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已收藏英文名称 ：allergic bronchopulmonary aspergillosis
中文别名 ：变态反应性支气管肺曲霉病
曲霉菌广泛存在于自然界，迄今发现约有200种，但只有相对少数可引起人类发病，其中最常见的有烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉。曲霉菌所致的肺部疾病统称为肺曲霉病，因宿主和暴露时间不同而有不同的临床表现，大致分为肺曲霉球（常继发于肺部空洞性疾病）、变应性支气管肺曲霉病（ABPA，基础疾病多为哮喘和囊性纤维化）、慢性坏死性曲霉病（有慢性肺部疾病或轻度免疫缺陷患者）和侵袭性肺曲霉病（多发生在免疫缺陷或器官移植患者）。其中ABPA是一种非感染性炎症性疾病，以机体对寄生于支气管内的曲霉发生变态反应为主要特点。
首先曲霉孢子经呼吸道吸入，黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝。在此过程中释放蛋白水解酶和其他毒性物质，破坏气道上皮；上皮层结构被破坏后有利于曲霉抗原与上皮细胞直接相互作用从而进一步激活上皮细胞。激活的上皮细胞释放一系列炎症因子和趋化因子启动炎症反应，同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了曲霉抗原和其他变应原转运和呈递，进而诱导Th2型免疫反应，产生IL-4、IL-13、IL-5，其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞，IL-5使嗜酸性粒细胞脱颗粒。这种Ⅰ型变态反应引起气道壁和周围肺组织的损害，出现支气管痉挛，腺体分泌增多，临床上表现为喘息、咳痰。其次肺部抗原持续存在是疾病进展、气道重构的重要因素。曲霉自身释放的毒性物质可以抑制肺内吞噬细胞的活性并使纤毛的清除功能减弱，从而使抗原持续存在气道中，同时诱发局部炎症，形成黏液栓致支气管扩张，并且使嗜酸性粒细胞分泌多种致纤维化因子及抗原抗体介导的Ⅲ型免疫反应等引起气道重构，最终致肺纤维化。
关于ABPA的发病率文献报道各异，在慢性持续性哮喘患者中发病率为1%～2%，囊性纤维化患者中为2%～15%。
ABPA的病理改变早期主要表现为支气管壁被单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润，然后出现黏液嵌塞和嗜酸性粒细胞肺炎，进一步进展为慢性或渗出性毛细支气管炎和中心性支气管肉芽肿，晚期出现广泛纤维化及瘢痕形成。
支气管壁浸润及支气管黏液嵌塞：支气管壁损害在病理上主要表现为类似哮喘的炎症过程，即嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润的炎症反应，气道上皮损坏或杯状细胞增生，鳞状化生，溃疡；基底膜增厚；随后软骨消失，纤维化。接着支气管腔被过敏性黏液嵌塞，过敏性黏液由分层排列的细胞（指退化或存活的嗜酸性粒细胞及其他炎症细胞）、细胞碎片和黏液组成，有时其中可看到Charcot-Leyden晶体及真菌菌丝，但使用组织化学染色，菌丝一般也很难找到。
嗜酸性粒细胞性肺炎：肺泡和肺间质充满嗜酸性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞和Charcot-Leyden晶体。
中心性支气管肉芽肿：支气管内含黄色非干酪样肉芽肿，类似坏死性肉芽肿，沿支气管呈线状或结节状匐行延伸分布，有时充满支气管腔而将其阻塞。肉芽肿中心有坏死的嗜酸性粒细胞和中性粒细胞，有时还可看到稀疏或断裂的菌丝。此外，还有罕见的曲霉球及继发于阻塞引起的改变如急性或机化性细菌性肺炎、脓肿形成、脂质性肺炎和慢性间质性肺炎等。
宿主的潜在性肺部疾病和遗传学上的特点与ABPA的发生有关。潜在性肺部疾病主要指支气管哮喘和囊性纤维化，在持续性哮喘患者中ABPA的发生率为1%~2%，而肺囊性纤维化患者是7%（1%~15%）。此外遗传性过敏症、先天性免疫缺陷综合征、高IgE综合征和慢性肉芽肿疾病等患者也易发生ABPA。遗传学研究发现HLADR2和HLA-DR5基因型可以促使ABPA的发生，而HLA-DQ基因则起保护作用。还有一些易感因素如囊性纤维化患者跨膜转导调节基因的突变、肺表面活性蛋白SP-A2胶原区域的多型性、甘露聚糖结合凝集素结构基因的多态性及气道分泌物的生物化学特点和环境暴露史等。
ABPA自然病程可分五期。
Ⅰ期（急性期）：典型发作症状，可有肺部浸润影，血清总IgE升高；
Ⅱ期（缓解期）：哮喘症状仅靠支气管扩张药及吸入糖皮质激素可控制，血清IgE和X线胸片正常至少6个月；
Ⅲ期（复发加重期）：急性症状发作或无症状但肺部出现新的浸润影，且血清IgE升高2倍以上；
Ⅳ期（糖皮质激素依赖哮喘期）：进入此期后，症状必须靠口服糖皮质激素控制，即使症状缓解也难以停药；
Ⅴ期（肺间质纤维化期）：肺呈广泛纤维化改变，不可逆性的肺损害，最终因呼吸衰竭而死亡。
临床分期可指导治疗，但这五期不是ABPA的必然过程，各患者因其诊断早晚及治疗及时与否而呈现不同的临床经过。
（1）实验室检查
血清总IgE明显升高，常>1000 IU/ml，治疗后下降30%~35%表示疾病缓解，而双倍增高表明复发；IgE-Af、IgG-Af升高；Af皮肤试验阳性；外周血嗜酸性粒细胞计数升高；痰真菌培养阳性；肺功能示阻塞性通气障碍。
（2）胸部影像学检查
胸片多表现为上叶受累的实变影、肺不张和支气管扩张，可有双轨征、环形阴影、牙膏征、指套征及肺门阴影。胸部HRCT表现为上叶为主的中心型柱状支气管扩张和支气管壁增厚、黏液栓、树芽征、肺实变、肺不张、磨玻璃影或气体陷闭等。
ABPA是对曲霉引起的一种变态反应性疾病，糖皮质激素是最有效的治疗，口服激素联合伊曲康唑是目前治疗方案。Ⅰ期和Ⅲ期患者使用泼尼松0.5mg/（kg·d），一般2周或待症状控制或肺部浸润影改善后改为相同剂量隔日口服维持3个月，之后逐渐减量，减量过程至少3个月以上。ABPA的发生与气道内真菌持续存在有关，所以在激素治疗同时加用抗真菌药可以清除支气管内的真菌，可望降低糖皮质激素的用量和稳定症状。近年应用伊曲康唑（itraconazole）作为ABPA的辅助治疗可有效控制哮喘，改善肺功能，减少激素使用量，降低血浆中IgE水平。三唑类新抗真菌药伏立康唑（voriconazole）主要用于侵袭性肺曲霉病的治疗，而在ABPA的治疗中研究很少。但与伊曲康唑相比，伏立康唑有更好的口服生物利用度，且其吸收不受胃酸影响，可作为ABPA的另一种治疗选择。
曲霉广泛分布于自然界，存在于有机坏死物、发霉的谷物、酿造食品、水、土壤、衣服、空气、动物皮毛，尽可能脱离变应原，避免接触曲霉污染的环境；如果不能脱离，采取各种防护措施如防尘、戴防护口罩等。
