英文名称 ：hand injury

手抓、握、捏、持功能的发挥建立在其解剖复杂、组织结构精细基础之上，由不同原因所致的手外伤，轻者遗留瘢痕，重者功能障碍，甚至缺失。因此早期准确的诊断、快速有效的治疗显得尤为重要。本节就手外伤（hand injury）诊治的相关内容进行阐述。

1.刺伤 由尖、锐利物造成，如钉、针、竹签等。其特点是伤口小、深，可将污染物带入造成深部组织感染，可引起神经、血管损伤，易漏诊，应高度重视。

2.切割伤 如刀、玻璃、电锯等所致。伤口较齐，污染较轻，可造成血管、神经、肌腱断裂，重者致断指断掌。

3.钝器伤 如锤打击、重物压砸导致。皮肤可裂开或撕脱，神经、肌腱、血管损伤，严重者可造成手部毁损。

4.挤压伤 不同致伤物造成的损伤也不同，如门窗挤压可引起甲下血肿、甲床破裂、末节指骨骨折。若车轮、机器滚轴挤压，可致广泛皮肤撕脱或脱套，同时合并深部组织损伤，多发性骨折，甚至发生毁损伤。

5.火器伤 由雷管、鞭炮和枪炮所致。损伤性质为高速、爆炸、烧灼。伤口呈多样性、组织损伤重、污染重、坏死组织多、易感染。 

这里仅就与手外伤诊治有关的手部姿势加以介绍。正常手的姿势有休息位、功能位。手的休息位是手内在肌、外在肌、关节囊、韧带张力处于相对平衡状态，即手自然静止的状态。表现为腕关节背伸10°～15°，轻度尺偏；掌指关节、指间关节半屈曲位，从示指到小指各指腹到手掌的距离越来越小，各指轴线延长线交汇于腕舟骨结节；拇指轻度外展，指腹正对示指远侧指间关节桡侧（图1）。其临床意义在于肌腱损伤后，手的休息位将发生改变。手的功能位是手将发挥功能时的准备体位，呈握球状。表现为腕关节背伸20°～25°，轻度尺偏；拇指外展、外旋与其余手指处于对指位，其掌指及指间关节微屈；其余手指略微分开，掌指、近指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各手指关节的屈曲程度较一致（图2）。其临床意义在于严重手外伤术后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定可使患肢保持最大的功能。

图1 手的休息位

图2 手的功能位

一、现场急救

手外伤现场急救处理原则包括止血，创面包扎，局部固定和迅速转运。

1.止血 局部加压包扎是手外伤最简单而行之有效的止血方法，可用于创面止血，以及腕平面的尺桡动脉断裂出血。禁忌采用束带类物在腕平面以上捆扎，捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死；若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未能完全阻断，出血会更加严重。

2.创口包扎 采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，避免进一步污染。创口内不宜用药水或抗感染药物。

3.局部固定 可因地制宜、就地取材，如木板、竹片、硬纸板，固定至腕平面以上，以减轻转运途中因局部反常活动引起的疼痛，防止组织进一步损伤。

4.迅速转运 赢得处理的最佳时机。

二、治疗原则

1.早期彻底清创 与开放性创伤和开放性骨折内容基本相同，但由于手的解剖结构复杂、功能要求高，决定了手部清创有其特殊性。清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，从浅到深，按顺序将各种组织清晰辨别、认真清创，以防漏诊，利于修复和防止进一步损伤组织。

2.组织修复 清创后尽可能一期修复手部的肌腱、神经、血管、骨等组织。应争取在伤后6～8小时内进行，若受伤超过12小时，创口污染严重，组织损伤广泛，或者缺乏必要的条件，则可延期（3周左右）或二期修复（12周左右）。影响手部血液循环的血管损伤应立即修复，骨折、关节脱位应及时复位固定。

3.一期闭合创口 皮肤裂伤，可直接缝合。碾压撕脱伤要根据皮肤活力判断切除多少组织。当有皮肤缺损时，若基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织，可采用自体皮肤移植。若神经、肌腱、骨关节外露应采用皮瓣转移修复。

少数污染严重、受伤时间长、感染可能性大的创口，可在清除异物和明显坏死组织后用生理盐水纱布湿敷、负压闭合引流或冲洗处理，观察3～5天，再次清创，延期修复。

4.术后处理 术后根据组织损伤与修复情况进行相应的固定。肌腱缝合后固定3～4周，神经修复4周，关节脱位3周，骨折4～6周。术后10～14天依据创面愈合情况拆除伤口缝线。组织愈合后应尽早拆除外固定，开始主动和被动功能锻炼，并辅以物理治疗，促进功能恢复。

合理药物治疗如抗生素、破伤风抗毒血清、镇痛药、改善循环药等。

手部骨折与脱位治疗：最终目的是恢复手的运动功能，治疗原则包括骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼。

掌、指骨骨折及关节脱位多为开放性损伤，而腕舟骨骨折和月骨脱位多为闭合性损伤。

对于开放性的骨折脱位，无论创口情况和损伤的严重程度如何，均应立即复位，恢复患肢（指）血供，保护重要的血管神经、尽早修复撕裂的关节囊、韧带。常用的手部骨折固定方式有克氏针、微型钢板螺钉、微型外固定支架等（图3）。

闭合、无明显移位骨折或经复位后较稳定的骨折可采用非手术治疗，固定时间4～6周。

末节指骨骨折，多无明显移位，一般无需内固定。末节指骨远端的粉碎性骨折可视为软组织损伤进行处理，如有甲下血肿，可在指甲上刺孔引流，达到减压和止痛的目的。

图3 掌指骨骨折内固定和微型外固定支架

肌腱损伤修复：肌腱是关节活动的传动装置，其损伤将严重影响手功能，因此均应一期修复。肌腱愈合的特点使其在术后极有可能产生粘连，故在缝合方式和材料方面有其特殊性。伸肌腱具有腱周组织而无腱鞘，术后粘连较轻。屈肌腱特别是从中节指骨中部至掌横纹，即指浅屈肌中节指骨的止点到掌指关节平面的腱鞘起点，亦称“无人区”，此区有屈指深、浅肌腱且被覆腱鞘，肌腱损伤修复术后容易粘连，过去多主张切除指浅屈肌腱，随着对肌腱愈合机制的研究，现主张对“无人区”深浅屈肌腱进行修复，腱鞘也一并修复。

肌腱缝合方式很多，其中双“十”字缝合法、Kessler缝合法、改良Kessler缝合法常用（图4）。近年来多主张采用显微外科缝合法，其目的是尽量减少对肌腱血供的影响，有利于肌腱愈合。

图4 肌腱缝合法

（1）双“十”字缝合法（2）Kessler法（3）改良Kessler法

肌腱缝合后一般应固定3～4周，期间可在医生指导下行主动伸指、被动屈指锻炼，待肌腱愈合后，拆除固定进行功能锻炼并辅以理疗。若发生粘连，尚需经过3～6月系统康复治疗，若功能未改善，则行肌腱松解术。

神经损伤修复：手部开放性神经断裂，在具备一定技术和修复的条件下，应尽量在清创时一期修复，否则，清创缝合后应及时转院，待2～3周后，伤口无感染再行修复。若创口污染重或合并皮肤缺损，可在清创时将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，以利于二期修复。