英文名称 ：cirrhotic ascites

肝硬化腹水是指在肝硬化的基础上，由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床综合征。许多肝脏疾病均可导致肝硬化，肝硬化腹水不是一个单独的疾病，而是许多肝脏疾病终末期（失代偿期）的共同临床表现之一。引起肝硬化腹水常见的疾病包括乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、血吸虫病、遗传代谢性疾病如肝豆状核变性、心源性肝硬化等。肝脏疾病一旦发展至肝硬化腹水阶段，常常提示肝硬化已经达到失代偿期，如不进行积极干预治疗，预后差。

腹水是肝硬化最突出的临床表现，失代偿期患者75%以上有腹水，腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列原因有关：①肝硬化患者因肝脏对抗利尿激素的灭活作用大大减退，其含量升高，而使排尿减少，引起水肿和腹水；②肝硬化患者肝脏不能将胃肠道消化吸收的营养物质合成白蛋白，血清白蛋白的降低，血管内胶体渗透压下降，血浆成分外渗，形成腹水；③肝硬化时，由于肝小叶结构破坏，导致肝内血管床受压迫、扭曲、狭窄，肝输出通道减少，导致大量流入肝脏的血液淤积在门静脉内，造成门静脉内压力增高及毛细管静脉压增高，久而久之，胃肠道、肠系膜、腹膜等血液回流受阻，血管通透性升高，血液中的血浆成分外漏，形成腹水；④人体的淋巴循环又称第三循环，指位于动脉、静脉、毛细血管以外的一个循环系统。肝硬化不但使门静脉压力升高，也使淋巴管压力升高，管腔扩张，淋巴回流障碍，使淋巴液外溢，成为肝硬化腹水形成的又一个机制。

（一）病因治疗

肝硬化形成的原因甚多，腹水只是肝硬化晚期的临床表现之一。所以，肝硬化腹水的治疗关键是去除肝硬化的病因。在我国乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是引起肝硬化的主要原因，尽早采取有效的抗病毒治疗对于改善肝硬化腹水患者的预后、改善患者生存质量和延长患者的生存时间至关重要。对乙肝肝硬化腹水患者，只要血清HBV DNA检测为阳性，都应该尽早给予口服核苷（酸）类药物抗病毒治疗，优先选择可快速抑制病毒且病毒耐药率低的药物如恩替卡韦（ETV）或替诺夫韦（TDF）。对丙肝肝硬化腹水患者，要按照丙型肝炎防治指南采用适当抗病毒治疗方法。对于其他原因引起的肝硬化，只要病因明确就要采取相应的措施，肝损害与酒精有关的腹水患者应戒酒，可服用巴氯芬（Baclofen）减轻酒瘾和减少饮酒。

（二）腹水治疗

1.单纯腹水

（1）一般治疗：卧床休息，限制水、钠摄入。限钠饮食（88mmol/L，相当于每天5.1g氯化钠，2g钠），血钠<120～125mmol/L的患者，应限制液体的摄入。对于腹水的治疗，单纯限钠策略的效果会因患者的依从性差而下降。

（2）利尿剂的应用：醛固酮拮抗剂（螺内酯）的疗效优于袢利尿剂（呋塞米）。首次发生腹水的肝硬化患者，可采用螺内酯单药治疗，对于再次发生腹水患者，推荐进行联合治疗，常用螺内酯和呋塞米，二者比例为100mg∶40mg。开始用螺内酯40～100mg/d，呋塞米20～40mg/d。如果体重减轻或尿量增加的速度不足，可每3～5天按照100mg∶40mg的比例增加利尿剂的剂量。口服螺内酯最大剂量为400mg/d，口服呋塞米最大剂量为160mg/d。利尿剂清晨顿服可提高患者的依从性。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。

肝硬化患者的正常容量性低钠血症和高容量性低钠血症，口服药物托伐普坦（tolvaptan）可增加治疗前<130mmol/L血钠患者的水平。在患者无法耐受醛固酮拮抗剂时，可以给予作用于肾集合管的阿米洛利（amiloride）进行治疗。

EASL指南和国际腹水俱乐部（ICA）共识对利尿剂的禁忌证进行了较详细的阐述，认为如果有严重低钠血症（血清钠水平低120mmol/L）、进展性肾衰竭、肝性脑病恶化或利尿剂相关的肌肉抽搐时，应停用一切利尿剂，当血钾水平低于3mmol/L时，应停用呋塞米，如血钾高于6mmol/L，应停用醛固酮拮抗剂。

美国肝病研究学会（AASLD）指南指出，在联合螺内酯与呋塞米的基础上，如果再加用氢氯噻嗪，会快速导致患者出现低钠血症。新一代选择性醛固酮拮抗剂依普利酮（eplerenone）已经在心衰中使用，但还没有在肝硬化腹水中使用的报道。

（3）提高血浆胶体渗透压：对于血浆白蛋白低的患者可给予静脉输注人血白蛋白。

2.顽固性腹水

（1）内科治疗：一旦查明顽固性腹水形成的原因，就应该尽早采取相应的措施。EASL指南和AASLD指南认为反复腹腔穿刺放液是安全有效的。尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的必要性，但这两个学会都建议，在大量放腹水时应进行补充白蛋白的治疗。每抽取1L腹水输白蛋白6～8g。对于顽固性腹水患者，尽管在进行穿刺大量放液后应用利尿剂治疗，短期内腹水的复发率达90%，但仍建议只要患者未发生利尿剂相关并发症，或在接受利尿剂治疗的情况下，尿钠仍低于30mmol/d，就应该继续对其使用利尿剂进行治疗。

（2）介入治疗：经颈静脉肝内门体分流术（TIPs）是一种减轻门脉压力的分流技术，TIPs可通过降低肝窦压力，增加肝中央静脉血容量，从而降低近端小管钠吸收，达到长期控制腹水的作用，避免了反复腹腔穿刺放腹水引起的低血容量及肾功损害。有研究表明，TIPs治疗后门脉压降低，门静脉、脾静脉内径缩小，门脉血流速度增快，血浆血管内皮素浓度、肾素、血管紧张素Ⅱ浓度减低，腹水明显减少。最近的荟萃分析研究结果显示，与反复穿刺放腹水治疗相比，TIPs可提高顽固性腹水患者的生存率。目前，德国已将TIPs治疗作为一线治疗。

（3）外科治疗：患者一旦出现顽固性腹水，其中位生存期仅约6个月。因此，EASL指南建议，该类患者应接受肝移植治疗。