腹腔感染包括膈肌到骨盆、所有的腹膜腔内的或腹膜后的感染。腹腔内感染可能是局限性的感染，也可能是扩散到整个腹膜的感染或腹腔内脏器的感染，如肝脏、胆道、脾、胰腺或女性的盆腔脏器。腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学或物理损伤引起。按病因可分为细菌性和非细菌性两类。腹腔脓肿是由于急性腹膜炎局限后，残留的脓液未吸收干净，被大网膜、肠袢和纤维粘连所包围逐渐形成，临床上以盆腔脓肿、膈下脓肿及肠间脓肿较多见。腹腔感染的常见病因见图1。

图1 常见腹腔感染的病因

腹腔感染是病原体侵入宿主腹壁，造成明显损害而引起的感染性疾病。病原菌侵入宿主腹壁后通过病原体本身的作用或机体变态反应而引起组织局部损伤，导致机体局部甚至全身的病理生理改变，并出现临床症状。腹腔感染可分为原发性和继发性感染。原发性感染是指腹腔内无原发病灶，病原体来自腹壁以外的部位，通过血行播散，或通过女性生殖系统感染的上行性扩散，腹腔外脏器和组织感染的直接扩散或透壁性扩散等引起的腹腔感染。继发性腹腔感染是指感染的病原体来自腹腔内，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或炎症性病变的直接扩散而引起的腹腔和邻近脏器的感染。 

腹腔感染的常见病原菌分布：

1.国内最新进展

2019年11月19日全国细菌耐药监测网发布了来自1 429所成员医疗机构从2017年10月至2018年9月的病原学监测数据，其中上报数据的医院共1 425所。上报数据的成员单位中二级医院381所，三级医院1 044所；可以清楚地看到2018年纳入分析的细菌总数为3 234 372株，其中革兰氏阳性菌占 29.4%（952 023/3 234 372），革兰氏阴性菌占 70.6%（2 282 349/3 234 372）。革兰氏阳性菌分离率排名前五位的是金黄色葡萄球菌309 801株（32.5%）、肺炎链球菌101 534株（10.7%）、表皮葡萄球菌99 630株（10.5%）、屎肠球菌91 788株（9.6%）和粪肠球菌90 196株（9.5%）。革兰氏阴性菌分离率排名前五位的是大肠埃希菌660 261株（28.9%）、肺炎克雷伯菌465 322株（20.4%）、铜绿假单胞菌283 222株（12.4%）、鲍曼不动杆菌227 091株（9.9%）和阴沟肠杆菌90 329株（4.0%）。这组数据清晰地展示出不同医院、不同病区、不同年龄段、不同感染部位耐药菌的构成比例，为临床医师早期经验性抗感染提供强有力的证据支持（图1～图4）。

图1  不同等级医院常见耐药细菌的检出率

图2  不同病区常见耐药菌的检出率

图3  不同年龄段人群常见耐药菌的检出率

图4  不同标本常见耐药菌的检出率

注：

耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）

耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（methicillin resistance coagulase negative staphylococci，MRCNS）

青霉素耐药的肺炎链球菌（penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）

红霉素耐药的肺炎链球菌（erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae，ERSP）

万古霉素耐药的粪肠球菌（vancomycin resistant enterococcus faecalis，VREA）

万古霉素耐药的屎肠球菌（vancomycin resistant enterococcus faecium，VREM）

头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌（cefotaxime/ceftriaxone- resistant escherichia coli，CTX/CRO-RECO）

碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌（carbapenem-resistant escherichia coli，CR-ECO）

喹诺酮类耐药的大肠埃希菌（quinolone-resistant escherichia coli，QNR-ECO）

头孢噻肟或头孢曲松耐药的肺炎克雷伯菌（cefotaxime/ceftriaxone- resistant klebsiella pneumoniae，CTX/CRO-RKPN）

碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CR-KPN）

碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（carbapenem-resistanee pseudomonas aeruginosa，CR-PAE）

碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter 6aumannii，CR-ABA）

2.国外最新进展

虽然2020年11月19日全国细菌耐药监测网发布了2019年全国病原学的监测数据，且样本取材全部来源于我国各个省、自治区、直辖市，具有较高的代表性，但菌株主要来源于痰标本、尿标本及血标本，所以在指导腹腔感染尤其是复杂腹腔感染的经验性治疗及常见病原菌的预判时具有一定的局限性。因腹腔感染的菌株多为胃肠道内正常存在的菌群为主，以大肠埃希菌最常见，此外还有克雷伯菌、变形杆菌、粪链球菌等，无芽孢专性厌氧菌如脆弱拟杆菌、梭杆菌、双叉杆菌、乳杆菌、消化球菌等也常参与其中。越位于远端的腹腔感染，感染菌群越复杂。2019年10月欧洲重症医学会腹腔脓毒症研究小组在Intensive Care Medicine发表的一篇国际性、多中心、前瞻性观察队列研究完美地解决了这一问题。该研究样本来源于欧洲、亚太、中东及南北非洲总计42个国家309个重症医学科的2 621例腹腔感染的患者，并将腹腔感染分离出的不同病原菌按照社区获得性、早发医院获得性（住院天数≤7天）、晚发医院获得性（住院天数＞7天）分开表示，为临床医师掌握初期社区获得性腹腔感染及住院期间不同时间节点腹腔感染病原学微生物的特点提供了强有力的证据支持，具体内容详见表1。同时也揭示了腹腔不同部位感染占腹腔脓毒症总感染的比例，详见表2。

表1  腹腔感染患者样本中分离出的微生物

续表

续表

注：表格中n代表培养阳性结果患者的数量，（）中数字表示培养阳性占总培养样本的百分比，NI表示未能识别。

表2  根据感染源的不同，腹腔内感染类型的比例和分布

注：*代表在此列中占的百分比 **代表在此行中占的百分比。

由于我国幅员辽阔，不同地区人群、气候等差异明显，各地经济发展水平相差很大，抗生素的使用习惯也不尽相同，所以没有任何一项研究或指南可以反映出每一个地区的病原微生物的特点。即使同一地区不同医院间病原微生物的特点也相差甚远，要想深入了解当地，甚至是本病区的病原学特点就必须扎根临床一线，做好病原学收集与采集后分析的工作才能获得一份世上独一无二，又能充分代表本病区致病菌特点的图谱。

Marshall等观察到危重患者在其发病早期，小肠内即可出现念珠菌、凝固酶阴性葡萄球菌和假单胞菌的过度繁殖。在危重患者中由于肠黏膜灌注不足，长期禁食，以及大量抗生素的应用所致的肠道正常菌群的杀灭，使肠黏膜萎缩，失去其屏障功能，从而造成了肠道菌群的易位。在手术中医源性的小肠损伤也增加了菌群易位的可能性。还有一点值得医务人员注意的是，现在抗生素的滥用在很大程度上也造成了体内菌群的失调和易位。因本书重点在于介绍外科的重症感染与治疗，如果按疾病的严重级别或手术的复杂程度分类，病原微生物的特点有何不同？2019年11月意大利热那亚大学卫生科学系、意大利圣马蒂诺医院传染病所、德国汉诺威医科大学附属医院等六大医疗机构的专家在Intensive Care Medicine发表的一篇术后腹腔感染的流行病学、手术方法和预后的研究给出了答案。从中可以得知需氧菌与厌氧菌、革兰氏阳性菌与阴性菌被分离出的比例都可能与穿孔、漏口的位置，累积的范围不同而不同，随着手术次数的增加和抗生素治疗时间的延长，多重耐药菌的出现逐渐增加，且不排除互为因果。耐药菌的治疗恰恰是腹腔感染外科学治疗的难点，经验不足的治疗是术后腹膜炎预后不良的重要因素，早期精准抗感染治疗需再一次得到人们的重视，文中也给出了许多建设性的意见，并重点介绍了多重耐药菌在初次手术，第一次、第二次、第三次再手术占术中标本菌株的比例，从中可以清楚地了解到多数耐药菌株随着再手术的次数而明显增加，具体内容见图5。

图5  多药耐药（MDR）菌的出现在初次手术和第一次、第二次、第三次再手术时占术中标本菌株的比例

1.诊断性腹腔穿刺

根据穿刺液性状可初步判断病因，穿刺液可做细菌涂片、细菌培养及生化检查。不同病因腹腔穿刺液不同，见表3。

表3 不同病因腹腔穿刺鉴别诊断

2.影像学检查

可用于确定原发病灶，早期诊断腹腔内脓肿。常用方法有腹部X线平片、B超、CT、磁共振成像等。如腹腔内有游离气体则可知有消化道穿孔，超声诊断可诊断阑尾区有无病变，胆道有无扩张。

3.血常规检查

血常规是白细胞计数及中性粒细胞比例增高，但病情严重时可仅有中性粒细胞比例增高，白细胞计数不增。

4.其他

此外还应检查血培养、血细胞比容、药敏试验和血清淀粉酶等。 

继发性腹膜炎以手术治疗为主，但有些诊断明确的患者，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎较局限，腹痛有减轻趋势，可暂不手术；急性坏死性胰腺炎如果没有合并感染的证据，也可暂不手术，但可行腹腔穿刺引流以减少炎症细胞因子的吸收；某些盆腔炎或急性弥漫性腹膜炎已超过48～72h，且已有局限性倾向者，也可暂缓手术，密切观察。总之，是否急诊手术应视病情而定。非手术治疗主要包括以下几个方面：

1.抗感染治疗

抗感染治疗需遵循以下原则：

（1）抗感染药物的初始治疗开始之前应尽可能收集脓液、穿刺液等标本做细菌涂片染色、培养和药物敏感试验，作为调整用药的依据。

（2）取得培养结果之前，尽早开始抗感染药物的经验性治疗，经验性治疗选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

（3）必须保持病灶部位引流通畅。

（4）初始治疗时需静脉给药，病情好转后可改口服或肌内注射。原发性细菌性腹膜炎首选第三代头孢菌素，如头孢噻肟钠、头孢曲松，疗程2周，否则容易复发。继发性腹膜炎如为上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎，必须同时覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，常见病原菌及治疗药物见表4。

表4 腹腔感染的病原治疗

注：汪复，张婴元.抗菌药物临床应用指南。

2.补液

患者禁食禁饮易造成体内电解质失衡，根据患者需要适量补液可纠正缺水和酸碱失衡紊乱。对于病情严重的应输血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。急性腹膜炎中毒症状明显并有休克的患者，如输液、输血未能改善情况，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定的作用。

3.补充热量和营养支持

输入葡萄糖供给热量，同时也应补充清蛋白、复方氨基酸、支链氨基酸等。对于长期不能进食的患者应及早考虑肠外营养。