英文名称 ：tumor of ureter

近20年，输尿管移行细胞癌的发病率有升高的趋势。50%~73%发生在输尿管下1/3。与膀胱移行细胞癌和肾盂移行细胞癌的生物学特性相似。

输尿管鳞状细胞癌少见，占输尿管原发癌的4.8%~7.8%，多为男性，60~70岁多见。25%的患者有输尿管或肾盂结石。左右侧输尿管受累概率相同。65%发生在输尿管下1/3。一般认为与尿路上皮鳞状化生有关。发现的病例大多已经是临床Ⅲ~Ⅳ期。有报道最长存活期为3年，大多数患者1年内死亡。

输尿管腺癌更少见，多见于60~70岁。72%是男性，常合并肾盂或输尿管的其他恶性上皮成分，40%合并结石。

输尿管肿瘤的病因尚不明确，但已知的可以导致膀胱癌的相关因素也都与上尿路上皮癌相关，如职业暴露、遗传因素、生活方式、饮食习惯、长期服用某些药物和长期慢性刺激等。吸烟是输尿管肿瘤最重要的危险因素之一，且风险与吸烟量相关，有文献报道烟龄45年以上人群发病率为不吸烟者的7.2倍。相比肾盂癌，吸烟更容易引起输尿管癌；咖啡与本病可能相关，但是经过近年来研究结果显示两者关系并不密切，可能需要进一步的研究证实；滥用镇痛药物与上尿路肿瘤有明确关系。11%的输尿管癌患者有2年以上的镇痛药物应用史；从事化学，石油，塑料工业等工作的人员患上尿路肿瘤的相对危险度为4；已经证明鳞癌和输尿管慢性感染及结石有明确的关系；此外，放疗也能增加输尿管癌的患病率；已经证实输尿管癌和某些家族性的遗传疾病有关。研究发现有巴尔干肾病家族史患者上尿路移行细胞癌发病率高于正常人，肿瘤往往低级别，多发，或者双侧同时发生，但是本病并不增加膀胱肿瘤的发病。

输尿管肿瘤发生于下段输尿管比发生于上段输尿管多见。总的来说，大约70%的输尿管癌发生在远端输尿管，25%发生在中段，5%发生在近端输尿管。这种现象可能反映了肿瘤细胞随着尿液自上向下的冲刷种植。同理上尿路肿瘤患者也容易患膀胱癌，根据多项研究估计可能的5年膀胱癌发病率为15%~75%。这一现象提示输尿管肿瘤需要常规行膀胱镜检。既往研究报道2%~4%的膀胱癌患者在17~170个月内会发展成为输尿管癌。膀胱肿瘤后上尿路肿瘤复发的危险因素包括膀胱肿瘤分期、分级，膀胱内多发灶，输尿管尿液反流，BCG治疗后原位肿瘤复发，膀胱切除后发现多发性的原位癌，以及输尿管口附近的膀胱肿瘤。最近也有长期随访的研究显示膀胱肿瘤复发为输尿管肿瘤可能远比过去想象的高，可能高达25%。

输尿管肿瘤容易发生肌肉侵犯和远处转移。可能的转移途径包括上皮转移、淋巴结转移和血行转移。上皮转移的机制有两种不同的解释，一种解释是：所有上皮肿瘤都是同一个基因改变所引起的上皮恶性病变；另一种解释是：不同部位多发的肿瘤并非同源，而是因为共同地长期接触尿液中的致癌物质所导致。现在证据虽然比较支持第一种假设，但是第二种解释的情况临床上也非罕见。从部位上讲虽然上皮肿瘤顺行的种植复发更加多见，但同样可以存在逆行复发。输尿管恶性肿瘤淋巴转移常见部位是主动脉周围淋巴结、腔静脉周围淋巴结、髂血管周围淋巴结以及盆腔淋巴结，淋巴结转移的位置和原发肿瘤的位置有关。输尿管肿瘤血行转移最常见部位是肝，肺以及骨骼。

输尿管肿瘤中90%以上为移行细胞癌，表现为乳头状或固定的病灶，可能为单发或者多发。组织学检查发现这些肿瘤与膀胱移行细胞癌类似，但是由于输尿管肌层较薄，肿瘤经常早期穿透输尿管。鳞状细胞癌占输尿管肿瘤的0.7%~7%，和慢性炎症、感染和滥用止痛药有关。鳞癌在肾盂癌比输尿管癌更加常见，可以从中等分化到低分化，发现时往往已经侵袭到周围组织。腺癌比较少见，常常和长期的梗阻，炎症，尿路结石有关，分期比较高，预后比较差。其他类型的输尿管肿瘤如肉瘤等罕见。

B超检查可以发现肾脏、输尿管肿块、肾盂积水。KUB+IVU和逆行尿路造影可发现肾盂、输尿管充盈缺损（图1），了解上尿路积水情况和肾功能。CTU在大多数情况下可替代IVU甚至逆行造影，常表现为输尿管内软组织密度结节，动静脉期轻度增强，分泌期充盈缺损，偶见肾盂移位，增强CT对肿瘤分期有重要价值（图2、图3）。相比于KUB+IVU和逆行尿路造影，CTU提供的信息更为全面、有效，不仅可以直接显示患侧输尿管肿块的大小，部位，外侵的范围，还可以显示患侧上尿路积水的情况，反映肾功能，也能清晰地显示对侧尿路和膀胱形态。当诊断有困难时可进一步行输尿管镜检查。输尿管镜以及活检的准确性可以达到90%以上，输尿管镜检的优点是可以活检提供病理检查的标本，活检的病理具有很高的准确性，可以为临床诊断甚至疾病分期提供有力的依据。但是活检能够取到的标本毕竟有限，必须结合放射学检查共同对患者的疾病分期进行初步的评估。输尿管癌往往伴随膀胱癌，膀胱镜检查可以排除同时存在的膀胱癌。

图1 右侧输尿管逆行造影提示输尿管上中段充盈缺损

55%~75%的输尿管肿瘤是低分化的。输尿管肿瘤中85%是乳头状的。大约50%的乳头状肿瘤侵袭到固有层和肌肉层，在固定的肿瘤这个比例可以达到80%。

图2 CTU冠状面重建显示输尿管上段实质性占位

图3 CT增强扫描提示输尿管壁占位，侵及全层

脱落细胞学检查对于输尿管癌诊断有一定作用，不过其敏感性和肿瘤的分级有关，分级越高的肿瘤细胞学检查越容易被发现。输尿管插管冲洗收集细胞可以提高阳性率。

（一）保肾手术

低风险输尿管癌（单发肿瘤、肿瘤小于1cm、细胞学检查为低级别尿路上皮癌）的保肾手术与根治性手术相比可以减少并发症，而不影响肿瘤结局和肾功能。在低风险癌症中，保肾手术与根治性手术的结果和生存率相似。因此，不管对侧肾的状况如何，应该在所有低危病例中应考虑这一选择。在高风险肿瘤中，在必要的情况下（即肾功能不全或孤立功能肾）亦可以考虑。

1.输尿管镜

输尿管下段肿瘤可以通过硬镜逆行治疗，而上段肿瘤可以选择逆行或顺行，软镜更适合逆行治疗。对于单发、低分期、低分级及输尿管下端肿瘤，可进行输尿管镜下钬激光切除术。输尿管镜治疗的优点是保留了患侧肾功能，避免了非浸润性肿瘤开放手术带来的过度治疗，缩短了住院时间。但输尿管镜下治疗有局限性，多适用于肿瘤直径<1.5cm，尤其是带蒂的肿瘤；输尿管镜下操作空间有限，所取标本有可能使病理分级降低，分期也欠准确，影响对预后的判断；输尿管镜下肿瘤切除后局部复发率高于开放手术，术后多建议定期输尿管镜检查，增加了患者的负担，需要患者有良好的依从性。

2.经皮肾镜

主要治疗输尿管上段肿瘤，可以切除较大的肿瘤，能够获得更多的标本以使分期更准确，经皮肾通道还可以用于辅助治疗。准确的穿刺是关键，穿刺中盏或上盏能顺利到达肿瘤位置。术后4~14天，再次通过造瘘口观察是否有残余肿瘤，如果没有，则在基底部再次取材，并用激光烧灼。没有肿瘤，则拔除肾造瘘管。如果需要进一步的辅助治疗，则更换8F的造瘘管。经皮通道破坏了泌尿系的闭合性，有肿瘤种植的风险，并发症也比输尿管镜多，主要有出血、穿孔、继发性肾盂、输尿管交界处梗阻等。

3.输尿管部分切除术

适应证：①输尿管中上段非浸润性1级/2级肿瘤；②通过内镜不能完全切除的肿瘤；③需要保留肾单位的3级肿瘤。

通过影像学和输尿管镜确定肿瘤的大体位置，距离肿瘤1~2cm切除病变输尿管，然后端-端吻合。

4.末端输尿管切除

适应证：不能通过内镜完全切除的输尿管下段肿瘤。

方法：接近膀胱的下段和壁内段的输尿管可以通过膀胱外、膀胱内或内外联合的方式切除。整个下段切除，如果不能直接吻合膀胱，首先选择膀胱腰肌悬吊。如果缺损过长，可行膀胱翻瓣。

（二）根治性肾输尿管切除术

1.开放式根治性肾输尿管切除术

适应证：体积大、级别高的浸润性输尿管上段肿瘤。多发、体积较大、快速复发中等级别，非浸润性输尿管上段肿瘤的肿瘤也可以行根治性全切。范围包括：肾、输尿管全长和输尿管口周围膀胱黏膜。

（1）肾、肾周脂肪和肾周筋膜完全切除：传统上还包括同侧的肾上腺。如果肾上腺在术前影像学和手术中观察是正常的，可以保留。

（2）输尿管下段切除：包括壁内段，输尿管口和周围的膀胱黏膜。输尿管残端的肿瘤复发的风险是30%~75%。需要牢记：移行细胞癌可能种植在非尿路上皮表面，所以保持整个系统闭合是重要的，尤其对于级别高的肿瘤。

1）传统末端切除术：可以经膀胱、膀胱外或膀胱内外相结合。经膀胱对于完整的输尿管切除是最可靠的，包括输尿管口周围1cm的膀胱黏膜。

2）经尿道切除输尿管口：用于低级别的上段肿瘤中。患者截石位，经尿道切除输尿管口和壁内段输尿管，直到膀胱外间隙，这样避免再做一个切口。如果是腹腔镜手术就不用这种方法，因为需要另做一切口取出标本。这种方法破坏了尿路的完整性，有局部复发的可能。

3）脱套法：术前输尿管插管，输尿管尽量向远侧游离后切断，远端输尿管与导管固定，患者改为截石位，输尿管被牵拉脱套到膀胱，然后切除，但输尿管有被拉断的可能。

4）淋巴结切除术：根治性肾输尿管切除术应该包括局部淋巴结切除。对于中上段输尿管肿瘤，同侧的肾门淋巴结和主动脉旁和腔静脉旁淋巴结需要清除。是否进行局部淋巴结清除仍有争议，但这样做并不增加手术时间，也不会带来更多的并发症，还可能对患者的预后有利。

2.腹腔镜根治性肾输尿管切除术

开放式根治性肾输尿管切除术是上尿路上皮癌的“金标准”，但现在腹腔镜根治术被认为更适合。指征与开放手术相同，可以经腹腔、经腹膜后或手助式。与开放手术相比，术后恢复快、疼痛轻、住院时间短并且美观。所有的腹腔镜手术包括肾切除和输尿管切除两部分。始终需要注意肿瘤种植的风险。切口的选择也很重要，不仅只是取出标本还要满足末端输尿管的切除。近年来，不少研究报道应用后腹腔镜或腹腔镜一个体位行肾输尿管全切＋膀胱部分切除。有机器人辅助腹腔镜的单位，亦可以应用机器人辅助腹腔镜行肾输尿管切除。