英文名称 ：spondylolisthesis

脊柱滑脱的病例中，腰椎滑脱最常见。脊柱滑脱指椎体在另一个椎体上向前或向后滑移，即是某椎体相对于其邻近的椎体产生了滑移。滑移可向前方滑移，也可向后方滑移；更可向侧方滑移。Taillard将脊柱滑脱定义为“由于关节突间连续断裂或延长而引起的椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移。”

在脊柱滑脱的病例中，腰椎滑脱多见。成年人腰椎滑脱的发病率约为3%～4%，男女间的比例为2∶1，女性严重滑脱多见。6岁以下儿童很少发生此病，20岁左右的青年人，易发生腰椎滑脱。

1.发育不良性腰椎滑脱

这种类型的滑脱，通常发生在L₅/S₁。此乃由先天性骶骨关节突，或L₅脊柱后方结构断裂，造成 L₅全体滑向骶骨前方。

2.椎板峡部断裂所致腰椎滑脱

这是腰椎滑脱最常见的原因。多发生在腰骶部，其原因是椎板峡部断裂或骨折所致。

3.退行性变引致的腰椎滑脱

 这种类型的滑脱，主要是由于老化，腰椎后方小关节发生退行性变而引起的滑脱，而椎板峡部并无异常。发病多见 L3～L₅。常出现 L₅神经根受压迫的临床表现。

4.外伤性腰椎滑脱

这种类型的腰椎滑脱，是由于脊柱除峡部以外有部位的骨折而引起的滑脱。

5.病理性腰椎滑脱

由于腰椎骨肿瘤、代谢性骨病而引起的腰椎滑脱。

6.医源性腰椎滑脱

由于在医疗中对脊椎后方结构过分减压而造成的滑脱。

应该提及的是几乎所有类型的腰椎滑脱大都伴有椎间盘退行性改变。

腰椎滑脱的程度分级有多种，常用的Meyerding分级如下：用侧位X线片对腰椎滑脱的椎体对应其下一椎体滑移的百分比：①Ⅰ度腰椎滑脱＜25%；②Ⅱ度腰椎滑脱介于25%～49%之间；③Ⅲ度腰椎滑脱在50%～74%之间；④Ⅳ度腰椎滑脱在75%～99%；⑤Ⅴ度腰椎滑脱，指椎体滑移至下一椎体水平以下，即所谓的完全滑脱。

腰椎滑脱有多种分类方法。国内外广泛应用的有以下2种分类法。

（一）Wiltse-Newman-Macnab分类（图1）

1.Ⅰ型

发育不良性腰椎滑脱指S₁上关节突和/或L₅下关节突先天发育异常引起的腰骶段滑脱，常伴有脊柱裂以及神经畸形。本型发病率相对较低，女性高于男性，有家族遗传倾向，滑脱度数较大。依据发育结构异常种类，可分为3个亚型：

（1）ⅠA型

小关节突发育不良，伴脊柱裂，峡部可完整，也可发育不良出现延长或者断裂。

（2）ⅠB型

关节突呈矢状位方向，峡部通常完整，此型高度滑脱少见。

（3）ⅠC型

除ⅠA及ⅠB型外，所有的其他类型腰骶部发育不良，例如椎体形成障碍导致的先天性脊柱后凸。

2.Ⅱ型

各种因素导致峡部解剖结构异常引起的脊柱滑脱。可分为2个亚型：ⅡA型峡部断裂，ⅡB型峡部延长。

3.Ⅲ型

退变性腰椎滑脱 由于脊柱退变致腰椎不稳或应力增加，引起的退变性滑脱。L_4,5关节突关节方向倾向于矢状位，因此L_4,5节段的发病率为其他节段的6～9倍，若伴腰椎骶化，发病率更高。此型滑脱女性发病率约为男性6倍，常见于在40岁以上、女性、糖尿病患者。因峡部完整，故滑移程度一般不超过Ⅱ度。

4.Ⅳ型

创伤性腰椎滑脱 由于严重的急性创伤造成腰椎后部结构的骨折导致的滑脱。常伴其他脏器的联合损伤。该型极其少见，诊断时需慎重。

5.Ⅴ型

病理性腰椎滑脱 各种疾病引起骨组织、椎间盘、韧带结构病变，破坏局部稳定性，造成的继发性滑脱，如附件肿瘤、结核或非特异性感染导致的滑脱。

图1 Wiltse-Newman-Macnab分类

6.Ⅵ型

手术后腰椎滑脱 由于广泛的减压手术造成后部稳定结构丧失所导致的脊柱滑脱。

（二）Marchetti-Bartolozzi分类

该分类是依据椎弓峡部的缺陷原因进行分类。

1.发育不良性脊柱滑脱

指任何形式的下腰椎和骶骨上端骨发育不良引起的腰骶段滑脱。依据椎体以及椎间隙形态特征分为高度和低度发育不良性滑脱。如果有L₅椎体楔形变、骶骨圆拱形终板、相邻终板不平行、垂直骶骨和代偿性过度前凸等特征均属高度滑脱；反之则为低度滑脱。再依据峡部特征分峡部裂和峡部延长两类。同时依据年龄因素分青少年组和成人组，常以20岁为界。青少年的腰椎滑脱几乎都是发育性的；成人中发育不良性滑脱少见，高度者极其罕见。

2.获得性滑脱

（1）创伤性滑脱

腰骶部解剖结构正常，因急慢性创伤发生骨折引起的滑脱。可进一步分为：①急性创伤骨折引起的腰椎滑脱，此类滑脱几乎只发生在L₅椎体，常为轻度滑脱。常伴有其他重要脏器合并伤，易造成本型的早期漏诊、误诊。②应力骨折引起的腰椎滑脱，常见于举重运动员以及长期重体力劳动者，临床较为常见。

（2）手术后滑脱

可分为：①直接术后滑脱：术后滑脱与手术部位在同一位置，是由于广泛切除了腰椎椎板、大部分关节突，造成腰椎不稳。②间接术后滑脱：滑脱发生在手术融合或固定部位的上位或者下位椎体。主要原因是融合椎体相邻节段的椎间盘功能性过度承载，小关节退变，关节面水平化，产生椎间盘退变和节段性不稳定。其机制与退变性滑脱相似，但以椎间盘病变为主。间接术后滑脱较少出现严重症状常不需要手术治疗。

（3）病理性滑脱

可分为：①局部性病变如结核、肿瘤、感染导致脊柱稳定结构受损导致的滑脱；②全身性疾病如骨质疏松、Paget病、骨软骨发育不良、Albers-Schoenberg综合征及梅毒性骨病变等导致的滑脱。

（4）退行性滑脱

可分为：①原发性退行性滑脱：是腰骶部的最常见病变。这种滑脱发生在60岁以上的老年人，L₄椎体为常见部位。病理基础为小关节退变导致节段性不稳定，后累及椎间盘，小关节病变重于椎间盘。②继发性退行性滑脱：继发于滑脱椎之上或之下的先天性或后天性病理改变的滑脱，不包括间接术后滑脱。

1.X线片表现

腰椎滑脱常规X线片应包括站立位的前后位片、侧位片、左右斜位片以及过伸过屈动力位X线片（图2）。

（1）前后位片

峡部裂性腰椎滑脱，可见椎弓根阴影下密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧。明显滑脱的患者，可出现Brailsford弓。棘突间隙可出现狭窄或者偏移。

（2）侧位片

可见腰椎椎体程度不等的滑移，可伴椎体旋转。Ⅱ度以上的滑脱，峡部可见裂隙。合并椎间盘退变时，椎间隙变窄，滑脱椎间隙边缘骨质硬化明显，可见有爪型骨刺或者牵张性骨刺。骶骨前上缘可以变得圆钝。退变性腰椎滑脱椎体滑移程度小，但椎体以及椎间盘组织退变较重，椎间隙狭窄。在侧位X光片上，对滑脱的程度进行评定。

图2 侧位X光使用Meyerding分级方法

A-F示：L5椎体前滑脱Ⅱ°，动力位X线显示L5S1终板夹角变化范围16°，双斜位箭头所指处X线检查显示L5椎弓峡部狗带项圈征

（3）斜位片

可清晰显示峡部病变。椎弓崩裂时，峡部可出现带状裂隙，称为“狗带项圈”征。先天性发育不良性腰椎滑脱未见裂隙，但是比正常狭长。急性峡部崩裂者早期可以显示清晰的骨折线，后期裂隙两端骨密度增高，表面光滑，出现假关节样改变。

（4）过伸、过屈动力位X线片

用以判断腰椎稳定性。腰椎不稳的X线诊断标准为过伸、过屈侧位片上，上位椎体相对于下位椎体向前或向后位移＞3mm或终板角度变化＞15°。

2.腰椎滑脱程度的影像学测量

（1）向前移位的程度判断

目前最常用的是Meyerding分级方法，根据上位椎体相对下位椎体滑移的程度将腰椎滑脱分为四度（图3）：Ⅰ°为滑脱椎体向前移位为下位椎体前后径的25%以下；Ⅱ°为25%～50%；Ⅲ°为50%～75%；Ⅳ°＞75%；有人将上位椎体与下位椎体完全分离即椎体下垂视为Ⅴ°滑脱。

（2）骶骨倾斜角度

用以描述骶椎的矢状面与冠状面的关系。于S1后缘做切线与躯干垂线之间的夹角即为骶骨倾斜角。椎体滑脱越严重，骶骨越趋向垂直，骶骨前倾的角度越大（图4）。

图3 腰椎滑脱Meyerding分级方法

（3）滑脱角

滑脱角用来描述L₅与骶椎背向程度，即S₁的椎体后缘线与L₅的椎体前缘线之间的夹角（图4）。

图4 滑脱角（a）与骶骨倾斜角度（b）

（4）腰骶垂直间距（LASD）

是在腰椎侧位片上测量从骶岬顶点到经过L5椎体中心的铅垂线之间的距离。腰骶垂直间距＞35mm说明患者的矢状面平衡破坏较大，在治疗方法选择的时候需要选择效果可靠的方法，如环型360°融合术。

（5）滑脱椎体的楔变率

即滑脱椎体前后缘的百分比，常用于先天性发育不良性腰椎滑脱。滑脱的椎体楔变率高，常提示该滑脱的预后不良。

3.CT扫描表现

薄层的CT扫描可以详细显示腰椎峡部的情况，可以清楚显示椎体后部小关节结构异常。腰椎滑脱的CT表现主要有如下几种。

（1）低密度带

峡部裂表现低密度条带，宽窄不一，走行的方向不确定，呈现锯齿状改变。

（2）双边征

滑脱椎体后下缘与下一椎体后上缘共同出现在同一个CT扫面层面上形成的双椎体边缘表现。

（3）双管征

腰椎滑脱导致滑脱的水平椎管前后径增大呈双管状，硬脊膜囊因前后径增大呈现纺锤形。

（4）纤维环变形

表现为上一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后上缘无椎间盘，即出现滑脱水平的纤维环变形。

（5）中央管和侧隐窝狭窄

多见于退变性腰椎滑脱，硬脊膜囊和神经有受压表现。

（6）关节突关节退变

常见于退变性腰椎滑脱，可见关节突关节增生、半脱位，关节间隙狭窄而且左右不等宽。

三维CT或矢状面重建通过从不同的角度显示滑脱状况，可明确椎间孔变化及滑脱程度，为准确进行病情评估和选择合适的治疗方法提供参考（图5）。

图5 三维重建CT清晰显示L₅双侧椎弓峡部断裂

4.腰椎滑脱的MRI表现

MRI检查阳性表现包括：椎弓峡部的低信号区域、双关节征、双边征以及椎间盘“夹心征”。

5.其他影像学检查方法

包括：腰椎管造影，较适用于腰椎滑脱术后的患者，因体内置入了部分金属，不能进行MRI检查的。椎间盘造影（Discography）检查主要运用于评估滑脱邻近椎间盘变性以及产生疼痛的可能性。用该检查方法可以决定手术融合的节段以及范围。

1.保守疗法

非手术治疗可以获得一定治疗效果。卧床休息、牵引及支具保护，均可有效缓解症状。

2.手术疗法

保守疗法无效，或有神经损伤的病人，可施行手术治疗。根据手术适应证，可选用后路减压植骨融合内固定术。