英文名称 ：radiation enteritis

放射性肠炎（radiation enteritis）是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种。又根据射线来源放置的体内外位置的不同将其分为外照射放射病和内照射放射病。在早期肠黏膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，黏膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘管和肠粘连等。

1.照射量或照射野过大 这是引起肠管损害的主要原因。RE的发生率与放射剂量呈剂量依赖性，当放射剂量为45Gy时，约5%患者出现RE症状，当放射剂量达65Gy时，RE发生率高达50%。由于肿瘤杀灭剂量与正常组织的最大耐受剂量之间的安全范围很小，极易造成肠道正常组织和菌群的损伤，导致RE的发生。

2.患者身体的胖瘦对肠管损害的发生也有一定的影响外照射时，要注意到组织最后穿透剂量。另外由于患者存在个体差异，同一合理剂量，对某些人就可能出现过量的问题。所以必须在治疗过程中，严密观察患者的反应。

3.放射性小肠炎的危险因素 多数均有过剖腹探查或盆腔部手术及盆腔炎症的病史，这就可能使某一段肠管与盆壁发生粘连固定，因此在行放疗时，这一段肠管就会比那些活动大的肠管接受到更多的放射线。为了减少这一并发症，对此类患者应适当地减少照射剂量。 

放射性肠炎是指因盆腹腔恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等接受放射治疗后引起的小肠、结直肠的放射性损伤。1895年，Wilhelm Roentgen首次报道了X线在临床研究与治疗中的应用，Swiftly于1897年报道了放射治疗所带来的消化道损伤。放射治疗是盆腹腔肿瘤最有效的治疗方式之一，约14%～68%的盆腹腔恶性肿瘤患者接受根治性或姑息性放射治疗。尽管放射治疗显著延长了患者的生存时间，但其对正常组织的物理性损伤作用，会导致盆腹腔器官的损伤，放射性肠炎尤其是慢性放射性肠炎的发病率在逐年升高，目前认为可达到约20%，实际上，其发病率极有可能被低估，因为不是每个放射性肠炎的患者都会及时就诊，Gami等报道81%的盆腔放射治疗患者可出现消化道症状，但仅有55%的患者寻求就医。 

放射性肠道损伤分为急性和慢性两种。研究表明，最低5～12Gy的放射治疗剂量即可引起急性放射性肠炎（acute radiation enteritis，ARE），它以腹泻、腹痛为主要表现，常在放射治疗开始后较短一段时间内出现。前瞻性研究显示，90%～95%的患者放射治疗期间出现2级（RTOG/EORTC标准）的肠炎症状，如腹痛、腹泻、肠梗阻等（放射性小肠炎），便血、肛门疼痛、大便次数增多、里急后重等（放射性直肠炎）。急性期的症状多数在3个月内恢复，症状呈一过性、自愈性等特点。但也有相当一部分放射性肠道损伤将继续发展，持续3个月以上，称为慢性放射性肠炎（chronic radiation enteritis，CRE）。常发生在放射治疗结束后12～24个月，晚者亦可能在放射治疗结束后数年至数十年出现。回顾性分析研究表明，接受盆腔放射治疗的病人中，约90%有永久性的排便习惯改变，约50%的患者表示其生活质量受到了来自各种消化道症状的影响。 

急性放射性肠炎的病理特点有：肠黏膜充血水肿、血管通透性增加，2～4 周后黏膜炎症细胞浸润、伴随隐窝脓肿形成，大量上皮细胞脱落、伴随吸收功能的降低，出现电解质、胆盐、脂肪、糖类、蛋白质和维生素等吸收不良及代谢异常。慢性放射性肠炎的特点有：进行性的闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化是其主要的病理特征。损伤肠壁出现进行性血管炎，导致终末小动脉和小动脉闭塞，同时微静脉和小静脉因管腔被泡沫细胞和纤维斑阻塞而发生闭锁，而弹性纤维和蛋白原性血栓将更小的脉管阻塞，造成肠壁缺血、坏死、出血、狭窄，甚至形成脓肿或瘘管，损伤的肠壁呈现出进行性纤维化的特点。 

1.肠镜

肠镜检查是诊断放射性直肠炎的重要手段，根据典型的镜下改变评估病变程度，必要时行组织活检排除肿瘤复发。同时肠镜下也可根据需要行相应治疗，如甲醛烧灼止血、氩气凝固治疗等。放射性肠炎的肠镜下改变包括毛细血管扩张、黏膜充血、溃疡、狭窄、坏死等，其中以毛细血管扩张最典型。对肠镜下病变进行分级有利于评估其病变程度。2000年，Wachter等首次介绍了综合放射性肠炎病变5个病理特征的评分方法，并根据各个病理特征的不同程度进行分级，即 VRS评分（Vienna Rectoscopy Score）。2005年，Chi等针对放射性肠炎肠镜下的典型改变，即毛细血管扩张，提出了RTD评分法（直肠毛细血管扩张密度），并通过对74例患者共262张镜下图片进行准确性及可重复性分析后，验证了RTD评分法与便血的良好相关性。但该评分法缺少对放射性肠管其他病变如溃疡、狭窄以及瘘道等的评估。

2.实验室检查

包括行血常规、大便潜血等了解贫血程度；肿瘤标记物检查排除原发肿瘤复发等；呼气试验、肠道内容物培养、血胆盐产物检测等也有助于明确腹泻病因。

3.影像学检查

盆底超声、直肠腔内超声可协助判断肛门疼痛、肛门失禁等病因，腹部盆腔CT/ MRI等检查可排除肿瘤复发；消化道造影有助于判断放射性肠瘘的部位及程度等。 

一、非手术治疗

由于慢性放射性肠炎多具有不可逆转的肠壁缺血和纤维化的特征，一旦诊断明确，治疗的首要目标是控制症状，尽可能通过非手术治疗改善患者的生活质量。当前对于放射性肠炎的非手术治疗已经取得了一定的进展，但这些研究证据大部分局限于非对照研究或是小样本的对照研究。非手术治疗方式有：

1.饮食调整

尽管目前还没有一种特定的饮食可以减轻放射性肠炎患者的临床症状，但已有证据表明高纤维饮食会使患者的腹泻症状加重甚至出现急腹症（肠梗阻），因此在饮食结构上推荐低纤维膳食。对于一些存在小肠细菌过多生长的患者，可能出现乳糖耐受不良，避免乳糖的摄入会减少腹泻和腹胀的发生。

2.营养支持

早期患者多有严重的腹泻，甚至有消化道出血，通过肠外营养让肠道休息，能在短期内比肠内营养更能改善患者的体内氮平衡、临床表现和影像学结果。但长期的肠外营养不利于肠道黏膜的修复和屏障功能的维护，因此当腹泻和消化道出血得到控制后，营养支持方式应从肠外逐渐向肠内过渡。对于并发肠道梗阻、肠瘘的患者，在一定的营养支持后选择手术治疗，术后可终止肠外营养，改善患者生活质量并延长生存期。目前，肠外营养在治疗中是否仅提供营养支持作用或是通过“肠道休息”而达到一定的治疗作用，仍需要更多的临床研究来验证。

3.止泻药物

腹泻是放射性肠炎的主要临床表现，止泻药物在放射治疗引起的腹泻中发挥着重要作用。洛哌丁胺（易蒙停）作为一线止泻药在放射治疗诱发的腹泻治疗中已经使用了40年，洛哌丁胺可以明显降低肠道蠕动的频率，减缓肠道运输速度，提高胆盐吸收率，但腹胀和恶心会限制洛哌丁胺的使用。对合并肠狭窄和肠梗阻的患者应当避免使用止泻药物。止泻药物尽管可以改善患者的临床症状，但并不能解除病因，停止药物后，患者的腹泻症状可能复发。水溶性膳食纤维亦有较好的止泻作用，无不良副作用，可长期服用。

4.抗炎类药物

应用类固醇类药物治疗本病已有较长历史，但非甾体类抗炎药治疗放射性肠炎的确切机制尚不清楚，可能是抑制前列腺素合成，清除氧自由基而减轻炎症反应。新型5-对氨基水杨酸（5-ASA）制剂巴柳氮能在远端的结肠产生较高的有效药物浓度，对预防和减轻放射引起的直肠、乙状结肠炎的症状具有较好作用。然而非甾体类抗炎药的疗效仍存在争议，临床发现，柳氮磺胺吡啶的疗效不如硫糖铝。因此，仍需要更多的研究来明确非甾体抗炎药对放射性肠炎的治疗价值。

5.益生菌和抗生素

放射治疗可破坏肠腔内部正常的微生态结构，往往导致肠道菌群失调。益生菌可维持肠道菌群平衡，恢复肠腔正常的pH值，缓解腹泻等症状。另一方面，小肠细菌过度增殖在慢性放射性肠炎患者也是很常见的现象。如果怀疑细菌过度增殖，尝试给予7～10天的抗生素治疗，往往可以缓解患者腹胀、腹泻等症状。相比于治疗，确诊小肠细菌过度增殖显得更为重要，因为抗生素有时也会导致患者出现腹痛、腹泻。此外，在临床工作中，除非是已知的敏感细菌，抗生素的选择通常是经验性用药，有时可能需要给予多种抗生素并且反复循环用药。

6.考来烯胺

对于慢性放射性肠炎患者因胆盐吸收不良造成的结肠腹泻，考来烯胺是一种阴离子非吸收性树脂，可以吸附胆汁酸从而达到止泻目的。由于其胃肠道反应较重，超过2/3的患者在服药一段时间后会自行停药，因此，临床上不推荐考来烯胺作为治疗慢性放射性肠炎并发腹泻的单一治疗药物。

7.生长抑素及其类似物

生长抑素（如奥曲肽）通过减少放射性肠炎消化液的分泌和丢失，保持机体内稳态，减轻肠道的负荷。对放射引起的难治性腹泻，生长抑素类药物奥曲肽比洛哌丁胺、地芬诺酯和阿托品等传统治疗药物更有效。生长抑素对放射性肠炎引起的出血、肠瘘、腹泻、肠梗阻亦有较好的效果，同时奥曲肽能降低放射对组织的破坏和引起的小肠炎症反应。

8.肠黏膜保护剂

硫糖铝作为常用的肠黏膜保护剂，被广泛用于治疗放射性肠炎。硫糖铝在胃酸的作用下能解离为氢氧化铝和硫酸蔗糖离子，后者可聚合成一种黏着性糊剂，与溃疡面上带阳性电荷的蛋白质或坏死组织相结合，形成保护膜。同时可刺激局部前列腺素的合成和释放，改善溃疡局部血流，达到保护黏膜和促进溃疡愈合的作用。

9.抗氧化剂

电离辐射对胃肠道黏膜的细胞毒效应是由氧自由基介导，己酮可可碱和维生素E可以中和氧自由基，减少电离辐射对胃肠道黏膜的细胞毒效应，从而治疗放射引起的肠壁纤维化。但有关己酮可可碱和维生素E的疗效仅见于一些小样本的回顾性研究，认为它们可以减轻慢性放射性肠炎的症状，降低放射治疗毒性标准评分。随机对照实验中发现这两种药物联合应用并不能明显改善慢性放射性肠炎的症状，反而出现更为严重的胃肠道反应。因此，目前仍期待更多临床试验来评估其临床疗效。

10.细胞保护剂

阿米福汀是一种抗辐射细胞保护剂，其辐射防护机制是清除放射所致的自由基和提供修复DNA损伤所需的氢。此药物必须经由正常细胞碱性磷酸酶作用脱去磷酸之后才能转换成有细胞保护作用的代谢产物 WR-1065，由于癌细胞碱性磷酸酶较正常细胞低得多，且癌细胞内血流情况及偏酸性环境亦不利于碱性磷酸酶发挥作用。阿米福汀静脉注射后，正常细胞内浓度可比癌细胞高出10倍，因此阿米福汀对正常细胞具有选择性保护作用，但必须于化疗或放射治疗前15～30min给予。该药价格昂贵，限制其广泛的应用。

11.高压氧治疗

放射损伤后组织兴奋性减低，细胞分裂增殖能力下降，血管弹性差，组织细胞缺氧，生存期缩短。高压氧仓治疗（hyperbaric oxygen Chambers，HBO）可改善放射性肠炎因血管内皮损伤导致的组织缺血、缺氧、微循环障碍，提高血氧分压和血氧含量，加速溃疡愈合，促进组织修复。同时，高压氧治疗具有良好的耐受性，极低的不良反应，对各种顽固性肠病是一种有效的治疗手段，但昂贵的费用也在一定程度上限制了其广泛的应用。

12.内镜下治疗

内镜下治疗包括3种方法：激光治疗、 氩离子凝固治疗 （argon plasma coagulator，APC）及甲醛凝固治疗。激光治疗存在治疗深度不易控制的缺点。APC采用单电极技术，将氩离子通过电流非接触性地用于病变表面。其深度不超过3 mm，不易穿孔，而且氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面，从而可以对病灶进行全方位治疗。甲醛通过使蛋白质凝固，在黏膜层新生血管内产生血栓从而起到止血作用，作用表浅。局部应用甲醛对顽固性放射性直肠炎出血的治疗疗效比较确切，具有价格低廉、实用性强、效果不满意可反复治疗等优点。但甲醛也是一种固定剂，刺激性强，方法不当有可能引起急性结肠炎、排粪失禁、直肠狭窄及肛门区疼痛等不良反应。

二、手术治疗

随着肿瘤综合治疗水平的提高，肿瘤病人的生存期得以延长，慢性放射性肠炎（CRE）这种在放射治疗结束后出现的远期并发症的发生率也逐渐升高。在该病的终末期，患者往往因肠道梗阻、穿孔、肠瘘以及内科治疗不能控制的出血而被迫施行手术治疗。由于病变肠管与周围组织（肠管、盆底）粘连致密，给手术操作带来很大困难。此外放射治疗带来的损伤往往造成组织愈合能力欠佳，术后吻合口瘘高发，使得肠吻合口位置的选择成为手术成功一大关键。放射治疗的损伤有时会累及多处肠管，形成多处狭窄，手术切除这些病变肠管，可能造成术后短肠综合征，甚至出现肠衰竭。因此妥善的围术期准备、合理的手术方案是该病手术治疗成功的关键。

（一）CRE围术期准备

CRE患者前期经受肿瘤病变及放化疗的双重打击再加上慢性肠道损伤，患者往往合并营养不良、机体内环境紊乱、全身免疫力低下等并发症，故在计划手术前应纠正营养不良、感染和电解质紊乱。CRE的围术期营养支持应以迅速改善营养状况为目的，应尽可能利用患者的肠道，力争将肠内营养作为营养支持的主要途径，以减少肠外营养的并发症，迅速改善患者的营养状况，降低费用。慢性放射性肠炎的病变范围可能多处发生，多见于末端回肠、乙状结肠两处，术前应行小肠造影、电子结肠镜、结肠气钡双重造影、腹部CT等检查明确患者的放射损伤范围，为手术方案的制订提供依据，同时可排除肿瘤复发。

（二）CRE手术方案

慢性放射性肠炎的外科治疗有肠切除吻合、粪便转流以及肠造口等多种方式，肠切除吻合能去除病变肠管避免盲袢形成，改善患者术后生活质量，提高患者术后5年生存率。但同时也有术后并发症多，手术死亡率高的缺陷。各种术式有其优缺点，手术方案的选择必须依据患者全身条件、肠管损伤情况以及术者的经验而决定。

1.CRE 并发肠梗阻的外科治疗

由于末端回肠及乙状结肠的解剖位置相对固定，肠管的游离活动度小，因此容易受到长时间照射，故CRE并发肠道梗阻以末端回肠及乙状结肠病变继发狭窄梗阻多见。外科手术前明确梗阻位置、有无多处梗阻是手术治疗成功的关键之一。病变肠管切除吻合是CRE并发小肠梗阻的主要手术方式，根据患者全身及肠道情况选择行一期切除吻合或肠造口+二期肠吻合术。术中分离盆腔粘连肠袢必须十分小心，由于愈合不良，微小的肠损伤也可导致瘘的产生。吻合口的选择应尽量避离放射损伤部位，吻合口断端有放射性损伤的肠管作吻合时，因愈合能力差而有相当高的吻合口瘘发生率。选择两段健康的肠管或一端肠管健康、另一端肠管轻微放射损伤进行吻合是安全的；如果吻合口两端肠管均有放射损伤，术后吻合口瘘发生率甚高。一般选择回肠或空肠与横结肠吻合。吻合方式中，侧侧吻合因保留了更多的吻合口血供，且吻合口径大，相比于端端或端侧吻合更为安全有效。

对于全身情况差不能耐受手术创伤打击或梗阻近端肠管明显扩张水肿的患者，可选择肠造口术，恢复肠内营养，待全身情况好转后，再行二期肠吻合术。对乙状结肠、直肠梗阻患者，因病变位置相对固定，放射损伤重，周围组织血供差，组织愈合能力弱，宜选择永久性肠造口术。行肠造口术时，也应注意造口的肠管无放射损伤，同时造口处腹壁应无放射损伤，以避免术后肠造口发生坏疽、狭窄、脱落、出血等并发症。

短路手术也是CRE并发肠梗阻常用的手术方式，既往认为其操作简单，吻合口瘘发生率低。近年来随着手术技术的提高以及对放射损伤的充分认识，目前普遍认为吻合部位选择恰当，一期肠切除吻合后瘘的发生率并不比短路手术高，而且短路手术并未消除病变肠管，仍然存在病损肠管出血、穿孔（瘘）、梗阻、感染及盲袢综合征的危险，往往需要再次手术。

2.CRE并发肠瘘的外科治疗

由于这类患者具有病程长，全身状况差，病情复杂、组织愈合能力不良及治疗难度大等特点，因此，围术期进行营养支持甚为重要。手术治疗的目的是恢复患者肠道营养，维持机体的营养需要量。理想的手术方式是将病变小肠段切除并恢复肠道连续性，某些肠瘘所在的部位因粘连瘢痕过多而无法分离行肠段切除吻合时，亦可采用瘘口修补、肠浆肌层覆盖加强的方法。旷置肠瘘的旁路手术操作简单，术中损伤少，手术成功率高，适用于腹腔粘连紧密、无法分离及复杂性瘘而不宜对瘘口处广泛分离的患者。

对于肠膀胱瘘，由于放射损伤及消化液刺激、腐蚀及感染，造成膀胱瘢痕样挛缩，膀胱储尿功能降低，小便频繁（石化膀胱），瘘口往往较大或有多种破损成为复杂瘘，单纯缝合、肠代膀胱等难以实施，膀胱功能难修复，多采用永久性膀胱造口。

3.CRE并肠穿孔外科治疗

肠穿孔多属于急诊手术，患者入院后一般情况往往较差，手术的目的在于迅速控制腹腔感染，挽救患者生命，为二次手术重新建立消化道连续性创造条件。手术方式以腹腔冲洗引流、穿孔近端肠造口术为主。对于生命体征稳定的患者，如果术中能迅速定位单发穿孔部位，且该段肠管可以方便地切除，并可以争取到至少一端没有受放射性损伤的肠管吻合，可考虑一次完成确定性手术。对于穿孔位置较高，行近端肠造口，考虑到患者术后消化液大量丢失，术中可行远端肠管造口插管，便于术后消化液回输。

4.CRE并肠出血的外科治疗

这类患者一般情况差，多合并贫血，凝血功能差，因反复多次出血打击，全身炎性反应重。术前应尽可能尝试保守治疗，争取渡过应激反应期，再行确定性手术。理想的手术方式是切除出血肠段，行一期肠吻合，恢复肠道连续性。但由于出血部位多在直肠，且损伤重，周围组织愈合能力差，肠吻合术后吻合口瘘高发，且有再出血风险，一般采用近端肠造口，转流粪便，减少消化液对出血部位的刺激，同时术中尽量切除出血肠段，降低术后再出血风险。

有关放射性肠炎的外科治疗目前仍存有争议，由于手术难度大，并发症发生率高，病死率高，外科治疗CRE是外科医生的一个重大挑战。有学者认为应尽可能避免外科治疗，然而多家临床中心的研究资料表明，外科手术在放射性肠炎患者的治疗中发挥了重要作用，手术治疗的CRE患者生活质量与生存期均优于保守治疗。对于CRE的外科治疗，严格的手术适应证选择、完善的围术期处理及合理的术式选择，是CRE外科治疗成功的关键。