英文名称 ：spondyloarthritis

脊柱关节病（spondyloarthritis，SpA）是一组以关节病为主，多系统受累的免疫、炎症性疾病。该组疾病主要包括：强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）、反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）、肠病性关节炎（enteropathic arthritis）、未分化脊柱关节病（undifferentiated spondyloarthritis，uSpA）和幼年起病的脊柱关节病。SpA疾病谱亦包括血清阴性寡关节炎，指（趾）炎或下肢多关节炎，附着点炎所致足跟痛等。

该组疾病有以下共同特点：①有家族聚集倾向；②与HLA-B27等位基因有不同程度的相关；③在临床表现上有很多共同之处和重叠；④类风湿因子阴性（准确地说，类风湿因子阳性率与正常人群相似）；⑤有不同程度的骶髂关节炎；⑥病理变化以肌腱端周围和韧带附着于骨的部位为主（附着点炎）。

尚不明确。目前研究认为，环境因素与遗传易感性导致的免疫异常是SpA发病的重要因素。AS患者对肿瘤坏死因子α（TNF-α）阻断治疗戏剧性的治疗反应提示了TNF-α在AS免疫发病机制中起核心作用。浸润于炎症骶髂关节处的CD4⁺T细胞、CD8⁺T细胞和巨噬细胞，表达高水平的TNF-α。B27转基因鼠自发出现脊柱关节病以及肠炎和外周关节炎，为HLA-B27直接参与SpA的发病提供证据。HLA-B27阳性人群中，仅有2%发生SpA，而10%AS患者为HLA-B27阴性，提示除B27外还有其他基因参与SpA的发病。感染是SpA的重要始动因素之一，B27转基因鼠在无菌环境下不发生关节炎，而暴露于细菌环境，尤其是类杆菌属细菌，即可发生肠炎和关节炎，沙眼衣原体、痢疾杆菌、沙门菌属、耶尔森菌属感染可导致反应性关节炎也支持这一观点。据报道，肠源性脊柱关节病患者肠道黏膜和滑液中都有寡克隆T细胞扩增，提示共同抗原的刺激，即“分子模拟机制”。另外，本病好发于富含软骨，尤其是纤维软骨的部位，针对软骨蛋白聚糖的自身免疫也有可能参与致病过程。

药物在不同类型SpA治疗中所起的作用不尽相同，其治疗策略也各异。ReA往往有一定自限性，治疗目的在于缓解急性期症状。而AS系一慢性进行性过程，目前尚无根治方法，治疗目的在于缓解症状、修复和改善病变组织；防止脊柱和髋关节的僵直畸形，最大限度保护关节功能，防止残疾；晚期患者则在于减轻疼痛，最大限度改善功能状态，降低残疾等级。

1.一般治疗

（1）宣教：

应对患者进行疾病知识的宣教，使患者认识疾病的慢性过程及长期治疗的必要性及服药过程中可能出现的不良反应，积极配合医生治疗。

（2）锻炼和休息：

除在急性发作期或心肺等重要脏器严重受损时需要休息外，应加强脊柱、关节功能锻炼，主动运动优于被动运动，可多做扩胸运动，以增加肺活量，以游泳、瑜伽、关节操较为适宜。休息时以睡硬板床为宜。不建议脊柱推拿。

2.非甾体抗炎药物

即NSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs），可抑制炎症，减轻关节疼痛、肿胀及晨僵。常用的药物有双氯芬酸类、昔布类、奈普生、舒林酸等。在NSAIDs类药物选择上，目前倾向于选用特异性COX-2抑制剂，以减少该类药物对胃肠道、肾脏的毒副作用，应注意，不能同时使用两种不同的NSAIDs，联合使用NSAIDs不会增加疗效，反而会明显增加不良反应。评估某种NSAIDs是否有效，应持续规则使用至少2周，如疗效不佳可增加到最大有效剂量，仍然无效者可考虑换用其他类别或剂型的NSAIDs。如果应用两种NSAIDs治疗失败，应改用其他治疗方案。对于活动期AS患者规则服用NSAIDs优于按需服用；对于稳定期AS患者，若具有进展为脊柱融合的高危因素，如男性、吸烟、韧带骨赘、C反应蛋白持续升高，建议长期规则服用；除此之外的稳定期AS患者可按需服用，需权衡长期使用NSAIDs带来的胃肠道、心血管和肝、肾脏等不良反应。

3.生物制剂

肿瘤坏死因子TNF-α拮抗剂（TNFi）目前被认为是治疗AS最有效的药物。采用该类药物治疗，一般可在2周内起效，部分患者当天即可症状明显缓解。该类药物对关节炎诱导缓解和维持治疗有效，同时在炎症性肠病、葡萄膜炎的治疗中也有较为满意的疗效。对于一种TNFi无效的患者，可能对另外一种制剂有效。尽管TNFi的近期疗效得到公认，但它们的远期疗效及对影像学和关节功能方面的影响仍有待进一步观察评估，同时该类药物可能导致的结核感染或者潜伏结核复发，应该引起高度关注，在用药前应该进行严格的结核筛检。虽然目前TNFi主要用于确诊的强直性脊柱炎患者，但对于未达到强直性脊柱炎诊断标准，符合强直性脊柱炎分类标准中“可能”或SpA标准的患者，如在使用NSAIDs后仍有中重度活动性脊柱病变或者尽管使用NSAIDs和一种DMARDs后，仍有中重度活动性外周关节炎，可以应用该类药物治疗。其他SpA，如PsA、炎症性肠病关节炎、Re A和未分化SpA也取得了一定的疗效。对于炎症性肠病患者，TNFi单克隆抗体（英夫利昔单抗和阿达木单抗）的疗效优于融合蛋白依那西普。对于放射学阴性中轴型SpA（nonradiographic axial SpA，nr-axSpA）患者，即MRI显示骶髂关节炎，但无X线骶髂关节炎，不能满足AS纽约标准的患者，其治疗与AS患者类似。当nr-axSpA患者MRI显示活动性骶髂关节炎，且C反应蛋白水平较高时，建议启动TNFi治疗。

非TNFi生物制剂：其有效性尚缺乏充分依据。小型单臂临床试验结果显示，白介素-6阻断剂托珠单抗和CTLA-4融合蛋白阿巴西普（abatacept）不能使AS患者获益。有研究显示，人源化抗IL-12/IL-23单克隆抗体ustekinumab治疗AS有效，但尚需要进一步验证。

4.慢作用抗风湿药（slow-acting antirheumatic drugs，SAARDs）

对慢性患者或NSAIDs治疗无效者可使用SAARDs。常用制剂为柳氮磺胺吡啶（SASP），一般每次0.25g，每日三次口服开始，以后每周递增0.25g/d，直至每次1.0g，每日两次，部分患者可增加至每日三次。SASP对于周围关节和附着端炎效果较好，但对脊柱病变疗效不肯定。研究证实SASP及其衍生物5-ASA在溃疡性结肠炎中有效，但在克罗恩病中无效。甲氨蝶呤（MTX）每周7～15mg，但要在2～6个月后方能见效。现有研究未证实MTX对中轴型SpA有效性，对外周型，尤其是对兼有皮肤、关节病变的银屑病关节炎患者有效，长期使用需监测药物不良反应。来氟米特目前认为对外周关节炎有益，对中轴病变无显著疗效。沙利度胺（反应停）有促进TNF-α信使RNA降解的作用。近年来已用于治疗AS的开放性研究中，初始剂量为50mg/d，口服，每10天递增50mg，至200mg/d维持。本品不良反应有嗜睡、口干、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿、便秘和周围神经麻木（手足和口角麻木）等，且周围神经病变较难恢复。因该药对胎儿发育的严重影响，育龄期妇女需宣教，并做好避孕措施。

5.抗生素

ReA患者可适当采用抗菌药物以消除前驱感染的致病菌，但是一旦出现关节炎，抗生素的使用并不能改变病程。

6.糖皮质激素

一般不推荐全身使用糖皮质激素。骶髂关节腔内局部注射可缓解症状，但应避免在跟腱、股四头肌和髌韧带周进行局部注射。急性虹膜睫状体炎时，应积极至眼科就诊，可使用糖皮质激素制剂滴眼或结膜下注射。

7.外科手术治疗

当疾病晚期出现关节畸形、强直、功能障碍，如脊柱侧弯、驼背、颈椎严重受压，髋关节畸形、固定、坏死等，可行外科矫形手术，如髋关节成形，全髋、全膝关节置换，脊柱矫形等，可减轻关节疼痛，增加关节活动度，明显提高患者生活质量。