英文名称 ：IPF／UIP

肺间质纤维化（IPF／UIP）是一种病因未明的慢性进展性纤维化间质性肺炎，病变局限于肺部，组织病理学和影像学表现为寻常型间质性肺炎。诊断IPF需要排除其他各种间质性肺炎。

IPF病因不明，一些潜在的危险因素包括：

1.吸烟

与IPF有紧密关联，尤其是吸烟＞20包年者。

2.环境暴露

暴露于金属和木质粉尘后患病风险显著增加，如从事农耕、理发、石材切割／抛光以及养鸟。暴露于牲畜和蔬菜粉尘／动物粉尘也与IPF有关联。

3.胃食管反流

数个研究提示酸性胃食管反流（GER）通过增加误吸的发生而成为IPF的危险因素。IPF患者常患有不规律的GER。

4.基因因素

①家族性IPF：在芬兰人群，研究提示家族性肺纤维化与“建立者效应”相关的证据，证实了肺纤维化发病中基因因素的作用。一项全基因组扫描的结果提示位于染色体4q31的功能未知的基因EL MOD2可能是家族性IPF的一个易感基因。②散发性IPF：研究显示编码细胞因子、酶、促纤维化分子、凝血途径基因、免疫调节基因与散发性IPF患者患病率增加有关，但目前还没有基因因素被证实与散发性IPF相关。

IPF为致死性肺疾病，自然病程尚不完全清楚，但各有差异且很难预测。

1.缓慢进展型

大多数患者均有一段较长的无症状期（数年）。此间，许多不明原因的致病因素正损伤肺组织，直到出现肺部症状。在诊断后，患者通常有一段缓慢进展的临床病程，甚至有一短暂的稳定期。

2.快速进展型

有部分患者，多半为吸烟男性患者，表现为进行性加重的临床病程，通常在出现症状的数月或数年后死亡（平均生存期为27个月，缓慢进展型为93个月）。这些患者在出现严重的临床症状和肺功能损害后维持时间较短。

3.IPF急性加重

一些IPF患者在原有疾病基础上出现急性呼吸衰竭。在部分患者可能找到病因，如感染、左心衰竭或肺栓塞。然而，有时急性发作原因不清。特征为气短急性进展（＜1个月），胸部HRCT新出现弥漫性阴影（以毛玻璃阴影为主，伴或不伴实变影、双下肺胸膜下网格异常，牵张性支气管扩张，以及IPF的蜂窝样改变），顽固性低氧血症，迅速进展的呼吸衰竭，但无感染或其他诊断的证据，开胸肺活检病理通常显示在UIP的纤维化及蜂窝肺的基础上合并弥漫性肺损伤。

（一）胸部影像学特征

影像学典型患者胸部CT，尤其是HRCT，其诊断率可达85%～90%。通常病变呈弥漫性，片状分布，典型病变多位于胸膜下和肺底部。形态表现为不透明网格状病变，可伴有牵张性支气管扩张，常有蜂窝样改变。这对鉴别诊断很重要，其表现为成簇的囊泡样空间，病变界限清楚，多分布于胸膜下。常有磨玻璃样改变，但范围小于网格状病变。

（二）肺功能检查

在IPF诊断和评价中十分重要。由于肺泡炎症和纤维组织增生，弥散距离增加、面积减少，出现弥散功能降低。其为非常敏感的指标，可在IPF早期出现。另外肺顺应性低，肺内容量减少，肺功能表现为肺活量和肺总量减少，残气量随病情进展而减低，呈限制性通气障碍。因细支气管的炎性改变和肺小血管闭塞，引起通气‐血流比例失调，导致换气功能障碍性缺气，最终导致呼吸衰竭。

IPF患者肺功能检查的目的在于量化疾病的严重程度，监测疾病的进程，以及通过变量预测疾病的死亡率。

1.运动试验

在IPF，最大运动试验比静息肺功能检查更为敏感，肺泡‐动脉血氧含量差尤其敏感。临床实践中，运动试验对于有效排除临床上具有显著症状而肺功能检查和胸片正常的患者常很有用。

2.6分钟步行试验（6MWT）

6分钟步行试验（6MWT）是近期应用于评价IPF的方法。血氧饱和度的下降和步行距离的共同测量可能成为新的评估疾病严重性和预后的指标。虽步行距离具有高度可重复性，但其是否可作为IPF预后指标还不肯定。

（三）实验室检查

1.免疫指标检测

通过抗核抗体等免疫指标检测诊断结缔组织疾病和血管炎。如抗基底膜抗体诊断Goodpasture综合征，ANCA诊断系统性血管炎。RF阳性是类风湿关节炎患者中出现ILD的风险因素之一。ANA滴度在系统性硬化症（SSc）患者中亦经常升高。自身抗体谱与SSc的临床表型密切相关。抗拓扑异构酶抗体（Scl‐70）与弥漫性表皮SSc以及SSc相关性ILD有关。抗着丝粒抗体（ACA）与局限性表皮SSc以及SSc相关性肺动脉高压有关。

2.支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检

纤维支气管镜检查结合BAL和TBLB可用于确诊部分疾病，BAL可帮助诊断特殊感染和部分非感染性疾病，但需结合临床和HRCT表现。对于IPF的诊断，其作用有限。另外，肺泡灌洗液的细胞计数有助于IPF的鉴别诊断。

3.手术肺活检

相比TBLB，手术肺活检的标本要大得多。其组织学诊断率可以达到90%～100%。通常手术肺活检能达到3个目的：①确定一个准确的诊断；②评估肺部炎症和（或）纤维化程度；③识别组织病理形态。其临床益处是可改变治疗方案。理想状态下，手术肺活检应在加用免疫抑制剂（包括糖皮质激素）前进行。

胸腔镜肺活检（VATS）目前的应用越来越普遍，其与手术肺活检在手术时间、并发症发生率和诊断效力方面不存在显著差异，在住院时间和院内镇痛麻醉需求方面均较OLB降低。

手术肺活检的注意点：

（1）疑诊IPF的患者如果具有典型的临床表现和HRCT特点，病变已到终末期，相应诊断无助于治疗时，均无须进行手术肺活检。

（2）在高龄（＞70岁）、合并严重心肾基础疾病、恶性肿瘤、身体虚弱和重度肺功能障碍者应格外慎重。

（3）操作前应充分了解操作的风险‐收益比以及患者意愿。

（4）HRCT可用于提示活检部位。应避免在已发生蜂窝样变的区域进行活检，因此处多为非特异性纤维化病变，也应避免在影像学完全正常的区域进行活检。如疑诊IIP，活检应选取蜂窝样病变附近相对正常或者轻度异常区域。

（5）即便是经验丰富的呼吸病理学家，UIP有时与纤维化型NSIP鉴别有一定困难。因此IPF患者肺活检时，从不同肺叶切取至少两份肺标本，以确保诊断的准确性。

（6）当活检病理提示UIP时，也应考虑合并慢性HP，应寻找环境抗原以避免继续损害肺功能。

临床上，IPF具有明显的异质性特征，相同疾病，不同个体病因，其病程、治疗反应和预后有很大差异。因此，应根据不同的患者及病程给予相应治疗：

1.去除病因

部分IPF，可能与吸烟和环境、职业暴露有关，如接触金属和木质粉尘，及养鸟、理发、暴露于牲畜和蔬菜粉尘／动物粉尘。因此，确定和去除病因是治疗IPF的重要手段，通过去除病因，如戒烟和避免环境／职业暴露可能防止肺功能损害和延缓肺部病变的进展。

2.对症治疗

不同原因的DPLD在疾病过程中常见各种并发症，如肺部感染、肺动脉高压、呼吸衰竭，应进行相应对症治疗，如低氧血症长期氧疗，呼吸衰竭可试用无创通气，气胸进行闭式引流。

3.糖皮质激素的应用

虽然糖皮质激素治疗IPF的疗效已经被基本否定，但临床实践中，一些IPF很难除外各种继发因素而确定为IPF。故应根据IPF可能的病因、胸部影像学特征，并参照年龄、病程及有无禁忌证，进行系统评估后，再根据不同情况给予不同处理：

（1）缓慢进展型：如患者较长时间无症状（数月或数年），而病情稳定。在诊断后，进一步观察，定期随诊，复查CT和肺功能，评价其疾病进展情况。

（2）快速进展型：如患者病情明显进展，症状进行性加重或具有继发性特征，可试用糖皮质激素，有效时缓慢逐渐减量，小剂量维持，如无效，迅速减量后停用。

（3）IPF急性加重：一些患者在IPF基础上出现病情迅速进展直至急性呼吸衰竭。胸部HRCT新出现弥漫性阴影（在IPF的蜂窝样改变基础上出现毛玻璃阴影，伴或不伴有实变影），顽固性低氧血症。此可积极使用较大剂量糖皮质激素，有效后逐渐减量。

4.其他治疗途径——肺移植

IPF终末期，无其他有效治疗手段。肺移植可能是延长生存时间和改善生活质量的重要手段。但其受并发症、医疗费用和供体的限制。目前移植后1年存活率为66%，3年生存率为51%。全球肺移植病例中IPF占20%。手术指征：①年龄＜60岁；②无其他系统性疾病；③对其他治疗反应不佳。