英文名称 ：lower extremity arterial embolism

下肢动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞下肢动脉血流而导致肢体缺血以致坏死的一种病理过程。下肢动脉栓塞时，患肢出现疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、厥冷、麻木和运动障碍等一系列临床症状。

1.心源性

急性肢体动脉栓塞80%～90%来源于心血管系统，以风湿性心脏病及冠心病最为常见。房颤和近期（<4周）发生的伴有壁内血栓的心肌梗死是栓子的两个主要来源。

2.血管源性

栓子多来自于主动脉以及髂、腘动脉动脉瘤的附壁血栓、动脉壁炎症的附壁血栓、动脉粥样硬化斑块以及创伤时动脉壁损伤后内膜翻转或脱落。

3.医源性

栓子多来自于手术操作或行腔内诊疗过程中动脉内膜或硬化斑块脱落、导丝导管头端断裂。另外，在人工心脏瓣膜置换术后，抗凝药物用量不足特别是并发急性细菌性心内膜炎时，极易发生动脉栓塞。

4.其他

恶性肿瘤溃破进入动脉成为栓子是临床上较为罕见的病因。另有约5%患者不能确定栓子来源。

栓塞发生后，动脉管腔可部分或完全阻塞，引起下列病理生理变化。

1.受累肢体的变化

栓塞动脉的痉挛、继发性血栓形成可引起受累肢体组织缺氧继而发生组织细胞坏死，各种细胞对缺氧敏感性不同，有不同的氧呼吸率。周围神经肌肉比皮肤有更高的氧呼吸率。一般认为动脉栓塞后，15～30分钟内出现神经缺血症状，先是感觉减退和感觉异常，后是肌群麻痹。如果在30～60分钟内血运恢复，则缺血肢体仍可恢复正常，否则即发生严重的改变。6～12小时内肌肉坏死，12～20小时后神经坏死，24～48小时皮肤发生坏死。

2.栓塞对心血管系统及全身代谢的影响

一般患者都有心血管系统疾病，动脉栓塞或多或少地加重心脏的负担。一般栓塞动脉愈大，阻塞和痉挛愈明显，对心脏的影响也愈大。栓塞发生后，受累组织广泛，取栓后血流迅速恢复，大量坏死组织里的代谢产物很快进入全身血液循环，在短时期内出现明显的代谢变化，临床上称肌病-肾病-代谢酸中毒综合征。肢体在缺血时静脉血氧饱和度下降，二氧化碳结合力降低，乳酸、磷、肌酸磷酸激酶（creatine phospho kinase，CPK）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）和谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）升高，横纹肌纤维溶解。当肢体血流再通时，静脉内代谢积聚物立即释放入血液循环。

1.皮温测定

能精确测定皮温正常与降低交界处，从而推测栓塞发生部位。一般情况下栓塞的部位位于皮肤变温处约10cm之上的位置。

2.彩色多普勒

多普勒超声检查能测定动脉血流情况，能更精确地作出栓塞的定位，便于术前和术后比较，了解血管重建情况和监测血管通畅。其缺点在于检查者经验和水平对结果有一定的影响。

（1）灰阶超声征象

栓塞段动脉管腔增宽，搏动性增强，内见团块状或条索形不均质实性低回声或等回声填充，陈旧性机化血栓可呈现增强回声。栓塞早期偶可见栓子随动脉搏动而上下移动。栓塞远段血管壁搏动性消失。

（2）彩色多普勒

动脉完全栓塞时，彩色血流至栓塞部位中断，栓塞段及远段管腔内均无彩色血流充盈，其后方可见股静脉内红色血流。不完全栓塞时，栓塞段管腔彩色血流充盈缺损，可见血流沿血管内壁一侧走行，血流色彩多较明亮。

（3）脉冲多普勒

完全栓塞时，栓塞段管腔内不能探及血流频谱，栓塞近段血流速度减慢，多呈单相波频谱。不完全栓塞时，栓塞段残腔内血流速度多增快，血流频谱呈单峰，无舒张期反向血流。栓塞远段动脉腔内可探及低速低阻或单相连续性带状频谱，即所谓“小慢波”，流速约为15cm/s。

3.动脉造影

动脉造影检查是栓塞诊断和定位的金标准。实际工作当中大多数病人根据临床症状和体征以及多普勒超声就能做出诊断。仅在诊断上有疑问才进行动脉造影。

4.其他

确定诊断后，相应做胸片、心电图、超声心动图检查，了解是否有心律不齐和新近心肌梗死，达到进一步查明引起动脉栓塞的原因，以便及时处理和控制病因。

一、非手术治疗

1.肢体局部处理

严密观察患者生命体征和患肢的病情，并作详细记录。患肢安置在低于心脏平面位置，一般下垂15cm左右，有利于血液流入肢体。室温保持在25℃左右。局部不可用热敷，以免组织代谢增高，加重患肢缺血、缺氧。局部冷敷、降温可引起血管收缩，减少血供，禁忌使用。

2.抗凝治疗

在各种抗凝药物中，特别是在栓塞发生的急性期间，肝素是唯一有效和可靠的药物；双香豆素及其他凝血酶原抑制药物，由于作用缓慢，不适宜紧急使用。肝素有两种给药方式。标准方法包括起始5000U剂量静脉注射，随后微量泵输注肝素溶液（100U/ml）。开始的输入剂量应是每500U/（kg·d）肝素。每4小时检查部分活化凝血酶原时间（APTT）或激活凝血酶时间（ACT），并调整剂量。APTT应达到基础值的2.0～2.5倍，ACT应达到180～200秒。另一种方法是皮下每日2次（每次间隔12小时）注射低分子肝素，剂量应该根据病人体重来调整。急性期应采用全身肝素化3～5天。

3.溶栓治疗

纤溶酶类药物，如链激酶或尿激酶能溶解新鲜血栓。给药途径，最好直接穿刺或经导管注入栓塞近端的动脉腔内。也可经静脉滴注应用。

4.血管活性药物治疗

在动脉栓塞急性期可选用下列治疗：

（1）普鲁卡因

0.1%普鲁卡因500～1000ml静脉滴注，每日1次，可起缓解血管痉挛作用。

（2）血管扩张药

如罂粟碱30～60mg直接注入栓塞近端的动脉腔内，也可肌内注射或静脉滴注；前列腺素适当剂量除了有抑制血小板凝聚外尚有扩张血管作用。但有作者报道虽然血管扩张药可能改善血管痉挛，但也可能使病变部位血流向正常血管床转流，而加重缺血症状。也可使血栓延伸到以前处于痉挛的动脉分支。

二、手术治疗

确诊为急性动脉栓塞的患者，急诊行取栓手术是首选的治疗方法。针对栓子阻塞的位置不同，可以采用不同的技术。由动脉硬化及冠心病导致的动脉栓塞的患者正逐渐增多，此类患者往往同时伴有下肢动脉的硬化与狭窄。建议有条件者每次手术都应常规行术中血管造影，取栓前和取栓后可以对血管情况做详细的评估，并可以对取栓的效果做初步的预判。针对造影当中发现的问题，术中可以采用动脉内膜剥除、人工血管旁路、狭窄闭塞段血管球囊扩张、支架植入等技术来进一步修复病变动脉，从而保证良好的手术效果并排除残留的栓子和继发血栓。如果术前已经明确发生了肢体不可逆的坏死，则提示患肢难以挽救，应直接截肢而不要尝试恢复血流。因为一旦血流恢复，坏死肢体产生的大量毒性物质进入血液循环，会对机体造成严重性的后果。

三、原发病的治疗

取栓术后要积极查明栓塞的原因，针对原发病做进一步的治疗。如风湿性心脏瓣膜病、动脉瘤等病因所致，有条件的要行心脏瓣膜置换手术、动脉瘤切除手术治疗。

四、并发症与合并症的处理

1.并发症

（1）再灌注损伤（肌病-肾病-代谢性酸中毒综合征）

再灌注损伤可能是急性下肢动脉栓塞术后死亡率较高的主要原因。对于肌病-肾病-代谢性酸中毒综合征最好是通过迅速恢复血流来预防。目前尚没有有效的临床药物。同时必须纠正酸中毒和高钾血症，保证患者充足的血容量及尿排出量。以往的方法是监测中心静脉压，以不出现心衰为前提，补液的同时使用呋塞米等利尿剂，有利于肌红蛋白等代谢产物的排出，同时碱化尿液以避免肾衰竭。近年来，持续血液滤过技术对防治再灌注损伤提供了新的手段，围术期使用连续性静脉-静脉血液透析滤过，能在调节体液电解质平衡的同时清除各种代谢产物保护肾功能。但治疗费用偏高，临床应用还需进一步积累经验。

（2）骨筋膜室综合征

恢复灌注后肌肉的急性炎症导致骨筋膜室综合征的发生。骨筋膜室综合征的基本临床特征是疼痛，多非常剧烈，触诊肌肉坚硬有触痛，间隔中的神经也受累引发感觉和运动功能的失调。早期诊断对挽救肌肉组织非常重要。急性下肢动脉栓塞手术后要注意骨筋膜室综合征的征兆，频繁的体检是极为重要的。一旦怀疑存在骨筋膜室综合征，就应行筋膜切开术，对于下肢缺血时间长的患者可以术中取栓成功后立即行筋膜切开减压术。

2.合并症

心源性的肢体动脉栓塞合并心肌梗死或脑栓塞的临床并非少见。在处理这类患者时，应采取积极和慎重的态度，只要患者尚未处于濒死状态，应争取时间，在内科和麻醉科相关医师的配合下，及早手术取栓，因为若不及时取出患肢的栓子，一旦发生肢体坏死，必将使患者的全身情况进一步恶化，最终导致死亡。