英文名称 ：cervical squamous carcinoma

中文别名 ：宫颈鳞癌

宫颈恶性肿瘤中70%~80%为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma of cervix）。多发生于宫颈鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞交界的移行区。

宫颈癌比较明确的病因是与高危型人乳头瘤病毒持续感染有关。目前鉴定出的HPV种类120多种亚型，大约有40种与肛门生殖道感染有关。根据其在宫颈癌发生中的危险性不同，可将HPV分为高危型和低危型两类，相关内容详见本章第三节，此处不再赘述。此外，宫颈癌的发生也与下列因素有关：

1.早婚、早育、多产 性生活过早（初次性交年龄<16岁），患宫颈癌相对危险性为初次性生活在20岁以上者的2倍，原因在于青春期宫颈发育尚未成熟，对致癌物较敏感。分娩次数增多，宫颈创伤概率也增加，分娩及妊娠内分泌及营养也有改变，患宫颈癌的危险增加。孕妇免疫力较低，HPV DNA检出率很高。

2.性生活紊乱、性卫生不良、有高危的性伴侣。

3.宫颈裂伤、外翻、糜烂及慢性炎症的长期刺激。

4.生殖道其他微生物的感染，如疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）、人巨细胞病毒（HCMV）、淋病奈瑟菌、衣原体和真菌等可提高生殖道对HPV感染的敏感性。吸烟可增加HPV效应。

5.社会经济地位低下、从事重体力劳动者。

（一）鳞状上皮肿瘤癌前病变

宫颈鳞状细胞癌是宫颈最常见的恶性肿瘤，其发生发展与高危型HPV持续感染密切有关。在癌变发生之前鳞状上皮可以出现不同程度的异型增生，这些病变可以通过细胞学筛查或阴道镜检查发现。2003年《第3版WHO女性生殖器官肿瘤分类》将这种癌前鳞状上皮病变命名为宫颈上皮内瘤 变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），并分为三级。为了提高诊断的可重复性，并与临床进展更为相关，2014年《第4版WHO女性生殖器官肿瘤分类》将其命名为鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL），并且采用两级分类，根据其现阶段或是未来癌变的风险性，分为低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。2020 年《第5版WHO女性生殖器官肿瘤分类》在沿用鳞状上皮内病变的两级分类的同时，需要标注宫颈鳞状上皮内瘤变（cervicalintraepithelial neoplasia，CIN），即宫颈鳞状上皮低级别病变（LSIL，CIN1）、宫颈鳞状上皮高级别病变（HSIL，CIN2）和（HSIL，CIN3），以便于更为精准地管理宫颈鳞状上皮内病变。

1.低级别鳞状上皮内病变（LSIL，CIN1）

包括现在普遍使用的宫颈上皮内瘤变Ⅰ级（CIN1）及旧称的轻度非典型性增生，单纯HPV感染所致的扁平湿疣及挖空细胞病等。

（1）显微镜下

鳞状上皮的基底及副基底样细胞增生，显示细胞核极性轻度紊乱，有轻度的异型性，但异常增生的细胞一般不超过上皮的下1/3层，核分裂象也局限于此层。上皮的上2/3层为分化成熟的上皮成分，其间常可见挖空细胞，表层可见角化不全及角化不良细胞（彩图1）。

图1 宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL，CIN1）

宫颈鳞状上皮的上2/3层为分化成熟的上皮成分，其中可见挖空细胞，基底及副基底样细胞轻度异型增生，偶见核分裂象。

（2）免疫组化染色

大部分LSIL对p16呈现阴性或点状及小灶状阳性表达。约1/3的LSIL可以呈现p16的阳性，这种阳性表达主要位于基底层或副基底层，少数病例也可呈现全层阳性，但这并不代表其为HSIL，其意义尚待观察及研究。在LSIL中，Ki-67主要在基底层及副基底层表达，其阳性细胞比例<30%。

2.高级别鳞状上皮内病变（HSIL、CIN2、CIN3）

是指如果不治疗具有进展为浸润性癌风险的鳞状上皮内病变。包括宫颈上皮内瘤变Ⅱ级（CIN2）、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（CIN3），以及旧称的中度非典型性增生、重度非典型性增生、鳞状上皮原位癌。

（1）显微镜下

HSIL全层鳞状上皮缺乏分化，或仅有上1/3层保留少量分化的细胞，而异型增生的细胞扩展到上皮1/2以上层面（CIN2）甚至上皮全层（CIN3），这些细胞核质比例增加，核分裂象数增多，有时还可看到病理性核分裂象（彩图2A）。

图2 宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN3）

A.宫颈上皮全层缺乏分化成熟的细胞，全部由异型细胞所替代，病变细胞延伸到宫颈隐窝腺体开口及部分腺体（HSIL累及腺体）；B. p16免疫组化染色显示病变上皮及部分腺体呈现连续成片的深棕色。

（2）免疫组化染色

p16在HSIL时病变上皮呈现连续大片状深棕色染色（彩图2B）。Ki-67：HSIL的上皮>30%以上细胞呈现阳性，且阳性细胞分布超过上皮的1/2以上层面。

（二）微小浸润性鳞状细胞癌

是指只能在显微镜下观察到且浸润深度≤3mm、宽度≤7mm的最早期浸润性鳞状细胞癌，临床FIGO分期中为Ⅰ_a1期，2018版FIGO分期对于Ⅰ_a1的宫颈癌不再限定浸润的宽度。也有称为浅表浸润性鳞状细胞癌、早期浸润性鳞状细胞癌。

微小浸润性癌必须是在环形电切术（loop electro-surgical excision procedure，LEEP）、锥 切 或子宫全切术标本进行全面的检查后方能做出诊断。活检标本不能做出微小浸润癌的诊断。病理医师需对全部宫颈切除标本进行12点连续取材，在显微镜下，采用测微尺测量肿瘤的浸润深度及宽度，并做病理报告，还需关注有无淋巴脉管间隙浸润（lymphvascular space invasion，LVSI）说明。对LEEP或锥切标本，还有应该报告宫颈内口、外口及基底切缘有无癌残留情况。

（三）浸润性鳞状细胞癌

宫颈浸润性鳞状细胞癌是由不同分化程度的鳞状细胞组成的浸润性癌，也是宫颈最常见的恶性肿瘤。

1.大体上

（1）较早期的病变为宫颈黏膜粗糙、隆起及红色的颗粒样病变。

（2）进展期的肿瘤可见累及宫颈口的肿物，肿瘤可累及阴道穹窿，有些肿瘤可在宫颈壁弥漫生长，导致宫颈管变硬、变粗，形成“桶形宫颈”（彩图3）。

图3 宫颈鳞状细胞癌

大体所见，宫颈结构破坏，可见肿块突入颈管，表面有出血坏死。

2.显微镜下

2020年《第5版WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类》，依据是否与HPV感染相关将宫颈鳞状细胞癌分为：HPV感染相关性、非HPV依赖性以及非特指性三大类型（表1），显微镜下依据肿瘤生长方式、细胞类型、分化程度进一步分为以下病理亚型：非角化性（彩图4）、角化性（彩图5）、乳头状（彩图6）、基底细胞样、疣状、湿疣状、鳞状移行性、淋巴上皮瘤样，其中HPV感染相关性鳞状细胞癌以非角化亚型最为多见，而非HPV依赖性鳞状细胞癌以角化亚型为主。

图4 非角化性浸润性鳞状细胞癌，HPV感染相关性

显微镜下，肿瘤细胞呈巢片状浸润生长，胞质不丰富，核异型较明显，肿瘤中无角化成分。

图5 角化性鳞状细胞癌，非HPV依赖性

显微镜下，巢片状分布的肿瘤成分，细胞胞质较丰富，略嗜酸性，可见角珠形成。

图6 乳头状鳞状细胞癌，HPV相关性

显微镜下，肿瘤由粗细不等的乳头组成，乳头中心为纤维血管轴心，表面被覆的鳞状上皮类似于HSIL（CIN3）。

表1 宫颈鳞状细胞癌分类（WHO，2020）

1.直接蔓延

癌组织局部浸润，向邻近组织及器官扩散。向下累及阴道壁，向上由宫颈管累及宫腔；癌灶向两侧扩散可累及主韧带及阴道旁组织；晚期向前、后蔓延累及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。

2.淋巴转移

这是宫颈癌转移的主要途径，转移率与临床期别有关。最初受累的淋巴结有宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结，称初程淋巴结转移。继而受累的淋巴结有腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结，称为次程淋巴结转移。晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。

3.血行转移

较少见，多发生在癌症晚期。主要转移部位有肺、肝、骨等处。

目前应用的是宫颈癌FIGO 2009分期，在2018年，FIGO已推出宫颈癌新的分期。

1.宫颈癌临床分期

FIGO2009分期。

（1）宫颈癌临床分期（FIGO 2009）：

见表1。

（2）FIGO 2009分期注意事项：

1）新的分期取消了0期即原位癌或CIN 3级，只包括浸润癌。

2）ⅠA期应包括最小的间质浸润及可测量的微小癌；ⅠA1及ⅠA2均为显微镜下的诊断，非肉眼可见。

3）宫颈癌累及宫体不影响预后，故分期时不予考虑。

表1 宫颈癌分期（FIGO 2009）

4）检查宫旁组织增厚并非一定是癌性浸润所致，也可因炎性增厚所致；只有宫旁组织结节性增厚、弹性差、硬韧未达盆壁者才能诊断为ⅡB期，达盆壁者诊断为ⅢB期。

5）癌性输尿管狭窄而产生的肾盂积水或肾无功能时，无论其他检查是否仅Ⅰ或Ⅱ期，均应定为ⅢB期。

6）仅有膀胱泡样水肿者不能列为Ⅳ期而为Ⅲ期。必须膀胱冲洗液有恶性细胞或病理证实有膀胱黏膜下浸润，方可诊断为Ⅳ期。

（3）FIGO（2009）分期的不足：

鉴于宫颈癌80%以上均在发展中国家，不少诊断时已是局部晚期。为了便于宫颈癌的诊断和治疗，FIGO（2009）仍采用的是临床分期。目前已有不少学者认为术前在影像学辅助下，结合手术，应将有无淋巴结转移及其他相关因素考虑在内，进行病理分期，更符合治疗的需要。

2.宫颈癌分期（FIGO 2018）

在2018年FIGO提出了新的宫颈癌分期，ⅠA中不再计算镜下浸润宽度；ⅠB中根据肿瘤直径大小分ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3；ⅢC期将有无盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移分为ⅢC1和ⅢC2；同时强调了术前影像学在宫颈癌分期中的作用。表2为宫颈癌分期（FIGO 2018）。

表2 宫颈癌分期^a（FIGO 2018）

^a，b，c对用于诊断Ⅲ C 期的证据，需注明所采用的方法是 r（影像学）还是p（病理学）。例：若影像学显示盆腔淋巴结转移，分期为ⅢC1r；若经病理学证实，分期为ⅢC1p。所采用的影像学类型或病理技术需始终注明。

宫颈癌的治疗方法主要是放射及手术治疗或两者联合应用。近年来，随着抗癌药物的发展，化疗已成为常用的辅助治疗方法，尤其在晚期癌及转移癌患者。其他还有生物治疗、免疫治疗等。

患者选择放疗还是手术，应根据宫颈癌的临床分期、病理类型、患者年龄、全身健康情况、患者意愿，以及治疗单位的设备条件和技术水平等而定。一般早期鳞癌如Ⅰ期和ⅡA期，多采用手术治疗，ⅡB期以上多用放疗。早期病例放疗与手术治疗的效果几乎相同。手术治疗的优点是早期病例一次手术就能完全清除病灶，治疗期短，对年轻患者既可保留正常卵巢功能，又可保留正常性交能力。其缺点是手术范围大，创伤多，术时、术后可能发生严重并发症。放射治疗的优点是适合于各期患者，缺点是病灶旁可造成正常组织的永久性损伤及发生继发性肿瘤。

1.手术治疗

（1）手术适应证、禁忌证及手术范围

1）手术适应证

手术治疗是早期宫颈浸润癌的主要治疗方法之一。其适应证原则上限于Ⅰ期及ⅡA期以下的病例，特别情况应当另行考虑。患者年轻、卵巢无病变、为鳞状细胞癌，可以保留卵巢。

2）禁忌证

患者体质不良，过于瘦弱；过于肥胖，对极度肥胖的患者选择手术时应慎重；伴有严重心、肺、肝、肾等内科疾病不能耐受手术者，不宜行手术治疗；对70岁以上有明显内科合并症的高龄患者尽量采用放射治疗。

3）不同期别的手术范围如下

ⅠA1期：行扩大筋膜外子宫全切术。本手术按一般筋膜外子宫全切术进行。阴道壁需切除0.5~1.0cm。目前有不少学者提出，对于ⅠA期宫颈癌，可以用宫颈冷刀锥切术，以保留生育功能。

ⅠA2期：行次广泛性子宫全切术。术时需切除的范围应为全子宫切除，切除宫旁组织1.5~2cm，宫骶韧带2cm，阴道壁需切除1.5~2cm。手术时必须游离输尿管内侧，将其推向外侧。游离输尿管时必须保留其营养血管。

美国国立综合癌症网络（NCCN，2018）提出，如果ⅠA期发现淋巴脉管间隙浸润（lymphovascular space invasion，LASI）应同时行盆腔淋巴切除术。

ⅠB~ⅡA期：行广泛性子宫全切术及盆腔淋巴结清扫术。对于年轻、鳞癌患者应考虑保留附件。切除子宫时必须打开膀胱侧窝、隧道及直肠侧窝，游离输尿管，并将前后及两侧连接子宫的韧带及结缔组织分离和切断，主韧带周围的脂肪组织亦需切除。切除主韧带的多少可以根据病灶浸润范围决定，至少要在癌灶边缘外2.5cm以上，一般切除的宫旁组织及主韧带应在3cm以上，有时甚至沿盆壁切除。阴道上段有侵犯时，应切除病灶外缘1.0cm以上。需清除的盆腔淋巴结为髂总、髂内、髂外、腹股沟深、闭孔及子宫旁等淋巴结，必要时需清除腹主动脉旁、骶前等淋巴结。

此外，有人主张对ⅡB期及部分ⅢB期患者行超子宫根治术，即将主韧带从其盆壁附着的根部切除；对ⅣA期年轻、全身一般情况好的病例行盆腔脏器切除术。但这些手术范围广，创伤大，手术后并发症多，即使有条件的大医院也需慎重考虑。

4）关于宫颈癌腹腔镜手术的争议

腹腔镜手术以并发症少、恢复快、住院时间短等优势广泛用于妇科的良恶性肿瘤的切除，目前广泛用于早期宫颈癌根治性子宫切除术的治疗，但其缺乏高质量的循证医学依据。2018年11月，The New England Journal of Medicine发表了两项关于早期宫颈癌微创或开腹手术方式与生存预后的研究，一项是多中心、前瞻性、随机对照临床试验，另一项是回顾性的流行病学研究。结果提示，开腹手术组的预后显著优于微创手术组。由于其研究结果与以往发表的回顾性研究结果不同，在国际上引起了很大的震动和争议，也引起了我国专家的思考和关注。中华医学会妇科肿瘤学分会召开专家研讨会，提出应严格掌握宫颈癌微创手术的适应证，积累更多的循证医学资料。个体化地评估每例患者选择不同手术的风险与获益，选择合适的病例，开展腹腔镜下宫颈癌广泛切除手术。

（2）手术后常见并发症及其防治

1）膀胱功能障碍

宫颈癌行广泛性子宫全切术时因术中切除组织较多，常易损伤支配膀胱的副交感神经，引起术后膀胱逼尿肌功能减弱，影响膀胱功能，导致排尿困难、尿潴留、尿路感染。为减少此并发症，术中处理宫骶韧带及主韧带时应尽量保留盆腔神经丛及其分支；分离膀胱侧窝及直肠时尽量减少神经纤维的损伤，保留膀胱上、下动脉及神经节。常规保留尿管7~10天，后2天尿管要定时开放，做膀胱操，每2~3小时开放30分钟，促进膀胱舒缩功能的恢复。拔除尿管后，需测残余尿，以了解排尿功能。如残余尿<100ml，则认为膀胱功能已基本恢复，不必再保留尿管；如剩余尿>120ml，则需继续保留尿管，并可做下腹热敷、耻上封闭、针灸、超声、理疗等促进膀胱功能恢复。同时应注意外阴清洁，并给予抗生素预防感染。

2）输尿管瘘

术中游离输尿管时，易损伤输尿管鞘或影响其局部血液循环，加之术后继发感染、粘连、排尿不畅等，可使输尿管壁局部损伤处或血供障碍处发生坏死、脱落，形成输尿管瘘。输尿管瘘最常发生于术后1~3周。为防止输尿管瘘的形成，应提高手术技巧，术中尽量保留输尿管的外鞘及营养血管，术后预防盆腔感染。如术中发现输尿管损伤，应立即进行修补，大多能愈合。术后发生输尿管瘘，可在膀胱镜下试行瘘侧插入输尿管导管，一般保留2~3周可自愈。若导管通不过修补口，则需行肾盂造瘘，之后行吻合术，修补性手术应在损伤发现后3~6个月进行。

3）盆腔淋巴囊肿

行盆腔淋巴结清扫术后，腹膜后留有无效腔，回流的淋巴液滞留在腹膜后形成囊肿，即盆腔淋巴囊肿。常于术后1周左右在下腹部腹股沟上方或其下方单侧或双侧触及卵圆形囊肿，可有轻压痛。一般可在1~2个月内自行吸收。也可用大黄、芒硝局敷或热敷可消肿，促进淋巴液吸收。如囊肿较大有压迫症状或继发感染，应用广谱抗生素，或行腹膜外切开引流术。

4）盆腔感染

因手术范围大，时间长，剥离创面多，渗血、渗出液聚积等，易发生盆腔感染。若抗生素应用无效，且有脓肿形成，宜切开引流。术中若在双侧闭孔窝部位放置橡皮条经阴道断端向阴道外引流，可减少盆腔感染的发生。

（3）保留生育功能的宫颈癌手术

随着宫颈癌发生的年轻化趋势，部分早期宫颈癌患者尚未生育，保留生育功能的宫颈癌手术成为一种新选择。

1）手术适应证

①年龄<40岁，未育，有生育要求，无不孕因素；②术前病理证实为鳞癌或腺癌，除外高危的组织学类型如神经内分泌肿瘤；③经宫颈活组织检查或锥切证实早期浸润性宫颈癌（FIGO ⅠA1~ⅠB1期），且切缘无瘤区距病灶≥8mm；④癌灶直径≤2cm，浸润深度≤5mm；⑤阴道镜检查未发现宫颈内口上方有肿瘤浸润；⑥无淋巴结转移。

2）手术方式

包括宫颈锥切和广泛性宫颈切除两种方式。

宫颈锥切主要适用于ⅠA1期不伴脉管浸润的宫颈癌患者，目前也有用于ⅠA2期甚至ⅠB1期的报道。对于绝大部分ⅠA2~ⅠB1期宫颈癌来说，标准的保留生育功能的手术是广泛性宫颈切除。根据手术路径不同后者又分为阴式广泛性宫颈切除术、经腹广泛性宫颈切除术、腹腔镜下广泛性宫颈切除术和机器人辅助广泛性宫颈切除术。无论何种广泛性宫颈切除术，需先行盆腔淋巴结切除术，明确无转移后再行保留生育功能手术。

3）安全性及妊娠结局

一项回顾性研究收录了1409例年龄不超过40岁的宫颈癌ⅠA1期患者，研究结果表明宫颈锥切组和子宫切除组之间的5年生存率未见明显差异（98%和99%）。Plante分析了来自6个研究中心924例阴式广泛性宫颈切除术后患者，发现其术后复发率为4.4%，死亡率仅为2.1%。而经腹广泛性宫颈切除术复发率<4%，死亡率更低。多数文献显示广泛性宫颈切除术后妊娠率>50%，50%~60%患者妊娠至孕晚期。

（4）保留自主神经的广泛性子宫切除术

1898年奥地利外科医师Wertheim实施了世界上第一例经腹的宫颈癌根治术，但该术式一直未解决术后尿潴留问题。早在1941年，国外的冈林教授就提出了保留神经的宫颈癌根治术，1988年形成了著名的“东京术式”，直至1992年才对这一术式正式命名为保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）。

1）盆腔自主神经的解剖

盆腔自主神经包括盆腔内脏神经及腹下神经，受交感和副交感神经双重支配。腹下神经根据其走行大致分为三段：腹下神经上丛（上腹下丛、下腹上丛、骶前神经丛），左右腹下神经，腹下神经下丛（下腹下丛）。胸部下段及腰神经交感节发出的交感神经纤维沿腹主动脉前方下降，在骶岬前方呈三角形分布，自腹主动脉分叉至骶岬水平为腹下神经上丛。下腹神经上丛在骶岬水平分为左右两支，贴直肠两侧系膜后方由前内侧向后外侧走行。同时由骶孔发出的盆腔内脏神经走行于盆后壁在骶韧带水平与S₂~S₄的神经纤维融合，同时与上述左右两支融合，构成左右腹下神经。左右腹下神经围绕直肠两侧分布，继续下行，并与对应S₂~S₄神经节（副交感神经节）及骶交感神经节发出的盆腔内脏神经大约在子宫动脉水平融合形成腹下神经下丛（盆神经丛、盆丛），矢状面上呈三角形分布。下腹神经丛继续向下、向前走行，部分围绕直肠两侧形成直肠支，继续向前、向下形成子宫阴道支及膀胱支。腹下神经下丛延伸至骶韧带及主韧带，骶韧带中包含的神经组织比主韧带中更多，并且骶韧带中包含更多粗大的神经用于支配远端的器官如直肠、膀胱等，主韧带内含有较多穿行于结缔组织的较细神经纤维，用于支配韧带本身及靠近韧带的组织如宫颈、子宫体和阴道上段。在这两组韧带中，越靠近盆壁，其中所包含的神经干及神经节越丰富，骶韧带深部其神经组织较浅部丰富，并且以交感神经为主。主韧带（根据东京术式）分为上部的血管部和底部的神经部，神经部为保留神经的广泛性子宫切除术的保留目标。但Ysbuki等提出盆腔内脏神经并未走行在主韧带内，富含神经的筋膜组织位于主韧带的底下或背缘，并且神经部与血管部是完全分离的，同时证实盆腔自主神经来自于神经部的背内侧，而此神经部位于直肠侧窝底部，东京术式所说的神经部是由结缔组织构成的。腹下神经下丛平行于输尿管下方共同走行于输尿管系膜内，与盆腔内脏神经汇合形成膀胱支，在分离膀胱宫颈韧带后叶的过程中可见膀胱下静脉，向上牵拉膀胱下静脉的内侧端，可见膀胱支在此处分为内支和外支。

2）广泛性子宫切除术后发生膀胱功能障碍的原因

广泛性子宫切除术中分离膀胱侧窝过程中可见膀胱侧窝由外到内分为筋膜层、血管层和神经层，神经层内含盆腔神经丛，神经丛的损害是引起神经源性膀胱最主要的原因。在广泛性子宫切除术中，切除骶韧带深部时可能损伤腹下神经丛；分离并完全切除主韧带时切除主韧带深部的神经部及走向膀胱的腹下神经丛膀胱分支；分离膀胱宫颈韧带时损伤甚至切除走行于膀胱宫颈韧带后叶的膀胱支。若术中损伤交感神经，可能引起膀胱顺应性降低和高存储压力，同时导致膀胱颈功能不全；若损伤副交感神经，可能引起膀胱对压力敏感性降低，发生尿潴留。

3）保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（NSRH）手术要点

Sakamoto等基于东京术式认为主韧带可分为血管部和神经部，根据术中观察及触诊上层较软的部分为血管部，即子宫深静脉以上的部分，术中应予完整切除，而下部为神经部应予保留。Yabuki等在术中仔细解剖，观察到盆腔内脏神经是从位于直肠侧窝底部的主韧带神经部的背内侧部上升而来，Sakomoto所说的神经部实际为结缔组织，并不含有神经纤维，因此提出要保证保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（NSRH）的根治性，应将主韧带完全切除，并提出主要手术方法：分离切断子宫静脉，可见其下的部分腹下神经纤维，予以保留。打开膀胱侧窝，可见条索状或束状的神经纤维，钝性分离使神经组织依附于膀胱侧窝外侧组织，打开直肠侧窝，也可见条索状或束状分布的白色神经纤维，钝性分离使之依附于直肠侧窝外侧组织，小心剪开膀胱宫颈韧带的后叶，分离出膀胱下静脉，可以看到由腹下神经发出的膀胱支从膀胱下静脉走行，分离切除子宫支，保留膀胱支。至此可见连成片状的腹下神经下丛，盆腔自主神经及其膀胱支得以保留。

4）保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（NSRH）的疗效及目前存在的相关问题

术后膀胱功能的评价主要通过膀胱残余尿量的检测、留置尿管的时间及尿流动力学等。国内外研究显示保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（NSRH）较根治性子宫切除术术后留置尿管时间显著缩短，尿潴留显著减少。亦有学者认为，无论腹腔镜还是开腹手术，对神经解剖均缺乏统一、简化的手术步骤，同时对保留神经的完整性难以明确。保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（NSRH）的有效性和安全性仍需进行大宗、随机的前瞻性对照研究，在保证根治性的同时注重功能保留，提高患者生活质量是当前趋势。

5）关于前哨淋巴结切除的应用

前哨淋巴结（sentinel lymph node mapping，SLN）早在1977年被提出，Ramon Cabanas在阴茎癌患者的阴茎背侧用染料进行淋巴结造影时发现一种特殊的淋巴结，该淋巴结最先接受肿瘤部位的淋巴引流，为发生肿瘤转移的第一站淋巴结，并将其命名为前哨淋巴结。目前，前哨淋巴结的示踪剂主要包括三类：放射性核素如⁹⁹Tc，生物活性染料如亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝等，近红外的荧光染料如吲哚菁绿（ICG）。此外，可以同时运用染料-核素联合示踪法进行前哨淋巴结识别。通过回顾性研究发现ⅠA期患者淋巴结累及率为0~4.8%，ⅠB期患者为17%，ⅡA期患者为12%~27%。因此，对前哨淋巴结示踪并活检将有助于评估肿瘤是否发生淋巴结转移从而避免过度手术带来的损伤。早期宫颈癌淋巴结转移率相对较低，手术时可以先做前哨淋巴结检测，再确定是否清扫淋巴结或清扫范围，术中发现前哨淋巴结阴性则不需要做淋巴结清扫手术，前哨淋巴结阳性而髂总淋巴结阴性则进行盆腔淋巴结清扫手术，是当前国际上一些专家的建议。但是，由于前哨淋巴结测定的临床操作复杂，不够准确，假阴性结果占一定比例，目前其应用尚有待改善。

2.放射治疗

是治疗宫颈癌的主要方法，适用于各期。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅；晚期病例以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内照射的目的是控制局部病灶。体外照射则用于治疗盆腔淋巴结及宫颈旁组织等转移灶。腔内照射的放射源主要有⁶⁰Co、¹³⁷Cs、¹⁹²Ir。现已采用后装技术，既保证放射位置准确，又可减轻直肠、膀胱的反应，提高治疗效果，同时也解决了医务人员的防护问题。体外照射目前已用直线加速器、高线性能量传递射线（high linearenergy transfer，高LET 射线）、快中子、质子、负π介子等射线。低剂量率照射时A点（相当于输尿管和子宫动脉在宫颈内口水平交叉处）给70~80Gy/10天。高剂量率在早期患者 A 点给 50Gy/5周（宫腔 25Gy，穹窿 25Gy）。晚期患者A点给40Gy/4周（宫腔17.5Gy、穹窿22.5Gy）。体外照射，早期患者给予两侧骨盆中部剂量为40~45Gy，晚期患者全盆腔照射30Gy左右，以后小野照射至骨盆中部剂量达50~55Gy。

（1）选择放射治疗应考虑的因素

1）既往有剖腹手术史、腹膜炎、附件炎史，可能有肠管粘连、肠管与腹膜的粘连及肠管与附件的粘连；进行大剂量的放疗时易损伤膀胱及肠管。

2）阴道狭窄者行腔内治疗时，直肠及膀胱的受量增大。

3）内脏下垂者，下垂的内脏有被照射的危险。

4）放射耐受不良的患者，能手术时尽量手术治疗。

5）残端癌患者宫颈变短，膀胱和直肠与宫颈部接近，有与膀胱、直肠粘连的可能，使邻近器官受量大，且由于既往的手术改变了宫颈部的血流分布，使放射敏感性降低。

（2）放射治疗的时机

1）术前照射

在手术前进行的放射治疗为术前照射，放疗结束后应在4~6周内手术。术前照射的目的为：

A.使手术困难的肿瘤缩小，以利手术；如ⅠB2期肿瘤。

B.减少肿瘤细胞的活性，防止手术中挤压造成游离的肿瘤细胞发生转移。

C.手术野残存的微小病灶放疗后灭活，可防止术后复发。术前照射一般取放射剂量的半量，术前照射一般副作用较大，常造成术中困难、术后创伤组织复原困难。

2）术中照射

即在开腹手术中，术中对准病灶部位进行放射。这是近年来出现的一种新的、较为理想的治疗方式。

3）术后照射

对术后疑有癌残存及淋巴清扫不彻底者应进行术后补充治疗，以提高术后疗效。术后照射的适应证：①盆腔淋巴结阳性者；②宫旁有浸润、切缘有病灶者；③宫颈原发病灶大或有脉管癌栓者；④阴道切除不足者。术后照射的原则：为体外照射。应根据术中的情况进行全盆腔或中央挡铅进行盆腔四野照射，总的照射剂量可达45~50Gy。

（3）放射治疗后并发症

1）丧失内分泌功能

完全采用放射治疗，使卵巢功能丧失，造成性功能减退、性欲下降。若手术后保留卵巢者，则应游离悬吊双卵巢，并放置标志物，使体外照射治疗时可保留双卵巢功能。

2）放射性炎症使器官功能受损

A.阴道狭窄及闭锁：放射治疗后阴道上端及阴道旁组织弹性发生变化，黏膜变薄、充血、干燥、易裂伤；甚至上段粘连发生闭锁。

B.放射性膀胱炎：治疗期间可发生较严重的急性膀胱炎，出现尿频、尿急、尿痛、血尿等表现；远期可出现慢性膀胱炎的表现。

C.放射性肠炎：可表现为腹痛、顽固性腹泻、营养不良等表现。

D.骨髓抑制：放射性治疗可造成骨髓抑制，白细胞降低、贫血及出血倾向。

3）放射治疗后可引发远期癌症

如卵巢癌、结肠癌、膀胱癌及白血病。

3.化学治疗

手术及放射治疗对于早期宫颈癌的疗效均佳，但是对中晚期、低分化病例的疗效均不理想。近30年来，随着抗癌药物的不断问世，使晚期病例在多药联合治疗、不同途径给药等综合治疗下生存期有所延长。作为肿瘤综合治疗的一种手段，化学治疗本身具有一定疗效；同时对于放疗有一定的增敏作用。宫颈癌的化疗主要用于以下三方面：①对复发、转移癌的姑息治疗；②对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗；③对早期但有不良预后因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。

化疗与手术或放疗并用，综合治疗的意义在于：杀灭术野或照射野以外的癌灶；杀灭术野内的残存病灶或照射野内的放射线抵抗性癌灶；使不能手术的大癌灶缩小，提高手术切除率；增加放射敏感性。

（1）常用单一化学治疗用药

顺铂（cisplatin，DDP）、博来霉素（bleomycin，BLM）、异 环磷酰胺（ifosfamide，IFO）、5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）、环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）、阿霉素（adriamycin，ADM）、氨甲蝶呤（methotrexate，MTX）等效果较好。如顺铂20~50mg/m²，静滴，每3周为1周期；其单药反应率为6%~25%。

（2）联合静脉全身化疗常用的方案有

1）紫杉醇

135~175mg/m²，静滴，第1天，每3周重复。顺铂：70~80mg/m²，静滴，第2天，每3周重复。或卡铂 AUC5，静滴，第2天，每3周重复。

2）拓扑替康

1.0~1.2mg/m²，静滴，第1~5天，每4周重复。顺铂：50~60mg/m²，静滴，第2天，每4周重复。

3）异环磷酰胺

5g/m²，静滴。卡铂：300mg/m²（AUC=4.5），静滴，每 4周重复。

4）顺铂

60mg/m²，静滴，第1天。异长春花碱：25mg/m²，静滴，第1天，每3周重复。博来霉素：15mg，静滴，第1、8、15天。

（3）动脉插管化疗

采用区域性动脉插管灌注化疗药物，可以提高肿瘤内部的药物浓度，使肿瘤缩小，增加手术机会；在控制盆腔肿瘤的同时又可减少对免疫系统的影响，因而可以提高疗效。所使用的药物与全身化疗药物相同，但可根据所具有的条件采用不同的途径给药，如髂内动脉插管、腹壁下动脉插管、子宫动脉插管等，在插管化疗的同时还可加用暂时性动脉栓塞来延长药物的作用时间。常采用的化疗方案为：顺铂70mg/m²，博来霉素15mg，异长春花碱25mg/m²，3~4周重复，动脉注射，一次推注。顺铂70mg/m²，吡柔比星40mg/m²，异长春花碱25mg/m²，3~4周重复，动脉注射，一次推注。顺铂70mg/m²，阿霉素25~50mg/m²，环磷酰胺600mg/m²，3~4周重复，动脉注射，一次推注，静脉注射，分两次入小壶。

4.生物治疗

（1）血管生成抑制剂

在阻止肿瘤生长和进展，甚至清除较小体积残余病灶方面可能有效。贝伐单抗（bevacizumab）是一种重组人抗血管内皮生长因子（VEGF）单克隆抗体，美国FDA已经批准将其作为宫颈癌的治疗药物，2016年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南指出卡铂和紫杉醇联合贝伐单抗作为复发转移性宫颈癌一线化疗药物（接受过顺铂前期治疗）。

（2）治疗性HPV疫苗

Kang等的一项前瞻性研究将宫颈环形电切术（LEEP）治疗后的737名CIN2~3病例分为两组，一组接种Gardasil四价疫苗（n=360），另一组不干预（n=377），进行为期两年的随访。其间疫苗组、对照组分别有2.5%、8.5%观察对象出现HPV16/18感染相关的复发性疾病，复发率降低了71%。另一项研究将活检证实为CIN2~3的患者分为两组分别接受3次肌内注射安慰剂或ZYC101a（一种含有质粒DNA的疫苗，含有编码HPV16/18 E6和E7基因片段），结果证明这种疫苗具有良好的耐受性，有促使CIN2~3消退的作用。

建议治疗后2年内每3~6个月随访1次，第3~5年每6~12个月1次，5年后每年随访1次。高危患者应缩短随访间隔（如第1~2年每3个月1次），低危患者可以较长（如6个月1次）。随访内容应包括盆腔检查，至少每年进行一次阴道断端及阴道壁的细胞学检查及高危型HPV检测，如可疑复发应及时转诊阴道镜。随访过程中不需要常规进行影像学检查，但应每1~2年进行一次检查，如有症状或怀疑复发时可随时检查。

1.开展性卫生教育，提倡晚婚和计划生育。

2.普及防癌知识，绝经前后妇女有性交后出血或月经异常者，应警惕生殖道癌的可能性。

3.健全妇女防癌保健网，定期开展妇女疾病（包括宫颈癌）的筛查工作。在门诊，对性生活3年以上的妇女应常规进行宫颈液基细胞学检查和HPV检测。高危型HPV DNA阴性、细胞学阴性，每3年复查一次。高危型HPV DNA阳性、细胞学阴性，应每年至少随访一次；高危型HPV DNA阳性、细胞学阳性，或仅细胞学阳性，均应行阴道镜检查及宫颈多点活组织检查。

4.积极发现、治疗宫颈上皮内瘤变。