英文名称 ：gestational trophoblastic neoplasia

妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎妊娠，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，其中侵蚀性葡萄胎（invasive mole）全部继发于葡萄胎妊娠，绒癌（choriocarcinoma）可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠。侵蚀性葡萄胎恶性程度低于绒癌，预后较好。绒癌恶性程度极高，发生转移早而广泛，在化疗药物问世以前，其死亡率高达90%以上，但随着诊断技术及化疗的发展，预后已得到极大的改善。

采用国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会制定的临床分期，该分期包含了解剖学分期和预后评分系统两个部分（表1，表2），规定预后评分≤6分者为低危，≥7分者为高危，其中预后评分≥13分及对一线联合化疗反应差的肝、脑或广泛转移者为极高危。例如，一患者为滋养细胞肿瘤肺转移，预后评分为6分，此患者的诊断应为“妊娠滋养细胞肿瘤（Ⅲ：6）”。预后评分是妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案制定和预后评估的重要依据，而解剖学分期有助于明确肿瘤进程和各医疗单位之间比较治疗效果。

表1 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000年）

表2 FIGO/WHO预后评分系统（2000年）

侵蚀性葡萄胎的大体检查可见子宫肌层内有大小不等的水泡状组织，宫腔内可以没有原发病灶。当病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节。病灶也可穿透子宫浆膜层或侵入阔韧带内。镜下可见水泡状组织侵入肌层，有绒毛结构及滋养细胞增生和异型性。但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。

绒癌的大体观见肿瘤位于子宫肌层内，可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，大小不等，无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴明显出血坏死。镜下见肿瘤细胞由细胞滋养细胞、合体滋养细胞及中间型滋养细胞组成，成片状高度增生，明显异型，不形成绒毛或水泡状结构，并广泛侵入子宫肌层造成出血坏死。肿瘤不含间质和自身血管，瘤细胞靠侵蚀母体血管而获取营养。

治疗原则为采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。必须在明确临床诊断的基础上，根据病史、体征及各项辅助检查的结果，作出正确的临床分期，并根据预后评分将患者评定为低危（通常包括≤6分的Ⅰ~Ⅲ期）或高危（通常包括≥7分的Ⅰ~Ⅲ期和Ⅳ期），再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估，制定合适的治疗方案，以实施分层治疗。

1.化疗

常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素-D（Act-D）、氟尿嘧啶（5-FU）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。低危患者选择单一药物化疗，高危患者选择联合化疗。

（1）单一药物化疗

目前常用的单药化疗药物及用法见表3。

表3 推荐常用单药化疗药物及其用法

^∗疗程间隔一般指上一疗程化疗的第一日至下一疗程化疗的第一日之间的间隔时间。这里特指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间

（2）联合化疗

首选EMA-CO方案或氟尿嘧啶为主的联合化疗方案（表4）。

表4 联合化疗方案及用法

^∗特指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间

（3）疗效评估

在每一疗程化疗结束后，应每周一次测定血清hCG，并结合妇科检查和影像学检查。在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效。

（4）毒副反应防治

常见的化疗毒副反应为骨髓抑制，其次为消化道反应、肝、肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先检查骨髓及肝肾功能等，用药期间严密观察，注意防治。

（5）停药指征

hCG正常后，低危患者至少巩固化疗1疗程，通常为2~3疗程；高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗。

2.手术

主要用于化疗的辅助治疗。对控制大出血等并发症、切除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有作用，在一些特定的情况下应用。

（1）子宫切除

对无生育要求的无转移患者在初次治疗时可选择全子宫切除术，并在术中给予单药单疗程辅助化疗，也可多疗程至血hCG水平正常。对有生育要求者，若发生病灶穿孔出血，可行病灶切除加子宫修补术；若出现单个子宫耐药病灶，且血hCG水平不高，可考虑作病灶剜出术。

（2）肺叶切除术

对于多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶，血hCG水平不高，可考虑做肺叶切除。由于肺转移灶吸收后形成的纤维化结节可以在hCG转阴后在X线胸片上较长时间存在，所以在决定手术前应注意鉴别。

3.放射治疗

应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。

4.耐药复发病例的治疗

几乎全部无转移和低危转移患者均能治愈，但尚有20%左右的高危转移病例出现耐药和复发，并最终死亡。对这类患者如何治疗仍然是当今滋养细胞肿瘤治疗的一大难题。其策略大致有：①治疗前准确分期和评分，给予规范的化疗方案，以减少耐药和复发；②采用由有效二线化疗药物组成的联合化疗方案，常用药物有异环磷酰胺，铂类、博来霉素、紫杉醇等，由这些药物组成的化疗方案主要有EP-EMA（EMA-CO中的CO被顺铂和依托泊苷所替代）、PVB（顺铂、长春新碱、博来霉素）、BEP（博来霉素、依托泊苷，顺铂）、VIP（依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂或卡铂）、TP/TE（紫杉醇、顺铂/紫杉醇、依托泊苷）等；③采用综合治疗和探索新的治疗手段。

治疗结束后应严密随访。第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年。也有推荐低危患者随访1年，高危患者可随访2年。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月后方可妊娠。