胃、十二指肠溃疡向深部发展，可穿透胃或十二指肠壁，称为胃、十二指肠溃疡穿孔以前曾为溃疡的常见并发症之一。随着新药（尤其是PPI）的应用及人们对溃疡病治疗的重视，溃疡病并发穿孔已较以前明显减少，也即在溃疡穿孔前大多已得到有效治疗。不论过去或现在，溃疡穿孔的发生率都明显低于溃疡出血。溃疡穿孔根据临床表现可以分为急性、亚急性和慢性三种。穿孔的类型主要取决于穿孔的部位，其次取决于溃疡发展的进程与周围组织器官的关系。胃、十二指肠溃疡的急性穿孔，多发生在胃、十二指肠的前壁近幽门处，穿孔以后，往往由于胃内容物流到腹腔内，刺激腹膜或造成感染而发生急性弥漫性腹膜炎。十二指肠球部后壁及部分胃窦后壁或小弯溃疡侵及浆膜层时，常与周围脏器或组织粘连然后才发生穿透，多穿入邻近脏器如胰腺等处，易受粘连限制，或被包裹在小网膜囊内，其发展呈慢性过程，称穿透性溃疡或包裹性穿孔，属于慢性穿孔。溃疡穿孔很小或很快被堵塞，尤其是在空腹时发生，腹腔污染仅限于右上腹部，其过程介于急慢性穿孔之间者，称为亚急性穿孔，一般只引起局限性腹膜炎。

溃疡病穿孔患者中，男性比女性多见。穿孔可发生在任何年龄，从新生儿以至80岁高龄，但以30～50岁多见。因十二指肠肠壁很薄，而胃壁较厚，故十二指肠溃疡比胃溃疡更易发生穿孔。溃疡病穿孔经过治疗后病死率可＜1%。

穿孔发生与下列因素有关：①有刺激胃酸分泌增加或降低粘膜保护的因素，如进食烟、酒、浓茶、咖啡或刺激性食物；服用损伤胃粘膜的药物（阿司匹林、水杨酸制剂、糖皮质激素等），情绪过度激动或过度疲劳等；②胃内压力增加，如暴食或从事重体力劳动，可因胃内压里突然增高而引起胃壁薄弱处穿破；③溃疡活动期未接受有效治疗而任其发展。 

穿孔的口径以3～6mm多见，最小者似针尖，超过10mm者很少。一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大，且多位于幽门附近小弯侧。急性穿孔，起初是由于胃与十二指肠内容物引起的化学性腹膜炎。炎症的范围与程度取决于穿孔的大小，内容物注入腹腔的量与性质，以及患者的健康状态与反应性强弱。一般经8～12小时后，转变为细菌性腹膜炎。亚急性穿孔由于孔小或已经被堵塞，腹腔漏出量少，因此仅限于右上腹有炎症病变。慢性穿孔实际上是在未穿破以前周围已经愈合，故描述为溃疡穿透更为贴切。如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎症反应；如穿入小网膜腔，由于漏出量很少，经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿。 

溃疡病穿孔的治疗原则主要是禁食、早期手术、抗休克、抗感染等。

1.禁食

一经确诊为溃疡病急性穿孔，即禁任何饮食，包括各种药品，目的是尽量减少胃内容物及胃内分泌。

2.止痛

由于溃疡穿孔的疼痛剧烈难忍，有些患者可因疼痛而休克，故一旦明确诊断，即可肌注杜冷丁等止痛针剂，解除患者痛苦。

3.胃肠减压

及早放置胃管，抽吸胃内容物，减轻胃肠压力，防止外溢腹腔继续污染。

4.静脉输液

可根据患者呕吐轻重、尿量多少、体温变化、胃肠减压量及血压改变情况等，及时补充调整输液量和电解质，并加强营养等支持治疗。

5.抗感染

首先多采用抗菌能力强且抗菌谱广的抗生素，如头孢霉素类、氨苄西林等。待腹水细菌培养结果出来后则可选用敏感抗生素。

6.抑制酸分泌

胃酸对于无酸屏障的腹膜刺激性非常强。酸刺激是溃疡穿孔者剧烈疼痛和腹膜炎发生的最主要病理机制。因此抑制胃酸分泌是治疗溃疡病穿孔最重要的措施之一。目前，PPI和生长抑素的广泛使用，使溃疡病穿孔的保守治疗病死率大大降低。

对于溃疡病穿孔，应根据病情来决定选择非手术治疗或者手术治疗，而不是一概地先保守治疗、待保守治疗无效再做手术治疗。我们应用保守治疗时应谨慎，严格掌握适应证：①患者就诊时间早，胃、十二指肠内容物注入腹腔不多，表现化学性腹膜炎很轻，经胃肠减压易得到控制；②穿孔较小或已经被堵塞的亚急性穿孔；③空腹穿孔，入院时腹膜炎的体征不重；④患者情况较好，经入院初步处理后腹膜炎有所减轻；⑤慢性穿孔不必行紧急手术，但后来多需行手术治疗；⑥不适宜手术者。对非手术患者治疗中应时刻注意观察，若观察6～12小时腹膜炎加重，应立即手术治疗。Bucher研究认为：对于不适于手术治疗的患者，使用PPI治疗往往可以收到令人满意的效果，但对于穿孔同时合并休克的患者，虽然部分患者可能因为不能耐受手术而选择保守治疗，其病死率是相当高的，因此主张更积极创造手术条件。

溃疡病穿孔的手术指征是：①年龄在45岁以上、溃疡病史5年以上；②有出血史或再次穿孔；③饱餐后发生的穿孔；④穿孔后就诊不及时；⑤一般情况差，血压、脉搏不稳定或有休克及明显中毒症状的；⑥合并有出血或幽门梗阻；⑦经非手术疗法效果不佳或病情更趋恶化者。

手术时机非常重要，如穿孔时间超过24小时，虽予手术治疗，病死率亦大增；即使幸存，也易引起腹腔内脓肿或广泛粘连。所以，早期诊断，及时处理非常重要。手术应以方法简单、时间短、解决主要问题为原则。可结合患者病史长短、溃疡症状轻重、腹腔污染情况及有无其他并发症来决定手术方式。治疗溃疡病急性穿孔有下列手术可选择：

（1）单纯修补缝合术：单纯修补缝合术方法简单，至今临床仍广泛应用，但除外溃疡巨大穿孔或癌性穿孔。它仅治疗穿孔而未治愈溃疡，术后溃疡复发率高，需再次手术。John等报道复发率占60%，约40%需再次手术治疗。国内报道50%～60%的患者远期效果差，25%～35%患者需再手术。内镜随访观察发现：修补术后的不规则形溃疡比例增高球部、幽门变形增多。近年来制酸剂的应用虽然效果显著，但对穿孔的溃疡则效果差，约20%的患者需再次手术。单纯修补术是十二指肠溃疡穿孔的不确定性手术，仅把它作为确定性手术的前期治疗方法，所以单纯修补术只适用于年龄大、症状重、伴有休克等而不能接受较长时间手术的患者。必须指出术后要进行药物治疗，包括H2受体阻滞剂，PPI（奥美拉唑）等，如果治疗6个月复查溃疡仍未愈或出现幽门梗阻、溃疡再次穿孔等严重并发症，必须行确定性的手术治疗。

（2）胃大部切除术：其手术适应证及手术方式已为专科医生所掌握，可作为急性胃、十二指肠溃疡穿孔的确定性手术方式。它切除了穿孔的溃疡病灶，去掉了大部分的胃，既解决了穿孔，又消灭了溃疡病灶。但它存在着胃大部切除术的并发症，同时并不是每个穿孔的患者都适合行胃大部切除术，它受患者全身及局部情况的限制，如有无休克、有无并发严重疾病、穿孔时间是否太长、局部是否有巨大溃疡穿孔、是否有穿透性后壁溃疡穿孔，这些都制约着胃大部切除术的施行。20世纪80年代前曾把穿孔时间超过12小时定为胃大部切除术的绝对禁忌证，之后诸多作者报道了大量超过12小时行胃大部切除术成功的病例。因此穿孔时间的长短已非胃大部切除术的绝对指征，而溃疡穿孔的局部条件是决定胃大部切除术能否成功的关键。常见严重并发症为吻合口瘘及十二指肠残端瘘。胃大部切除术分BilothⅠ式和Ⅱ式，Ⅰ式手术操作较简单，费时少，吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱引起的并发症少，故被优先选用，但易复发或发生吻合口瘘。Ⅱ式能够切除足够的胃组织而降低溃疡复发率，对十二指肠残端的组织要求较Ⅰ式低，但Ⅱ式改变了正常的解剖生理结构，带来了诸多并发症。总之，胃大部切除术并非十二指肠溃疡穿孔治疗的最佳术式。

（3）各种迷走神经切断术：迷走神经切断术既降低了神经相又降低了激素相胃酸分泌，促使溃疡愈合。目前临床上效果明确的迷走神经切断术有：①选择性迷走神经切断术加胃引流术；②高选择性迷走神经切断术；③胃浆肌层切开术；④高选择迷走神经切断术加保留胃窦部浆肌层胃窦黏膜切除。这些手术方法除④外皆已被应用到十二指肠溃疡穿孔的治疗，且取得较满意的效果。其中穿孔修补加高选择性迷走神经切断术应用较广泛穿孔修补加高选择性迷走神经切断术由于不受溃疡穿孔局部情况的限制，近期、远期并发症远远低于胃大部切除术，因而更为适用。

（4）腹腔镜技术：1990年开始，腹腔镜技术拓展到十二指肠溃疡穿孔的治疗领域因其有对腹腔观察的良好视野，彻底的腹腔冲洗以及极少的伤口并发症的发生（特别是对高危人），这种方法已经逐渐被广泛使用。一项多中心分析数据表明，使用腹腔镜技术用大网膜覆盖穿孔，可以大大减少手术创伤及痛苦，缩短患者恢复时间，但是对比于开放手术而言，腹腔镜修补术后发生再穿孔而需要进行二次手术的比例明显增高。这种方法是单纯修补缝合术的发展，在国内尚在探索阶段。

总之，消化性溃疡穿孔的手术治疗方法较多，各有优劣，要结合患者的年龄、工作性质（体力或脑力劳动）、经济状况、是否经过内科正规治疗、营养状况、发生溃疡的诱因是否容易去除、穿孔的时间长短、腹腔污染情况、是否有手术的绝对禁忌等情况，个体化选择不同的手术方式。比如，小儿消化性溃疡并急性穿孔，建议行修补术而非行胃大部切除，因为胃大部切除术后，必然影响患儿对营养的吸收利用，继而影响患儿的生长发育。选择方法上应根据患者全身情况、术者对手术方式的熟练程度和经验，从优选择，最终修补穿孔，治愈溃疡，减少复发和术后并发症（见图1）。

图1 消化性溃疡穿孔治疗的思维程序图解