布满大小不一的腺瘤，如不及时治疗，终将发生癌变。但它不是先天性疾病，出生时肠内并无腺瘤，惯常随青春发育逐渐出现。病人的下一代中约50%有罹患该病的危险，其外显率为95%。另50%未罹患该病的子女将不再遗传。一般认为40岁尚未出现腺瘤者，虽有家族史，亦不会再出现腺瘤。由于此病与性染色体无关，因而父母都有遗传本病给下一代的可能。

1986 年发现这一遗传性疾病的发生伴有 5 号位染色体的畸形。1987 年确定与 FAP 相关的基因就位于染色体 5 号位上。1991 年分离出一种基因，称为 APC 基因。通过定位克隆现已确定 APC 基因是 FAP 发病的主要起因，APC 基因位于染色体5q21，其基因产物为一 310kDa 蛋白质。这一基因含有 15 个外因子，所有这些外因子均可受生殖线突变的影响，而最常发生突变的是外因子 15。在FAP 中生殖线等位突变惯常接着杂合性丢失。在APC 基因密码子 1286 和 1585 之间有一个突变密集区。突变发生在此密集区外时为较轻的表型，称为稀疏型 FAP（attenuated adenomatous polyposis，AFAP）。这一组病人息肉数较少，发生癌的概率也较低，为 69%。研究显示在 FAP 中，不同的 APC基因突变仅部分与疾病的严重程度相关。吻合术后直肠息肉消退的现象可得到证明。胆汁在肠息肉病中的确切作用尚未确定，但息肉病人中取得的胆汁可损害 DNA，从而增加肿瘤形成的危险性。

病理上家族性腺瘤性息肉病具有三大特点。

1.多发性家族性腺瘤性息肉病与非家族性结肠多发性腺瘤的区别

除前者具有家族史和遗传性外，腺瘤数目是一大特点，一般在 100 个以上，可多达 5 000 个，平均 1 000 个。

2.多形性

在同一个标本中不但腺瘤大小不一，自数毫米至数厘米，但90%<0.5cm，仅1%>1cm，既有广基的，又有带蒂的；有管状腺瘤，也有绒毛状腺瘤或混合腺瘤，但多为管状腺瘤，因此大体形态上有光滑的、分叶状的或不规则的同时存在。在显微镜下可见从单纯的腺体增生到腺体性肿瘤，细胞分化不一，甚至癌变。在部位分布上以直肠和乙状结肠为高发和密集，但整个结肠都有，分布明显不均匀，且直肠罕有幸免受累者。稀疏型 FAP 病人其息肉数则 <100 个。此外，近年来发现约 1/2 的病例尚伴有多发性胃腺瘤或十二指肠腺瘤。

3.癌变率

100% 家族性腺瘤性息肉病是一公认的癌前病变，若不予以及时治疗，几乎肯定发生癌，并最后死于肠癌。癌前期病程长短不一，平均为 10 年，但这并不是说每个腺瘤都将癌变，而是在众多的腺瘤中必有 1、2 个癌变。影响癌变的因素有：①腺瘤的大小：>1cm 的腺瘤，癌变可能性增加；>2cm 的腺瘤，癌变可能性极大；②绒毛状成分的多少：绒毛状腺瘤的癌变率比管状腺瘤高 5~10倍，混合型腺瘤的癌变率则介于两者之间；③细胞间变的程度：按 Morson 的分类，将细胞间变分为轻、中、重度三个等级，属重度间变者癌变率最高，被视为癌前病变。据 St.Marks 医院报道约 2/3 病例在明确诊断时已有癌变存在。在癌变病例中则有 50% 病侧具有两处或两处以上癌灶。

1.肠镜

诊断家族性腺瘤性息肉病的主要方法为硬管乙状结肠镜和纤维结肠镜检查，因为直肠和乙状结肠是最好发的病变部位，因而为明确诊断、硬管乙状结肠镜检应已属足够。在确定诊断后，为了解病变范围、决定手术方案，纤维结肠镜检查则是必不可少的检查方法。对肠镜发现的息肉，尤其疑有恶变者，均应作组织学检查，以确定其性质，对肠镜未发现腺瘤者，其无症状的第一代亲属就无需再作钡剂灌肠或肠镜检查。对 20 岁以上的病人应进一步作纤维胃镜检查，以了解胃十二指肠内有无息肉，未发现息肉者可每隔 5 年检查 1次，有腺瘤的病人则视其间变程度每 1~2 年复查 1次。对疑有腹腔内间皮瘤的病人应作 CT 扫描，但无需常规作腹部 CT 来排除无症状的间皮瘤。鉴于 CHRPE 具有高度诊断敏感性和特异性，故现已一致同意应常规将检眼镜检查列为临床上未罹患此病的第一代亲属的辅助检查。此外，自 1987 年Bodmer 等发现 FAP 基因后，现已可用相连基因标记物发现 FAP 基因携带者，可信度几乎达 100%。

2.基因检测

诊断尤其适用于有 FAP/AFAP危险的家属，应作外显子和外显子 - 内含子界限的全序列检测以及基因缺失分析。约在 80% 具有FAP 表现的病人中可证明有基因突变。如在先证者中测出突变，那么在有危险的家属中（尤其是第一代）只需检测这一突变的基因即可。在这种情况下危险者如无突变即可认为是真正的阴性。约有 15%~20% 的突变可无家属史，提示这是种系突变。在不能证明 APC 基因突变的病人应考虑诊断为 MUTYH 相关息肉病。

1.手术时机

由于家族性腺瘤性息肉病不及时治疗，终必癌变。手术切除是唯一有效的治疗措施。息肉病出现症状的平均年龄为 20 岁，发现癌变的平均年龄为 35~40 岁。20 岁左右出现癌变者为数极少，因此理想的手术时间在 20 岁以前，最好是 14~15 岁。一旦确诊，即行手术。

据 Moertel 等报道美国最大组家族性腺瘤性息肉病外科治疗的结果，在其 143 例结肠次全切除、回肠乙状结肠吻合手术中，31 例（22%）术后发生直肠癌，这些病人手术时的平均年龄为 38 岁。有 34例（23.8）的切除标本中至少已有 1 个结肠癌变病灶存在。有些病人在术后短期仍出现癌灶，表明癌变过程早已存在，手术可加速此过程，但难以逆转。

Bussey 报道 617 例家族性腺瘤性息肉病在确诊后未及时手术的病人中，2/3 已有癌灶存在，其平均年龄为39岁。未治疗者平均在42岁时死于肠癌。

Hubbard 报道 17 例家族性腺瘤性息肉病患儿平均年龄 8 岁，全部作了保留直肠的结肠切除术。术后平均随访 8 年，其中有 1 例（5.6%）发生直肠癌。这表示早期手术有可能对降低术后癌变发生率产生积极的作用。

周锡庚等报道 38 例家族性腺瘤性息肉病中，手术时 8 例已有癌变，其最小年龄为 21.5 岁，5 例>40 岁，且 3 例已属晚期。故认为凡明确诊断时年龄已达 20 岁或病程达 10 年者，应即予手术。

综合上述资料和根据家族性腺瘤性息肉病的发展规律，凡已年逾 14~15 岁者，一经确诊，即应手术。

2.手术方法

治疗家族性腺瘤性息肉病的手术方法大致可分为三大类：

（1）结直肠全切除、永久性回肠造口术

是传统的经典手术，彻底性最佳，功能效果却最差，是一个难于接受、不受病员欢迎的术式。因为，家族性腺瘤性息肉病病人即使在进行结直肠全切除、永久性回肠造口术后，结直肠癌的危险性是完全消除了，但有 8%~10% 病人将死于壶腹周围癌。此外还有一部分病人将死于间皮瘤、肾上腺、脑和甲状腺肿瘤。因此虽然选择了根治性的结直肠全切除术，仍未能保证病人的彻底治愈。当然，家族性腺瘤性息肉病时对病员的主要威胁来自结直肠癌，手术的目标应是杜绝癌变的可能。但问题是能否避免永久性肠造口，给病员留下一个较好的生活质量。虽然为提高病人的生活质量和改善回肠造口的控便功能，对回肠造口术的成形作了许多改进的尝试，但最后的排便控制能力仍不能令人满意。目前这一术式仅限于伴低位直肠癌或结肠全切除回直肠吻合术后直肠内发生癌变的病例。

（2）结肠全切除回 - 直肠吻合术和结直肠次全切除升结肠 - 直肠吻合术

结肠全切除回直肠吻合术是切除全部结肠和部分直肠，术中一期直视下清除保留段直肠内腺瘤后行回 - 直肠端端吻合术。其优点是手术简单，安全，并发症少，保留段直肠短，术后监测复查方便。缺点则为保留段直肠仍有腺瘤再生和癌变的危险。从功能效果而言，控便功能良好，但排便次数增加，便频程度与直肠保留段长度呈负相关。保留段长的另一优点是直肠可无需分离，从而避免术后性功能障碍的发生，然而保留段长对术中一期清除腺瘤增加了困难。故需寻找一个兼顾各方的适当长度。

鉴于结肠全切除回 - 直肠吻合术尚有不够理想之处，周锡庚等（1963）提出采用结直肠次全切除，升结肠 - 直肠吻合术治疗无癌变的家族性腺瘤性息肉病。其根据为，保留回盲瓣有助于减慢肠道传递，可进一步提高术后控便功能；盲肠和升结肠内腺瘤一般比直肠内少得多，因此保留一短段盲肠和升结肠以减少直肠保留段长度既不增加清除腺瘤的难度，而盲肠升结肠腺瘤癌变概率也较直肠为低，从而有利于减少术后直肠癌的发生率；直肠和盲肠升结肠分别保留 6~8cm，使保留段的总长度控制在 15cm 左右，有利于术后定期硬管直肠镜复查，并便于经镜内及时处理发现的再生腺瘤。术中在直视下直接检查腺瘤和黏膜情况，了解有无癌变并进行处理，既简便、安全，又彻底。手术操作时由上下两手术组同时进行，腹部组进行整个结直肠分离。直肠游离需至肛提肌平面，然后在腹膜返折平面上断离直肠。远端直肠经肛门翻出，直视下电灼清除全部腺瘤，对可疑腺瘤可进行冷冻切片活组织检查，腺瘤清除后将直肠再回纳入盆腔，保留6~8cm 直肠备作吻合。腹部组在保留 6~8cm 盲肠升结肠后，切除其余结结肠，将保留段盲肠升结肠翻出，直视下电灼清除全部腺瘤后再予回纳，然后行升结肠与直肠端端吻合。这一手术的术后排便功能较好，癌变率低，较易被病人接受。

反对结肠全切除回直肠吻合术的理由主要来自 Mayo Clinic 的资料。他们在结肠切除术后 23年，发现直肠癌发生的累积危险性为 59%。最近Bess 等也证实随访 20 年时发生直肠癌的危险性为32%，但在结肠切除后 15 年时，86% 病人并无直肠癌。与此相反，Bussey 报道英国 St Marks 医院在回直肠吻合术后随访 25 年时，直肠癌的累积危险性为 3.6%，且无 1 例死于直肠癌。最近他们又进一步报道，虽有较多癌的发生，但直肠癌的病死率仍是低的，而同时期内则有更多病例死于十二指肠癌。Sarre 等报道在 133 例回直肠吻合术中，10 例发生直肠癌，仅 1 例因直肠癌死亡；至 20 年时，未发生直肠癌的病例生存率为 88%。相比之下，则有更多病例死于壶腹周围癌，这些资料至少表明家族性腺瘤性息肉病病人在施行结肠全切除回 - 直肠吻合术后，直肠癌并非是威胁病人生命的唯一因素。

对施行结肠全切除回 - 直肠吻合术或结直肠次全切除升结肠 - 直肠吻合术的病人来说，术后必须定期随访复查，以保证及时发现和处理再生腺瘤与癌变。直肠内再生无癌变腺瘤者，可首选结直肠次全切除升结肠-直肠吻合术；对直肠内虽无癌变、右侧结肠内有癌变灶者，则可选作结肠全切除回直肠吻合术。这一类手术的功能效果应属三类中最佳者。

（3）结肠全切除、直肠黏膜剥除、回肠袋肛管吻合术

是近年来发展起来的一种手术。因为家族性腺瘤性息肉病是大肠黏膜的一种弥漫性病变。若在腺瘤癌变前，切除全部大肠黏膜，既杜绝腺瘤再生，又可防止发生癌变，同时保留了控制排便的括约肌功能，因此这是一个疗效较好的手术方式。但此术式并非没有缺点，有两大问题有待进一步解决，一是并发症发生率较高，特别是吻合口漏和盆腔感染，为此需作二期手术，先期暂时性回肠造口，几周或几个月后二期关闭造口。二是功能结果尚不够理想，为此学者们在回肠储存袋的设计建造上作了许多改进。

1）三折叠S形回肠袋

1978 年 Parks 和Nicholls 联合提出采用回肠袋肛管吻合术替代全结直肠切除后回肠与肛管直接吻合术，以改善术后控便功能。最初他们用 25cm 长一段末端回肠，最远端 5cm 作为输出管与肛管吻合，其余肠段折成三段，对系膜缘切开后肠壁相互吻合，形成一大腔。并于近端作一暂时性失功性回肠造口。在最初 5例中 4 例需自行插管才能排空，其中 1 例对此反感而又切除了回肠袋，另 4 例对结果表示满意。为此他们改进了手术，改用 50cm 长末端回肠，其中末端 5cm 作输出管与肛管吻合，另分三段各 15cm 长形成一较大的回肠袋。排便次数 1~6 次 /d，平均为 3.8 次 /d。但仍有 50% 病人需插管来排空。以后其他学者也遇到类似问题，Pescatori 等的研究发现输出管的长度是一关键因素，当输出管长度从4~6cm 减至 2~3cm 时，排空情况明显改善。Martin等在 18 例病人中用 1cm 长输出管与肛管吻合。最近 Fonkalsrud 改进了这一手术，将回肠袋的肠段改为 15cm，输出管减短至 2cm，这样排空和功能结果都获得改善。尽管 Fonkalsrud 热衷此手术，但第二期手术操作难度大，与 J 形袋相比无明显优点，故未获普遍接受。

2）双折叠 J 形回肠袋

①1980 年 Utsunomiya等重新介绍 47 年前 Nissen 提出的手术。他们用40cm 末端回肠折成两段，末端缝闭，对肠系膜缘切开后吻合形成一大腔，其底部切开与肛管行端侧吻合，其腔虽比 S 形袋小，但其功能结果良好，手术容易、简单、费时少。能迅速地自行排空，这已成为最普遍采用的方式。Mayo Clinic 已有 1 400 例以上的经验。②侧方顺蠕动回肠袋：1980 年 Peck 介绍这一手术分二期完成。第一期切除全部结肠和直肠黏膜，准备一回肠黏膜瓣植入直肠肌管内、缝闭其近端，切断回肠，回肠断端引出腹壁作一端式回肠造口术。3 个月后二期手术，纵行切开植入直肠的对系膜缘，在截断回肠造口后同样纵行切开远端回肠的对系膜缘，二者进行吻合，形成一双襻顺蠕动回肠袋。1982 年 Fonkalsrud 发展了这一设想，同样作二期手术，用两段 25~30cm 长回肠作侧侧吻合，将 5~7cm 长一段回肠拉下与肛管端端吻合，无回肠移植瓣。侧方顺蠕动储存袋的优点为顺蠕动可促进其排空，又保证有足够容量。但最后仍产生排空不全，问题仍出在输出管的长袋和改良 J 形袋，总的自行排空率为 92%，清醒控便 91%，夜间控便 76%，白天经常失禁 1 例，夜间经常失禁 3 例。总之，手术效果尚属满意。但考虑到手术复杂，费时，并发症多，如吻合口漏、盆腔感染、储存袋炎，小肠梗阻、吻合口狭窄等，最后还有 5%~10% 的病例需改作永久性回肠造口，因此这一手术主要适用于直肠内有大量腺瘤难以清除，或已作全结肠切除回直肠吻合术后直肠内又出现大量腺瘤，经反复内镜处理无效，并特别顾虑有发生直肠癌变危险者。③改良 J 形袋：有两种改良方法。其一，在 J 形回肠襻的尖端予以切断将近端（顺行）或远端（逆行）拉下 2cm，与肛管进行端端吻合，其二，并不全部切开两回肠段，而是在两回肠段间作 2~3 个间断切开吻合，形成一 B 形回肠袋。

3）四折叠 W 形回肠袋

1985 年 Nicholls 介绍W 形回肠袋以克服三折叠回肠袋输出管所引起排空不全和双折叠回肠袋小容量和功能效果差的问题。最初用4段12cm长回肠作W形排列进行吻合，以回肠袋的最低处与肛管作端侧吻合。由于成形的袋太大与狭小的肛管不相称，故吻合困难、因而改为远端两段长 11~12cm，近端两段长 9~10cm，等于两个 J 形袋吻合起来，然后在储存袋的最低处与肛管进行吻合。W 形回肠最接近球形，放射线检查表明储存袋横径与每日排便次数呈反比。W 形回肠袋的横径与正常直肠壶腹接近。

对各种回肠袋功能的比较已有不少报道。Wexner（1989）报道了一组随访时间最长的病例，共114 例，主要是 S 形作端端吻合，获得基本正常排空的良好结果。最近更有完全取消输出管，缝闭末端，在第 1 个与第 2 个肠段的底部切开行回肠袋与肛管端侧吻合术，从而达到自行排空。

综合上述，三类手术各有不同适应范围，原则上以结直肠次全切除升结肠直肠吻合术或结肠全切除回直肠吻合术为首选。无癌变而不适宜作此手术者，可选作结肠全切除直肠黏膜剥除回肠袋肛管吻合术，至于回肠袋形的选择目前已趋向一致的结论，一般以手术较为简便安全和并发症少的 J 形袋或改良 J 形袋为首选。事实上目前临床应用最多的是J形袋，但术中必须注意回肠袋既不宜太大，又不宜太小，一般以选用 25~30cm 一段回肠制作为宜；并注意如选作改良 J 形袋时，输出管长度以2cm 为宜，不宜太长。此外在具体手术操作上最近也有学者提出，为保证使用吻合器进行吻合满意和方便，残留直肠黏膜可不予剥除。如对上述手术均失败或直肠内有癌变的病例，则只能作结直肠全切除永久性回肠造口术。