英文名称 ：carcinoma of cardia

贲门癌系指发生于贲门黏膜上皮及贲门腺体的癌，主要类型为腺癌。解剖学上贲门是指食管和胃的结合部，由于此处特殊的解剖组织结构，学术界在很长一段时间对贲门的范围理解不一致，导致“贲门”这一术语在解剖、病理、生理和临床上的使用处于较为混乱的状态；也使得贲门癌的定义、分类和病程分期发生困难，影响其流行病学分析以及诊断与治疗资料的可行性比较。

1678年，Willis首次提出贲门是食管-胃结合部的概念，认为食管-胃结合部是贲门的唯一可靠、稳定不变的解剖学标志。此后，Helvetius于1719年将贲门称为Willis环或Helvetius圈。Botha于1962年再次提出关于贲门的定义，即贲门是食管与胃的结合部（gastroesophageal junction）。

在解剖学上，贲门处可见食管黏膜柔韧而光滑、苍白的鳞状上皮与血管较多、色泽较为鲜红的腺上皮相交，而形成明显的“Z”线或齿状线。“Z”线多在贲门切迹（His角）以上1～4cm。

在组织学上贲门处可见食管的鳞状上皮与胃的腺状上皮在此形成“Z”线交错相交结合。在“Z”线以下0.5～4cm一段，环状区域内的黏膜上分布着柱状腺上皮，此区称贲门部。贲门部是贲门腺所在的区域，贲门腺为管状复合腺，具有颈、体和底部，其终末部均直接开口于胃小凹。

不论在解剖学上或者在组织学上，贲门齿状线的位置均会有较大的变化。在解剖学上瘦长体型的人，贲门的位置较低，多在第1腰椎平面的膈肌下方，矮胖型的人，贲门位置可以上升到第10胸椎的平面（膈肌平面）。在组织学上由于食管-胃结合部黏膜肌的收缩舒张引起此部位黏膜的运动，这使得贲门在正常情况下可以上、下移动2～3cm。由于食管黏膜上皮和胃黏膜上皮化生或上皮异位，会造成食管与胃的齿状线无法分辨。

目前临床上对贲门癌的定义缺乏统一的标准，各家报告的贲门癌的定义范畴不一。Hoscher于1988年将肿瘤中心位于食管-胃结合部上、下两端5cm范围内的腺癌称为贲门癌。Ellis于1988年提出贲门癌是指起源于胃近端1/3，并累及食管-胃结合部与食管下段的腺癌（adenocarcinom of the oesophagogastric junction），不包括Barrett食管腺癌、食管鳞癌、起源于胃体的胃癌及弥漫性的皮革状胃癌等，即使这些癌侵犯食管-胃结合部，也不属于贲门癌的范畴。1996年Steup提出所有中心位于解剖学上的“Z”线或者位于食管-胃结合部近端5cm区域内的腺癌均为贲门癌（cardia carcinoma，carcinoma of the cardia）。如果贲门癌完全破坏了贲门黏膜，则主要依靠癌肿侵犯胃壁肌层的部位来确定是否为贲门癌，而不能依靠癌肿是否穿过食管与胃之间的黏膜“Z”线来确定。

Gastrinj认为，贲门癌应包括所有起源于膈下食管、食管-胃结合部和胃体上部2～3cm内的癌。西满正等把食管-胃结合部上、下2cm内的癌称为贲门癌。

笔者认为，对于早期肿瘤较小，肿瘤位于齿状线下方2cm以内胃黏膜上皮的腺癌，归为贲门癌。对于进展期肿瘤较大，肿瘤主体在胃底部侵及齿状线下方2cm以内的腺癌均归入贲门癌。笔者定义的贲门癌包括极少部分肿瘤侵犯到齿状线下方的进展期食管腺癌。

贲门部位的癌，有的学者，特别是腹部外科学者，把它归入胃癌进行总结研究，称为贲门部胃癌。因为在解剖部位上，它归属胃的范畴。对于胸外科医师，则把它归入食管癌进行总结研究，因为在外科治疗方式上它与食管癌相近。笔者认为，应该把贲门癌作为一个独立的疾病进行研究，因为在组织学淋巴引流方式、外科学手术路径、肿瘤学预后方面，贲门既不同于胃癌，也不同于食管癌。

国际胃癌协会和国际食管疾病协会于1998年对起源于食管-胃结合部的腺癌的分类取得共识，分类的解剖学标记——贲门是指腔镜下“贲门”，即纵行胃黏膜的口腔端。分类主要依据肿瘤的中心部位与贲门的相对关系，此分类法将起源于食管-胃结合部的腺癌分为3型：Ⅰ型（食管远端腺癌）是指肿瘤中心位于贲门上方；Ⅱ型（真性贲门癌）是指肿瘤中心位于贲门区域；Ⅲ型（贲门下胃癌）是指肿瘤中心位于贲门以下。

尽管起源于食管-胃结合部的各种腺癌在流行病学与形态学方面因部位邻近或密切有很多共同之处，但也表现出不同的临床特点，特别是淋巴引流方向的不同。Ⅰ型肿瘤既可以向上引流到纵隔淋巴结，也可以向下引流到腹腔淋巴结。Ⅱ型肿瘤以向下引流到腹腔淋巴结为主，也可以向上引流到纵隔淋巴结。Ⅲ型肿瘤往往通过淋巴管转移到腹腔动脉周围淋巴结、脾门淋巴结和主动脉旁淋巴结。

2009年第7版国际抗癌协会（UICC）肿瘤分期的标准规定：食管-胃交界为食管-胃解剖交界线而不是食管-胃黏膜交界的Z线，食管-胃交界区是指此解剖交界线上端5cm食管下段和以下5cm的近端胃。凡发生于此解剖交界线以上的食管癌或以下区域肿瘤累及食管-胃解剖交界线者一律按食管癌分期，而发生于此解剖交界线以下5cm区域肿瘤未累及食管-胃解剖交界线者均称为贲门癌，一律按胃癌分期。

贲门癌的发病因素至今尚不十分明确，甚至不同学者得出相反的结论，其危险因素有Barrett食管和食管反流性疾病。目前，人们普遍接受的观点是食管-胃反流性疾病引起Barrett食管，而大多数食管腺癌由Barrett食管发展而来，其机制为正常黏膜的肠上皮化生，发展为低度的发育不良，再到高度的发育不良，最后发展为癌。食管-胃结合部腺癌发生率的提高同食管-胃反流性疾病的发生率增加相平行。反复发生胃-食管反流症状（每次至少1次）者其发生贲门癌的机会是无反流症状人群的2倍，如果发生持续严重反流症状，则此机会增加到4.4倍。肥胖和食管裂孔疝常伴有食管-胃反流，这可能与食管-胃结合部癌相关联。

1.肠上皮化生

尽管有许多证据表明Barrett食管和Ⅰ型贲门癌之间有明确的因果关系，肠上皮化生是食管腺癌的癌前病变，但其在Ⅱ型、Ⅲ型贲门癌发生、发展中的作用尚无明确定论。有限的资料表明，贲门黏膜由肠上皮化生发展为腺癌，有不少证据表明在贲门癌或食管-胃结合部腺癌附近黏膜有肠上皮化生。

2.幽门螺杆菌

与幽门螺杆菌有关的胃炎是远端胃癌的重要危险因素，幽门螺杆菌感染能引起慢性胃炎，慢性胃炎可引起萎缩性胃炎、肠上皮化生，进而引起腺癌。但幽门螺杆菌在食管-胃结合部腺癌发生、发展中的作用不是很明确，Chow报告幽门螺杆菌感染能使贲门腺癌发生的危险性降低60%，但也有相反结论的报道。Goldblum通过活检及血清学检测证实贲门肠上皮化生和幽门螺杆菌引起的贲门癌之间有重要联系。

3.食管下段括约肌松弛剂

1957～1986年，在美国随着食管下段括约肌松弛剂购买及使用的增多，食管胸下段及食管-胃结合部腺癌的发生率也相应增加。这些药物包括硝酸甘油、抗胆碱能药、β肾上腺素能激动剂、氨茶碱、苯二氮类药药、钙拮抗剂等，这些药物均能加重胃-食管反流。

4.吸烟

大样本的病例对照研究表明，吸食烟草能增加食管及贲门癌的发生率，此风险性能增加1倍以上并且呈剂量效应关系。在停止吸食烟草后30年此危险性仍然存在，可能是在贲门癌早期诱导阶段起作用。

5.肥胖

肥胖不仅增加贲门癌的死亡率，且能增加贲门发生癌变的概率，这可能是由于肥胖能增加胃-食管反流及食管裂孔疝的机会所致，也有可能是肥胖是贲门癌的危险因素且与反流无关。

6.饮食

碳水化合物和脂肪进食过多以及蔬菜、水果进食过少均能增加贲门癌的发病率，膳食纤维、叶黄素、维生素B6、铁、锌的较多摄入有助于降低贲门癌的发病率。抗氧化剂，如维生素C、β胡萝卜素、α-生育酚能中和自由基的DNA损伤作用，减少贲门癌的患病机会。从饮食中摄取的硝酸盐形成的亚硝酸化合物β-氢化氮在贲门处聚集最多，这提示硝酸盐在食管癌和贲门癌中的发病危险性，后者更大。膳食纤维可能是通过清除贲门处的硝酸盐而发挥降低贲门癌发生的作用。

自20世纪中期以来，贲门癌的发病率在美国和绝大多数西方国家快速上升。在美国，胃癌的50%发生于贲门，即贲门癌发病已占胃癌发病的一半，贲门癌发病率的上升主要是由于中年白人男性的发病率上升所致。贲门癌主要发生在50岁以上人群，低于65岁人群贲门癌发病率增加了20%，在65岁以上人群中贲门癌提高了1/4～1/3。男性贲门癌发病率由1955～1959年的0.6例/100 000人，上升至1985～1989年的3例/100 000人，男女发病率比为2.5∶1～8∶1。女性及非洲裔美国人（无论性别）患贲门癌的危险性低于白人男性，黑人贲门癌的发病率只有白人发病率的30%。在欧洲，如丹麦、英国、瑞士、瑞典、挪威，贲门癌的发病率在最近几十年也呈上升趋势。

在日本，有文献认为其食管-胃结合部癌呈下降趋势，也有文献报道其食管腺癌发病率稳定，但贲门癌发病率上升。在我国林县食管癌和贲门癌患者中，60%为食管鳞癌，40%为食管腺癌和贲门癌。中国、日本、伊朗，其食管癌病理类型以鳞癌为主，在这些地区，食管-胃结合部腺癌的发病率并不像西方国家那样呈现明显上升趋势，这也说明在贲门癌的发病因素中除环境因素外，遗传因素也起着重要作用。

一、早期贲门癌

早期贲门癌是指癌组织未侵及肌层且无淋巴结转移的早期病变。其大体形态表现为：①病变处黏膜呈现糜烂状改变，表面粗糙；②病变处黏膜表现为不规则形的粗糙增厚，失去正常光泽；③病变处黏膜外观基本正常，仅表现为轻度充血，表面略粗糙；④病变已形成圆丘状或乳头状肿块。根据早期贲门癌的大体形态表现及特点，我国病理学家将其分为3种类型：①隆起型：癌变处的贲门黏膜呈不规则增厚，表面粗糙，轻微隆起；②凹陷型：病变处贲门黏膜不规则，轻微凹陷，犹如糜烂或浅溃疡；③隐伏型：病变处黏膜无明显变化或仅表现略微粗糙，颜色略深。日本则按胃癌分型方法，将早期贲门癌分为：Ⅰ型（隆起型）：病变形成丘形或乳头状隆起。Ⅱ型（浅表型）：病变比较平坦，不形成明显的隆起或凹陷。此型又分为3个亚型：a，浅表隆起型；b，浅表平坦型；c，浅表凹陷型。Ⅲ型（凹陷型）：病变较周围黏膜明显凹陷。

早期贲门癌组织学分为腺癌和黏液腺癌两大类，按照病变进展程度，分为3类：

1.原位腺癌 理论上讲，贲门癌有原位癌变，但因发病早，很少能作出诊断，是指贲门黏膜上皮及贲门腺已显示了明显的恶性改变，但仍限于腺上皮基底膜上方，为早期贲门癌的最早阶段。

2.黏膜内癌 癌组织仅限于黏膜肌层。

3.黏膜下癌 癌组织发生于贲门黏膜层并累及黏膜下层，但未累及肌层。

二、进展期贲门癌

（一）大体分型

国际上多数学者采用胃癌的Borrmana分型，将贲门癌分为：

Ⅰ型（隆起型）：肿瘤主要向腔内生长，形成凸起的肿物，肿瘤的边缘均比较规则，瘤体一般较大，表面有深浅不等的溃疡。

Ⅱ型（局限溃疡型）：肿瘤形成较深的溃疡，边界清楚，溃疡与周围组织之间的界限较为局限。溃疡边缘癌组织向上隆起，有的呈“围堤”状。

Ⅲ型（浸润溃疡型）：肿瘤向贲门上、下方呈浸润性生长，与周围组织界限不清楚。肿瘤表面形成深浅不等的溃疡，而溃疡边缘肿瘤组织隆起往往不明显，周围黏膜呈放射状收缩。

Ⅳ型（弥漫浸润型）：癌组织在贲门壁内呈浸润性生长，浸润部贲门壁增厚变硬，皱襞消失，黏膜变平，有时伴浅溃疡。

我国学者李凌等将进展期贲门癌分为隆起型、局限溃疡型、浸润溃疡型、浸润型，并认为其分型与贲门癌组织学类型及患者预后有一定关系。隆起型和局限溃疡型中，组织学类型多为高分化腺癌和高分化黏液腺癌；浸润溃疡型贲门癌中，低分化腺癌和低分化黏液腺癌所占比例增加；而在浸润型中这两种组织类型比例更大。

（二）贲门癌组织学类型

目前临床上常将贲门癌分为以下几种组织学类型：管状腺癌、黏液腺癌、乳头状癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞癌、未分化癌、类癌及癌肉瘤。其中管状腺癌最常见，贲门鳞癌及癌肉瘤罕见。

进展期贲门腺癌的组织学分级：

Ⅰ级：癌细胞分化很好。

Ⅱ级：癌细胞呈中度分化。

Ⅲ级：癌细胞分化程度差。

Ⅳ级：癌细胞未分化。

1.食管通过膈肌的食管裂孔进入腹腔与胃相连。腹段食管的前方为肝左叶，后方为食管裂孔，腹段食管长1～4cm，前面有腹膜覆盖，右侧为小网膜前层向后延续的“反折区”，左侧的腹膜覆盖层延续到膈胃韧带，腹段食管的后面短，无腹膜覆盖。

2.膈肌是位于胸、腹腔之间的阔肌，呈穹隆形凸向胸腔，其起始部分为腰部、肋部及胸骨部，每侧有三个脚和两个弓，在第11胸椎、第12胸椎至第1腰椎处，左右两脚会合成主动脉裂孔，主动脉及贴于主动脉右侧的胸导管由主动脉裂孔通过。食管裂孔位于中线稍左侧，靠近中心腱的后缘，主动脉裂孔的左前方，平第10胸椎，食管和伴行食管的左、右迷走神经及胃左动脉食管支由裂孔内通过。膈肌上第3个裂孔称腔静脉孔，位于中心腱右叶与前叶交界处正中面的稍右方，呈卵圆形，平第8、第9胸椎高度，下腔静脉和右膈神经的分支由此通过。

3.食管-胃结合部的动脉血液供应主要来自食管动脉下支、胃左动脉上行支、左膈下动脉分支、脾动脉分支相互吻合形成食管下端贲门部胃底血管网。食管下动脉由胸主动脉发出，下行入食管下端血管网。胃左动脉由腹腔动脉发出，至贲门处，向上发出食管支穿过膈食管裂孔，并与食管下动脉的末梢吻合；向下分出前后两个胃降支，沿胃小弯的前后侧向下、向右走行，末端与胃右动脉吻合；贲门支供应贲门，其余分支供应胃小弯侧胃壁。脾动脉的终末支分出上、下两支，上支又分出胃短动脉，供应贲门、胃底区，下支分出胃网膜左动脉，沿胃大弯右行与胃网膜右动脉吻合。约2/3的个体存在胃后动脉，由脾动脉中1/3段上缘分出，在网膜囊后壁的腹膜皱襞下向左上方斜行，经胃膈韧带进入胃壁，主要供应胃底后壁贲门侧的血液。膈肌的血供有来自胸主动脉的膈上动脉、来自胸廓内动脉的心包膈动脉、来自腹主动脉的膈下动脉。膈下动脉是腹主动脉最高一对分支，左膈下动脉循左内侧膈肌脚上升，在贲门前与胃左动脉的贲门食管支吻合，在贲门后与脾动脉的贲门食管支相交通，参与该区的血管网。

食管动脉呈节段性分布，血供丰富区之间有一个相对供血较差的过渡区，此区的供血来自相邻上、下食管动脉终末支交通网。食管有4个过渡区，分别为咽-食管交界部，主动脉弓上2cm或3cm，隆突下2cm或3cm，膈上2cm或3cm胃的供血较食管丰富，但在胃底部中间区，其血供也相对较差。

食管-胃结合部的静脉多与动脉伴行。膈食管裂孔以上，生理性括约肌区食管的静脉大半汇入奇静脉、半奇静脉，部分同腹段静脉一同经胃左（冠状）静脉食管支汇入胃左静脉，再入门静脉，食管腹段的静脉小部分汇入左膈下静脉，胃的静脉分别汇入胃左静脉、胃右静脉、胃网膜左/右静脉、胃短静脉和胃后静脉，然后汇入门静脉。

4.食管-胃结合部淋巴引流及分布 食管壁内有两个毛细淋巴网，黏膜网和肌网。淋巴网形成淋巴干，在食管表面形成淋巴丛，再汇入食管旁相应的淋巴结，胃壁各层也有毛细淋巴管网，并形成淋巴集合管，沿胃大、小弯到达胃周围相应的区域淋巴结。食管-胃结合部的淋巴引流入腹腔丛淋巴结，其次为食管贲门裂孔周围淋巴结，腹上、脾下、网膜、膈上、食管下段旁淋巴结、后纵隔淋巴结及下肺静脉旁淋巴结、隆突下淋巴结，也有一部分直接注入胸导管。

5.食管-胃结合部的神经 来自迷走神经和交感神经。迷走神经在食管中、下段相当于第7胸椎平面形成前、后迷走神经干，前干在食管-胃结合部分成2支，即肝支、胃前支。胃前支通常有4支，在胃的前壁形成胃丛，后干在食管-胃结合部分出6个小支，在胃的后侧进入胃丛，后干另一支作为主干的延续部分参加腹腔神经丛。发自胸主动脉周围及腹腔神经丛的交感神经纤维与迷走神经纤维吻合后行使交感功能。发自颈部的膈神经，左侧者在心包与左纵隔胸膜之间到达膈肌肌部，右侧者主干沿心包右面胸膜下到达膈肌腱部，并有分支穿过下腔静脉裂孔，在膈下与交感神经的分支结合成神经丛。膈肌的自主神经来自腹腔神经丛的膈丛，下6对肋间神经的感觉纤维也分布于膈肌的周缘。

6.在组织学上，食管的鳞状上皮与胃的柱状上皮在贲门部有清楚的分界线，分界线以下的环状带内的贲门腺与胃主腺不同。贲门腺分布在黏膜固有层内，呈单管状或分支状，腺细胞呈单层柱状，胞质透明，含有丰富的黏液分泌细胞，分泌黏液及溶菌酶，能抗酸；抗蛋白酶消化。环形带以下胃主腺由主细胞、壁细胞、颈黏液细胞、内分泌细胞、嗜银细胞、肥大细胞组成，分泌胃蛋白酶原、盐酸、内分泌因子。贲门腺分泌物中和胃酸的作用很小，但其黏液可以润滑贲门的黏膜表面，消化期间大量食糜在贲门黏膜表面往返移动。

7.食管-胃结合部即贲门部，除了行使食物通道功能外，还有一个能防止胃内容物反流的功能。自膈食管裂孔上2cm，至贲门开口的一段食管壁因食管环形肌的存在而呈环形轻度增厚，黏膜下外层肌束在此段也有所增加，食管的纵行肌通过下段食管至胃贲门部构成胃壁肌的外层，环行肌抵达胃贲门时呈斜向走行，一部分与胃的中层肌结合，一部分呈肌束带状进入胃壁内层，被认为是抵御胃液反流的一种皱襞性活瓣结构，该段食管在静息状态时管腔关闭，压力增高（食管高压区），吞咽时该区又变松弛扩张，压力锐减。食管癌和贲门癌患者高压区的静息压低于正常人。

对贲门癌患者应行上消化道造影、纤维内镜或超声内镜、胸腹部CT、颈部B超检查，必要时可行盆腔CT、脑部MRI、全身骨扫描或全身PET-CT以除外远处转移。

（一）上消化道造影

食管-胃X线钡餐造影是诊断贲门癌的重要影像学检查手段之一，由于贲门区的解剖生理特点，钡餐造影诊断早期贲门癌比较困难，但对中晚期贲门癌的诊断价值很大，可以了解贲门的大体病理类型和病变侵袭胃的范围。

1.早期贲门癌的X线征象

贲门位于肋弓之下，X线钡餐检查时，钡剂通过快，常附着不良，早期病变不易显示，易发生漏诊。做气钡双重对比造影可提高早期贲门癌的检出率。早期贲门癌的X线表现有：①钡剂通过贲门的速度减慢，贲门舒张度减低；②贲门区黏膜异常，表现为黏膜皱襞增粗、扭曲或不整，中断甚至消失；③黏膜区出现小龛影或存钡区，有的呈尖刺状小龛影或斑点状小龛影；④在增粗中断的黏膜皱襞中出现小的充盈缺损，这是由于肿瘤突出于贲门区的黏膜面所致；⑤贲门部出现痉挛性狭窄，部分病例出现钡剂喷射征。

2.中晚期贲门癌的X线征象

（1）贲门区软组织块影：贲门癌向胃腔内生长到一定大小时，在胃泡内气体的对比下可见软组织肿块影，呈结节状、分叶状或长条带状阴影，向贲门区腔内突出。X线双重对比造影检查，肿块表面涂布钡剂，与胃泡中的气体对比时可显示贲门部软组织肿块的基本轮廓。但因贲门部的毗邻脏器较多，有时可因周围脏器的重叠或胃壁折叠在X线上表现为假性贲门部软组织肿块影。

（2）贲门区龛影：贲门癌溃疡形成十分常见，在X线检查时常见龛影，龛影周围有黏膜破坏及充盈缺损征象，由于贲门癌溃疡的大小与深浅不一，不少较浅的贲门区溃疡在造影检查时不易显示。

（3）贲门狭窄与梗阻：贲门癌致贲门狭窄甚至梗阻，钡剂通过贲门时呈喷射状进入胃腔内，形成钡剂喷射现象，或钡剂分流现象。

（4）食管下段受侵：贲门癌常侵犯食管下段，在X线造影片上表现为食管下段不规则狭窄，钡剂通过受阻，黏膜破坏及充盈缺损。

（5）胃底、小弯受侵：胃底受侵时，胃底部胃壁不规则增厚，扩张时，胃底部失去完整轮廓，胃泡缩小变形，充气时不能充分扩张。胃小弯受侵时，小弯僵硬，扩张受限或出现充盈缺损，黏膜皱襞破坏消失。如贲门癌肿块侵及膈肌时，肿物和受侵膈肌融合形成一个更大的块影。

3.中晚期贲门癌的X线分型

中晚期贲门癌X线结合病理分为以下3型：

（1）隆起型：肿瘤向胃腔内突出，多呈巨块样或息肉样充盈缺损，边缘不规则，可呈菜花样或分叶状，钡剂通过贲门区时有压迫移位改变，有时环绕肿块呈分流现象，充盈缺损中常有大小不等、深浅不一的龛影，病灶上缘常累及食管下段，使受侵食管出现黏膜中断不规则，常合并龛影，管壁僵硬，右前斜位或半立左前斜位显示较好。

（2）溃疡型：癌组织以坏死溃疡为主要表现。X线表现随溃疡大小与深浅不一可以有多种形态，大多数表现为较大又较深的龛影。龛影形态及边缘不规则，底部凹凸不平，边缘隆起，有宽窄不一的环堤，黏膜皱襞在环堤处中断或呈杵状增粗，有的呈结节状增大。从正位观察，溃疡表现为不规则的环形阴影，如钡剂充盈贲门侧的溃疡，则右前斜位可见在小弯侧的“新月征”及侧位所示小弯侧“凹陷征”。

（3）浸润型：贲门癌沿胃壁及食管下段呈浸润性生长，病变处管壁增厚、僵硬，而黏膜皱襞的改变相对较轻。X线表现：食管下端梗阻一般比较严重，胃底受侵致胃底变形缩小，胃底与膈肌之间距离增大。胃体上部受累时可见贲门下方胃小弯轮廓不规则，黏膜皱襞粗糙紊乱，甚至消失。

（二）纤维内镜及超声内镜检查

对临床上怀疑为贲门癌的患者，应常规做内镜检查，以观察肿瘤侵袭的范围并获得组织学证据。如果对可疑病灶行内镜活检结果为阴性，应重复胃镜检查，有些患者需在短期内复查，多次反复行内镜检查，以避免漏诊。贲门癌患者行内镜检查时，肿块容易被发现，但肿瘤在黏膜下浸润的范围难以确定。

1.早期贲门癌的内镜诊断

早期贲门癌内镜下贲门黏膜的颜色改变以局部黏膜呈红色为主要标志，而贲门黏膜形态改变的主要标志为局部糜烂。其他黏膜形态改变按出现的频率，由高到低依次为充血、出血、红肿、结节、粗糙、苔膜、僵硬状、皱缩凹陷状及斑块隆起。王国清教授将早期贲门癌内镜下黏膜形态改变分为4种类型：

（1）充血型：占11.8%，病变部黏膜失去正常的橘红色，呈充血红肿改变，伴有其他改变，经内镜活检证实为贲门腺癌。

（2）糜烂型：最常见，占63.6%，病变黏膜表现为局限性或广泛性，黏膜糜烂，表面常有苔膜附着，多同时伴有其他黏膜改变。

（3）粗糙型：占11.0%，局部黏膜粗糙，有颗粒状或斑块状隆起，并常伴有黏膜皱缩、凹陷和僵硬等改变。

（4）结节型：占13.6%，一般表现为直径在1cm以内，突出于黏膜表面的小结节和息肉状病灶。

2.中晚期贲门癌的内镜诊断

（1）贲门部肿块：最为常见，内镜下肿块表现为息肉状、结节状或菜花样突向胃腔，质地硬、脆、易出血，表面常伴溃疡或黏膜糜烂破溃。

（2）癌性溃疡及糜烂：其癌性溃疡多数呈“火山口”样，溃疡边缘隆起，中部下陷，表面凹凸不平，常有黄白色坏死组织及脓苔覆盖、附着。

（3）肿物引起贲门和（或）食管下段管状狭窄，内镜不能通过。

内镜超声检查（EUS）是通过内镜将微型高频探头置于消化道，进行超声断层扫描，食管腔内超声能对贲门癌浸及食管下段及胃腔的深度，是否侵及管腔外组织以及病变周围是否有肿大淋巴结进行判断。

（三）CT检查

1.正常贲门部的CT表现

正常胃底和贲门部在CT图像中大多数轮廓光整，无充盈缺损。左侧卧位时胃腔中无软组织肿块，少数病例食管-胃结合部显示局部胃壁增厚或软组织肿块影突入胃腔，这与正常食管-胃结合部及贲门口的解剖横断面特点有关，胃扩张的程度对其也有一定影响。加服造影剂，变换体位重新进行CT扫描，则胃腔内的软组织肿块影消失。

2.贲门癌的CT所见

贲门癌肿块和邻近胃壁增厚是贲门癌的主要CT表现。CT扫描能显示肿瘤的大小、外侵范围、是否侵犯邻近组织结构、有无转移性淋巴结、肝转移及腹腔积液征象。膈肌、胰腺、肝、脾受侵时，CT示肿瘤与这些组织器官界限不清。增强CT能显示肿大的淋巴结，贲门旁、胃左血管旁淋巴结转移最常见，其次为腹腔动脉及主动脉旁淋巴结，也可转移到膈肌脚后淋巴结。当肿大淋巴结与原发肿瘤融合成团时，CT扫描无法分辨。当局部淋巴结短轴≥1cm或多个0.5～1cm淋巴结聚集成堆时应考虑转移。

一、手术适应证

迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。由于其组织学为腺癌或黏液腺癌，放疗几乎无效，化疗效果也甚微。贲门癌的手术适应证：①内镜活检病理或细胞学确诊；②全面的术前分期检查未发现远处转移；③患者的心肺功能以及其他脏器合并症能够承受手术。

由于贲门的解剖学特点，与肝、脾、横结肠、胰、肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜等诸多脏器相邻，又具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿大弯及小弯两条主要通道扩散，还可在胃壁内浸润扩展到整个全胃。因此全面的影像学检查对于贲门癌切除的可能性判断特别重要。上消化道造影应用发泡剂双重对比造影，可以清楚显示肿瘤的肿块影、黏膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等，但X线改变常要比实际情况轻。腹部CT可以了解肿瘤与周围器官之间的关系，但是肿瘤与周围脏器之间是粘连，还是侵犯，往往比较难以判断。CT对局部淋巴结转移的判断也比较困难。总之，通过CT判断贲门癌的发展程度以及切除可能性等是一件比较困难的事，是临床到目前尚未解决的难题。为了不使患者失去手术治疗的机会，虽然术前影像学检查判断肿瘤切除存在一定的难度，但均应积极争取探查，争取切除病变并恢复消化道的连续性。

二、手术路径及手术方式

贲门癌的手术路径有以下几种：①左胸后外侧切口：这是贲门癌的首选路径，也是绝大多数术者采用的路径；②左侧胸腹联合切口：主要用于少数全胃切除的病例；③腹部切口：主要用于心肺功能低下而不能承受开胸手术，且肿瘤没有侵犯食管的患者；④颈腹两切口：适用于极少数不能承受开胸手术，且肿瘤较小的患者。

中国医学科学院肿瘤医院胸外科习惯采用左胸后外侧标准开胸切口，经第7肋间，然后在左膈顶部以食管为轴心做辐射状切口开腹。此种路径对贲门区显露良好，足以行次全胃切除及胃周、胃左血管的淋巴结清扫。如需要扩大切除范围，行全胃或合并切除脾、部分胰等，则可将该切口向前下延长到上腹部，切断左肋软骨弓、膈肌及腹壁肌肉，很方便地变成胸腹联合切口，充分显露上腹部。

常用的手术方法是近侧胃次全切除术食管-胃吻合术。它适用于贲门部肿瘤沿小弯蔓延不超过其全长的1/3时。笔者的研究结果显示，通常切缘的长度要求至少距肿瘤5cm。切缘长度与术后生存期的长短成正比，在切缘大于5cm及切缘小于5cm之间，5年生存率有显著性差异。

手术具体操作如下：左胸后外侧第7肋间开胸，探查游离下段食管，清除该部分（下肺韧带及下肺静脉旁）淋巴结。然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌，探查肝、腹膜及网膜是否有种植转移。沿大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，切除脾门淋巴结。纱布垫开胰体及尾，显露胃左血管及其附近的淋巴结，仔细清扫淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离，在大弯侧裁制胃管，如有切割闭合器或胃缝合机，则可节省操作时间，要求切缘距肿瘤边缘不小于5cm。将胃管顺时针旋转90°，然后与食管下段残端对端吻合，里层是全层间断缝合，外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm，如望远镜状。吻合前为防止胃口黏膜过长，外翻覆盖肌层边缘影响吻合操作，可先环状切开胃管口部肌层，此时松弛的黏膜由于远侧肌层回缩而如袖状裸露。充分进行黏膜下层止血，齐远侧肌层平面剪除多余的黏膜，此时胃管口的黏膜正好与肌层相平，吻合时视野十分清晰，有助于严密对合。目前采用吻合器能缩短手术时间。

通常按照淋巴结所在的解剖部位进行贲门癌手术淋巴结清扫，应包括下肺静脉、下肺韧带、下段食管旁、贲门旁、胃小弯、胃大弯、胃左动脉旁、脾动脉旁及脾门、腹腔动脉旁，肝总动脉旁及肝十二指肠动脉旁淋巴结的清扫通常较困难。笔者对隆突下淋巴结转移情况进行了研究，结果发现隆突下淋巴结转移率高达9.6%。所以笔者建议，对于贲门癌根治术，胸腔内淋巴结清扫的范围应该包括隆突下、中下段食管旁、下肺静脉旁及下肺韧带。

肿瘤浸润超过胃小弯长度的2/3时需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供，全胃切除后缝合十二指肠残端，进行食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合、空肠空肠侧侧吻合，或者是Roux-Y食管空肠对端吻合、空肠空肠端侧吻合。作者认为前者操作较简便，空肠血运较后者保存更好。

贲门癌手术治疗时胃切除范围一直存在争议。笔者认为，肿瘤浸润超过胃小弯长度的2/3时，或残胃较小而食管-胃吻合时张力较大需行全胃切除。有作者认为，贲门癌侵犯胃小弯的1/2时应行全胃切除，这样能保证切缘长度，减少胃切缘癌残留的发生，同时避免术后小胃综合征的发生。有作者报告贲门癌行全胃切除术后，病理报告幽门上下淋巴结转移率达9.1%～13.6%，因而贲门癌只有行全胃切除术才能达到根治性切除的目的。有作者报告贲门癌Ⅰ期、Ⅱ期全胃切除的5年生存率显著高于近端胃切除，但Ⅲ期、Ⅳ期则无显著性差别。中国医学科学院肿瘤医院1832例报告中，全胃切除的比例为3.4%，且全胃切除的5年生存率显著低于近端胃切除，这与全胃切除病期晚有关。

如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除时同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。近年来由于食管支架植入术的广泛应用，对于肿瘤无法切除的患者，笔者不做食管-胃吻合的转流（短路）手术及胃（空肠）造瘘术，因转流（短路）及胃（空肠）造瘘术皆无法延长患者的寿命，反而增加术后瘘的风险。笔者根据患者贲门狭窄的情况术后适时植入食管支架，解决患者进食的问题。

腹部切口部分胃切除食管-胃吻合术，笔者认为这种经腹路径只能用于心肺功能低下、高龄、不能承受开胸手术、左侧胸腔因陈旧性肺或胸膜病变开胸困难，且肿瘤没有侵犯食管的患者。在笔者的贲门癌手术病例中，食管受侵率达64.3%，纵隔淋巴结转移率为19.4%，而隆突下淋巴结转移率达9.5%。所以，笔者认为，经腹路径难以保证切缘的长度，更难以切除纵隔转移淋巴结，达到根治性切除肿瘤的目的。

残胃贲门癌的处理：远侧胃部分切除术后残胃发生癌的报告日益增多，其发生率为0.55%～8.9%。其中发生在贲门部的占全部的16.4%～58.5%，残胃贲门癌在贲门癌中的比例为1.5%～2.7%。残胃癌的定义：①首次胃次全切除是治疗良性疾病，如胃或十二指肠溃疡；②距首次胃部分切除到发生癌瘤间隔期不少于5年。一般认为，多发生于毕氏Ⅱ式术后，但也有持相反意见者。首次胃切除术后胃酸分泌减少、十二指肠液反流刺激、萎缩性胃炎及肠上皮化生的存在皆为可能的诱因。中国医学科学院肿瘤医院1981～1990年间共收治13例，占同期贲门癌手术的1.4%（13/937）。手术方式：食管残胃部分切除，食管残胃弓下吻合术2例，此2例术中发现残胃血运良好，分别来自左胃网膜及胃左血管的分支，完成全胃切除食管空肠Roux-Y吻合7例，食管空肠端侧吻合、空肠空肠侧侧吻合1例，单纯探查3例（肝转移、腹腔转移、侵及胰腺各1例），术后发生吻合口瘘2例，皆死亡。存活的7例根治性切除者，1例生存超过8年，1例存活超过2年6个月，1例术后2年8个月死亡，4例均在1年内死亡。单纯探查组平均生存5个月。

三、外科手术的疗效

贲门癌手术切除率和根治性切除率以及手术疗效明显比胃体、胃窦癌差。如表1所示，国内四大组切除率为76.3%～93.1%，住院死亡率为1.0%～2.2%，5年生存率为16.4%～29.0%。邵令方按不同年代分析，20世纪60～90年代，切除率逐步增加，住院死亡率逐步减少。

中国医学科学院肿瘤医院胸外科贲门癌手术治疗结果显示，根治性切除5年生存率为29.9%，姑息性切除5年生存率为8.0%。按照UICC胃癌TNM分期标准（1997），各期所占比例：ⅠA期0.4%，ⅠB期11.4%，Ⅱ期25.0%，ⅢA期27.1%，ⅢB期25.0%及Ⅳ期11.1%。从各期比例可见贲门癌手术治疗的病例主要是中晚期患者。各期的5年生存率分别是：ⅠA期100.0%，ⅠB期49.4%，Ⅱ期30.3%，ⅢA期21.1%，ⅢB期9.8%及Ⅳ期8.7%，分期越早，疗效越好。

1991年笔者在临床研究中还发现，淋巴结转移数目是影响预后的最重要的因素，当无淋巴结转移的相对危险度（RR）为1时，1～7个淋巴结转移的RR增加1.92～2.36倍，超过8个淋巴结转移时RR增加到1141.79～1743.61倍。笔者提出按转移淋巴结数目分级（N因素）是反映贲门癌预后的最佳指标。1997年重新修改的TNM分期法已正式将胃癌的淋巴结转移按数目分级，可谓与笔者的研究结果不谋而合。笔者研究发现，影响贲门癌预后的主要因素为切除性质（根治或姑息）、转移淋巴结数目以及肿瘤浸润深度（肿瘤最大径）。

四、术前放疗加手术综合治疗

在食管癌术前放疗加手术综合治疗得到了提高切除率和生存率的结论后，1977～1982年中国医学科学院肿瘤医院对117例贲门癌进行了随机前瞻性临床试验，分为综合治疗组（术前放疗加手术）及单一手术组。结果如表2所示，两组的切除率及生存率皆无显著差异。

表1 贲门癌外科治疗国内四大组基本资料

表2 贲门癌随机分组的临床研究结果

注：NS为差异无统计学意义