英文名称 ：metastatic liver cancer

肝脏是体内任何器官肿瘤转移的最大受纳器，转移途径可由门静脉、肝动脉、淋巴管、腹腔肿瘤直接蔓延浸润至肝。在转移性肝癌中，原发灶以胃肠道肿瘤最多，约60%的胃肠道恶性肿瘤可发生肝脏转移，其次为乳腺癌，约占35%。转移性肝癌在西方国家患病率约为原发性肝癌的20~64.5倍，在我国约为1.2倍。复旦大学上海医学院统计150例转移性肝癌尸检中，来自消化道肿瘤者占30.0%，来自造血系统肿瘤者占29.3%，胸部肿瘤（肺、食管）占18.7%，其余依次为泌尿系、女性生殖系、头颈部、乳腺、软组织等。转移性肝癌多为散在性或弥漫性，多分布于肝脏表面，且病变一旦累及肝脏，其原发病灶的肿瘤大多已属晚期，大多预后较差。未经治疗的转移性肝癌预后很差，中位生存时间少于2年，少有超过5年者。

人体各部位恶性肿瘤转移至肝脏的途径有经门静脉、肝动脉、淋巴管和直接浸润4种。

（一）经门静脉转移

凡血流汇入门静脉系统的脏器，如食管下端、胃、小肠、结直肠、胰腺、胆囊和脾脏等脏器的恶性肿瘤均可循门静脉转移至肝脏，这是原发癌播散至肝脏的重要途径。有报道门静脉血流存在分流现象，即脾静脉和肠系膜下静脉的血流主要进入肝左叶，而肠系膜上静脉的血流主要进入肝右叶，但临床上这种肿瘤转移的分流情况并不明显，而以全肝散在性转移多见。其他如子宫、卵巢、前列腺、膀胱和腹膜后组织等部位的癌肿，亦可通过体静脉或门静脉的吻合支转移至肝脏；也可因这些部位的肿瘤增长侵犯门静脉系统的脏器，再转移至肝脏。

（二）经肝动脉转移

任何经血行播散的恶性肿瘤均可循肝动脉转移到肝脏，如肺、肾、乳腺、肾上腺、甲状腺、睾丸、卵巢、鼻咽、皮肤及眼等部位的恶性肿瘤均可经肝动脉血流而播散至肝脏。上述器官的恶性肿瘤转移至肝脏也很常见。

（三）经淋巴管转移

盆腔或腹膜后的癌肿可经淋巴管至主动脉旁和腹膜后淋巴结，然后转移到肝脏。消化道癌肿也可经肝门淋巴结循淋巴管转移到肝脏。乳腺癌或肺癌也可通过纵隔淋巴结转移到肝脏，但此种转移方式较少见。临床上更多见的是胆囊癌沿着胆囊窝的淋巴管转移到肝脏。

（四）直接浸润蔓延

肝脏邻近器官的癌肿，如胃癌、横结肠癌、胆囊癌和胰腺癌等，均可因癌细胞直接浸润而蔓延至肝脏，右侧肾脏和肾上腺癌肿也可以直接侵犯肝脏。 

大体可见癌结节大小不一，数目不等，多数呈弥漫多发结节，散布于肝的一叶或全肝，也可呈孤立的1～2个结节。结节外观多呈灰白色，质地较硬。位于肝表面的结节常因中央坏死而凹陷。肿瘤与周围肝组织之间有明显分界，但包膜多不完整。显微镜下见肝小叶正常结构破坏，癌细胞具有原发癌的病理特征，胃肠道来源的肿瘤，癌细胞呈立方状或柱状，排列成腺管状，肺鳞癌转移病灶的癌细胞多呈团状。 

（一）实验室检查

早期肝功能检查常正常，晚期可出现血清胆红素、ALP、GGT等升高，但无助于诊断。转移性肝癌无特异性肿瘤标志物，甲胎蛋白（AFP）在90%以上患者低于25μg／L，极少数来自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝转移癌AFP可升高。癌胚抗原（CEA）升高有助于结直肠癌合并肝转移癌的诊断，结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%～70%。其他如胆管癌、胆囊癌、胰腺癌肝转移时CA19-9可升高，乳腺癌、卵巢癌肝转移时CA242、CA125可升高，前列腺癌肝转移时PSA可升高。

（二）影像学检查

1.B超

B超是发现转移性肝癌首选的方法。表现为肝脏单个或多个结节，回声强弱不等，多呈低回声，边缘清楚，包膜不完整，后壁远端回声无明显强化，如为强回声结节，周围有低回声区包绕，中心常因坏死、液化而呈现出低回声或无回声区，呈“牛眼征”或“靶征”，超声显像分辨率约为2cm。因此，早期肝转移多呈阴性，待增至一定大小始出现阳性结果。随着超声仪器的改进，以及超声造影技术的应用，其分辨率逐渐提高，小于1cm的肿瘤也可判别。其他部位的恶性肿瘤在手术前应常规行肝脏超声检查。

2.CT

CT是确诊转移性肝癌的重要检查手段之一，它能直观反映肿瘤的性质、数量、分布位置及大小，也可为治疗方法的选择提供重要依据。其CT表现为：平扫期呈单发或多发类圆形低密度，中心可见坏死；动脉期显示肿瘤边缘部分强化，强化程度低于肝实质，边界较清楚，可呈“牛眼征”或“靶征”；门脉期和延迟期肿瘤表现为低密度影。与原发性肝癌不同，转移性肝癌绝大多数为少血供肿瘤，可作为两者鉴别的重要依据。

3.MRI

MRI同样也是诊断转移性肝癌的重要方法，近年来被广泛应用。转移性肝癌在MRI检查的动脉期呈低信号影，边缘强化高于正常肝组织，中间呈极低信号坏死区，门脉期、延迟期边缘仍有强化，T₁加权呈低信号，T₂加权中央呈高信号，中央高信号多由坏死液化引起，周围低信号多由纤维组织形成有关。约19%的多血供转移性肝癌在T₂加权图像上为高信号影，常见于胰岛细胞瘤等内分泌肿瘤。在动脉期中肿瘤周边呈中高信号，中央呈中低信号，如有液化坏死灶可呈不规则高信号，在延迟期中肿瘤又呈低信号，这可和肝血管瘤相鉴别。

4.数字减影血管造影（DSA）

转移性肝癌的血管造影影像取决于肿瘤的血供情况，根据血供丰富程度可分为三类：①血供丰富的转移瘤，来自于肾癌、甲状腺癌、类癌、恶性胰岛细胞瘤等的转移癌，表现为迂曲、成团的肿瘤血管，管壁不规则，管腔粗细不均，于肝实质期呈结节状肿瘤染色，可见透亮区，呈环状密度增高影；②血供中等的转移瘤，于动脉期可见肝内动脉受压和推移，细小肿瘤血管迂曲、不规则，实质期肿瘤染色淡或无染色；③少血供的转移瘤，不出现肿瘤染色，在实质期可见肝实质中数目不等、大小形态各异的无血管区。

5.PET-CT

与常规影像学检查如CT、MRI和超声等相比较，PET-CT能更全面的反映肿瘤全身转移情况，尤其是对转移性肝癌手术指征的判断上能提供更全面的信息，常能发现CT或MRI不能发现的新病灶如淋巴结或骨转移等，且对转移性肝癌的病程分期有更高的指导价值。PET-CT的缺点是价格昂贵，推广应用有一定困难。另外对＜1cm的肿瘤诊断率较低，少血供肿瘤可能不会出现放射性聚集而导致假阴性，而如血管瘤等血供丰富的良性病灶也可因放射性聚集而导致假阳性，因此需结合临床综合评估。 

随着影像学技术的不断发展和新的血清肿瘤标志物的发现，转移性肝癌的早期诊断率得到了提高，并为早期治疗提供了更多的机会，明显提高了患者的生存率。手术仍为可切除转移性肝癌治疗的金标准，其他治疗方法包括全身化疗、靶向治疗、放射治疗、免疫治疗，以及肝移植、基因治疗、肝动脉灌注化疗、肝动脉栓塞化疗、超声引导下的局部消融治疗等。各种治疗方案均应以原发灶能被控制的基础上进行。

（一）手术治疗

1.手术切除指征

手术切除是转移性肝癌的一种有效并可能使患者长期存活的治疗方法。手术切除的适应证包括：①全身情况好，心、肺、肝和肾功能基本正常；②转移灶为单发或虽为多发但范围局限于半肝；③原发灶能够切除或已经切除；④无肝外转移灶或肝外转移灶能够得到有效治疗。国内有报道转移性肝癌的总切除率可达30%～40%，而手术死亡率在1%以内。国外报道转移性肝癌切除后5年生存率为25%～49%。虽然手术切除在所有治疗方法中效果最好，但仍有70%～80%患者术后会复发与转移，对于符合手术条件的再次复发病例仍可考虑手术切除。有报道对残肝复发癌积极地进行手术切除，也能得到与初次肝切除相近的治疗效果，与初次肝切除相比，再次肝切除可能手术时间长、出血量多，但并发症发生率及院内死亡率与初次肝切除相比无显著差异，切除率约10%～15%。

2.手术时机

（1）同时发现原发癌和转移性肝癌的手术切除：在胃肠道肿瘤同时伴肝转移的情况下，是否行同期切除和二期切除，国内外学者有不同观点。Haas等回顾性分析1990—2006年的228例同时性结直肠癌肝转移的患者行同期和二期手术的疗效，结果3年的总生存率分别为74%和70.3%，提示同期和二期切除的疗效相似。主张同期进行肝切除的理由是因为肝转移灶以后有可能发生二次转移，多发肝转移灶经过3～6个月后有可能失去切除机会，而主张3～6个月后再进行肝转移灶切除的理由是同期手术死亡率和并发症的发生率高，微小肝转移灶可能会被漏诊。

随着肝切除技术的不断改进，围术期静脉高营养和肠道内营养的早期应用，原发癌与转移癌同时切除的成功率不断提高，术后死亡率已降至1%以下。因此，目前多数学者认为应尽可能行同期手术切除，但对于直肠癌伴肝转移或者高龄患者，仍主张二期手术为宜。

（2）异时性转移性肝癌的切除：初治时仅发现原发病灶并予以切除，术后随访中发现肝脏出现转移性病灶者只要有手术适应证，原则上首选手术切除。2011年NCCN指南上指出，对可切除的异时性肝脏转移病灶，可考虑切除后选择有效的化疗方案，也可以在新辅助化疗2～3个月后再行病灶切除。2008年公布的EORTC40983前瞻性研究结果表明，对于那些可切除肝转移病灶的患者，术前行新辅助化疗较术后行化疗的3年无瘤生存率增加了7.3%（由术后化疗的28.1%升高到了术前化疗的35.4%），无瘤生存时间延长了7个月，而对于那些不可切除的肝转移病灶，新辅助化疗的应用使其反应率增加，使得部分不可切除的肝转移灶转化为可切除病灶，然后再按可切除病灶进行评估以及切除。

（二）非手术治疗

1.全身化疗

近年来，新辅助化疗越来越引起人们的关注。很多观点支持对结直肠癌同时伴发肝转移、且无手术切除肝转移病灶指征的患者，进行新辅助化疗，在肝转移病灶降期后再评估肝转移病灶的可切除性，可明显提高术后远期生存率。

在结直肠癌肝转移的治疗中，欧洲一项名为CELIM的多中心、随机Ⅱ期临床试验证实，在标准化疗（FOLFOX6、FOLFIRI）方案中加入西妥昔单抗可获得较高的有效率。同时，两组的R0切除率分别为38%（20/53例）和30%（16/53例），两组总计R0切除率为34%（36/106例），而且化疗后使切除率从原来的32%提高到了60%。手术切除后还应常规行4～6个疗程的全身化疗，以杀灭残留的肿瘤细胞。

2.局部治疗

（1）肝动脉灌注化疗：是肝功能正常、无手术指征的转移性肝癌的主要治疗手段之一。经肝动脉灌注化疗可提高肿瘤局部药物浓度，对肿瘤细胞的杀伤选择性较全身化疗强，全身毒性反应小，患者耐受性好。有报道经肝动脉灌注化疗药物，肝脏局部组织的药物浓度可达全身浓度的100～400倍，瘤区药物浓度则高于正常肝脏组织5～20倍。导管可于开腹手术经胃十二指肠动脉、胃右动脉或胃网膜右动脉置入肝动脉，连接化疗药物泵固定埋植于皮下。此法导管固定牢靠，感染机会少，可反复多次行肝动脉灌注。但大多数转移性肝癌为少血供，或者门静脉供血，一次大剂量肝动脉灌注化疗效果不佳，多数学者主张保留导管的持续性灌注化疗。肝动脉灌注化疗2年生存率可达47%，而全身化疗仅为13%。术后经肝动脉灌注化疗也是防止转移性肝癌复发的重要措施。

（2）肝动脉栓塞化疗：不能切除的转移性肝癌单纯用肝动脉灌注化疗疗效较差，加用栓塞剂后可减少肿瘤的血供，控制其生长甚至使肿瘤发生缺血坏死而提高疗效。栓塞剂包括明胶海绵、碘油、胶原微纤维制剂、聚乙烯醇、钢圈等，无论固态或液态的栓塞剂在临床应用中多是栓塞较大的血管而且不均匀，易建立侧支循环。理想的栓塞剂能栓塞小于100μm的小动脉，不易建立侧支循环。碘油是最常用的栓塞剂，用于栓塞直径小于3～5mm的血管。由于肿瘤血管结构特殊，缺乏清除碘油的条件，碘油与化疗药物混合后经肝动脉注入可使药物进入肿瘤血管而较长时间沉积在肿瘤内，提高肿瘤组织局部的药物浓度，同时又达到对肿瘤血管的暂时性栓塞作用。常用的化疗药物有5-Fu、MMC、表阿霉素、卡铂、羟基喜树碱等。Lang等报道肝动脉栓塞治疗46例结直肠癌肝转移患者，8例病灶完全消失，只有6例影像学无明显改变，其余均有不同程度好转，中位生存期为12～18个月，有7例存活2年以上。Ceelen等回顾分析23例转移性肝癌的治疗，认为手术前行肝动脉栓塞化疗能减少术后第一年肿瘤的复发率。

（3）射频消融（RFA）：RFA联合肝转移灶切除术并不延长患者的远期生存率，且复发率比单纯行肝转移灶切除术的高，远期生存时间短。而对于那些无法切除或因全身因素不适合行手术切除的肝转移病，RFA可以相对延长患者的生存时间。也有报道，RFA对直径小于4cm的肝转移灶有65%～75%能完全控制，副作用发生率不到2%。

（4）超声引导或其他局部治疗：近10年来，微创穿刺技术发展迅速，而对于肝脏恶性肿瘤的治疗除了射频消融外还有以下两类治疗方法：①超声引导下瘤内注射药物：如无水酒精、冰醋酸、沸腾的生理盐水等；②低温治疗：如液氮冷冻、氩氦刀冷冻治疗等。无水酒精主要适用于直径小于3cm的转移性肝癌，常与动脉栓塞化疗联合进行。Okuno报道瘤内局部注射化疗药物的有效率可达76%。

3.肝移植

目前，国内对转移性肝癌进行肝移植治疗的经验还不多。由于移植后肿瘤早期复发，远期效果差，多不作为肝移植的适应证。有报道认为神经内分泌系统来源的转移性肝癌因浸润性相对较弱，肝移植治疗可获得较好疗效，但需在其他治疗无效的基础上进行。

4.放射治疗

对于不能手术切除的转移性肝癌，只要全身情况好，肝功能正常，也可以行姑息性放射治疗。