英文名称 ：abdominal aortic aneurysm

中文别名 ：破裂性腹主动脉瘤

腹部主动脉局限或者弥漫性膨出称为腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA），是凶险的外科疾病之一，若不及时治疗，患者常因瘤体破裂出血而导致死亡。本病男女发病率之比约为8∶1，多见于老年男性，在60岁以上男性中的发病率达2%～5%。腹主动脉瘤破裂出血对60岁以上男性是一种严重的致死因素。可以说，腹主动脉瘤破裂出血是外科的灾难性病变。目前，本病在我国的发病率亦不断增高。

腹主动脉瘤是动脉壁和血流动力学因素相互作用的结果。在解剖生理上，主动脉存在这样一个梯度，即主动脉中层弹力层的数量自近心端开始向远心端逐渐递减，动脉中层逐渐变薄且内膜逐渐加厚，同时主动脉壁的胶原纤维和弹力纤维也是向远心端逐渐减少的。人体肾动脉平面以下的腹主特别容易形成腹主动脉瘤。原因可能为主动脉的直径自胸至远侧腹部在不断减小，导致血流对远侧主动脉壁压强的增高，肾动脉平面以下腹主动脉弹力层的含量远不如近侧主动脉为多，使管壁的弹力相应减少致承受血流的功能减弱，同时该段腹主动脉壁上少有或几乎没有滋养血管而易于发生动脉变性、扩张和动脉瘤。

腹主动脉瘤的本质可归因为腹主动脉壁的自身老化和降解。主动脉中弹力蛋白的自然存活年限为40～70年，而成人的主动脉是不能合成弹力蛋白的，因此弹力纤维的断裂和降解是腹主动脉瘤形成的重要原因。

研究表明，动脉硬化，基质金属蛋白水解酶活性增加，动脉中层坏死，铜缺乏症和某些遗传倾向等是腹主动脉瘤形成的重要病因。其他如创伤、放射性损伤、细菌感染、梅毒、结核、Marfan综合征以及先天性动脉壁薄弱、动脉壁平滑肌纤维和弹力纤维发育不良等亦可引起腹主动脉瘤，但较少见。其中动脉硬化是腹主动脉瘤最常见的病因，占全部病例的95%以上。动脉硬化壁组织局部撕裂，管壁增厚，使滋养血管受压迫造成营养障碍，部分滋养血管破裂后出血，造成中层组织内积血及伴随而来的钙质沉着。动脉粥样硬化时脂质堆积，内膜增厚，中层弹力纤维发生断裂、坏死，失去了坚韧弹性，使得动脉壁的顺应性减低，管壁变脆弱。在动脉血压的持续作用下，导致动脉壁局部的异常扩张和膨大。如病变较局限，则形成囊型动脉瘤，若病变广泛涉及全周及一定长度，则动脉瘤呈梭形或梭囊混合型。细胞外基质是维持正常组织结构和功能的必需物质。研究发现，腹主动脉瘤的瘤壁中基质金属蛋白酶表达增高，导致蛋白质溶解酶抑制剂的减少，使得细胞外基质降解、破坏，导致主动脉管壁结构改变，包括弹力蛋白的断裂和胶原排列的紊乱。基质金属蛋白酶被认为是引起细胞外基质破坏的最重要的酶类。

动脉瘤可不断向外扩展，当某处血管壁不能抵抗血管内的压力时，便发生腹主动脉瘤破裂出血。腹主动脉瘤发生破裂时，约有70%的动脉瘤向腹膜后破裂出血，可引起一定程度的腔膜后填塞，破裂大多位于左侧;近25%的病例向前方破裂入游离腹腔。腹膜后血肿可导致下腔静脉、左肾静脉及十二指肠明显位移。偶尔，腹主动脉瘤可破裂入下腔静脉或髂静脉，形成最大的动-静脉瘘，导致双下肢水肿及充血性心力衰竭。同样，在十二指肠第四部或空肠近端，也可发生动脉瘤-肠瘘。

根据出血部位、扩展范围、全身状态等情况，Szilagyi将腹主动脉动脉瘤破裂分为3种情形：开放型、限制型、封闭型。

（一）手术治疗

腹主动脉瘤破裂出血的患者一经诊断应立即急诊手术以挽救生命。非手术治疗基本无效，只能作为准备手术过程中的辅助治疗方式。采用输液或升压药来提高和维持血压十分困难，因为血压升高可能导致主动脉破裂区的出血加重，再次出现低血压。大量输液或输血可增加心肌梗死、肾衰竭和呼吸功能衰竭的发生率，还可因血液稀释、凝血因子和血小板缺乏等导致凝血异常，继发弥散性血管内凝血（DIC），从而造成持续休克，甚至死亡。

X线检查、心电图等常规检查都无必要，因只要延迟几分钟就会导致病情突然恶化。应尽量缩短手术准备时间。早期手术对患者的生存率有显著的影响，研究显示腹主动脉瘤破裂出血抢救存活者，均为发病后4～6小时内即开始手术者。超过此时限，由于休克时间过长，可因心、肺、肝、肾、脑等重要器官出现不可逆的损害而导致患者在术后死亡。曾有学者主张进入手术室后暂不铺巾，立即剖腹手术，术中用大量抗生素溶液冲洗术野，预防感染。但我们主张仍以快速消毒、置无菌巾单后剖腹为妥。因为一旦感染引起吻合口部破裂仍可招致大出血。

手术的基本原则是迅速地控制腹主动脉瘤的近端，快速止血，其具体方法如下：

1.膈下腹主动脉阻断法

进腹后，压迫瘤体近侧，将肝胃韧带打开，从小网膜囊进入，迅速切开后腹膜，分开膈肌脚，显露该处腹主动脉，用手指将腹主动脉对准后面的椎体直接压迫，或用特殊的弧形主动脉压迫器压住腹主动脉近端，暂时钳夹阻断。

2.动脉瘤颈阻断法

如不能立即控制主动脉瘤的近端，可在进腹后，用手指自破口或瘤体前上壁切口进入，伸入瘤颈止血，以利其显露和钳夹。

3.球囊导管阻断法

如条件允许，可在X线监视下自股或腋、肱动脉插入直径20mm以上的球囊扩张导管至瘤体近侧腹主动脉，向球囊注入稀释造影剂以膨起球囊阻断血流，暂时控制出血。如在术中，可用Fogarty导管或Foley导管，自瘤体破裂口将其插入近侧主动脉和远侧动脉，以实现暂时控制出血。

4.胸主动脉阻断法

由于开腹后局部压力骤然减低，可促使破裂的腹主动脉瘤出血量增加造成患者死亡，又由于一部分患者动脉瘤或血肿非常大，以至经腹腔无法控制腹主动脉近端，故有些学者主张在打开腹腔前，先经胸腔控制膈肌上方的降主动脉。对于严重休克的危重患者，可在急诊室无麻醉情况下紧急经胸腔显露和钳夹降主动脉，然后急送患者至手术室继续抢救。对一般破裂的患者，在麻醉后也可用此法作暂时止血。但开胸控制主动脉近端，并发症较多，开胸术后可常导致呼吸功能不全而死亡。

5.腹主动脉下腔静脉瘘处理

腹主动脉瘤向下腔静脉破裂即引起本症，术中操作要防止动脉瘤内粥样化血栓脱落并经下腔静脉引起肺栓塞。一旦控制住动脉瘤的近心端、远心端并切开动脉瘤瘤壁后，则较易于在动脉瘤囊内闭合主动脉-腔静脉瘘。

6.腹主动脉十二指肠空肠瘘处理

治疗时，需先控制腹主动脉近端，找到动脉瘤与肠腔的瘘口，切除瘘周围不健全组织，闭合肠腔缺损区域，并用大量抗菌药物溶液彻底冲洗术野。移植入造血管后，再用大网膜填隔在肠管和人造血管中间。但需注意：①修补肠瘘时应将瘘周瘢痕组织彻底松解，否则修补后仍易形成肠瘘；②如有可能，则以切除带瘘肠管与重建肠道更妥；③如术中发现污染严重或有脓肿形成，则术后易并发人工血管感染这一严重并发症，此时可考虑缝合主动脉残端、并以大网膜包裹。

采用上述方法止血后，再进一步手术，行动脉瘤切除和人工血管原位移植术，阻断瘤体近远端动脉后剖开瘤体，将人工血管吻合与正常的动脉，恢复血流畅通。

（二）血管腔内治疗技术

20世纪90年代以来，随着血管腔内治疗技术的不断发展，使用腹主动脉瘤腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤破裂出血获得成功。其基本原理是在DSA动态监测下，将人造血管内支架经股动脉导入主动脉内，在腹主动脉瘤近远端以内支架将人造血管固定在正常动脉内壁上，在血管腔内将动脉瘤壁与血流隔绝，达到止血并消除动脉瘤壁承受血流冲击，同时可维持腹主动脉通畅的目的。腹主动脉瘤腔内隔绝术治疗创伤小、恢复快，适用于腹主动脉瘤破裂出血，尤其是患者一般情况差并合并有严重心肺疾病，不能耐受传统腹主动脉瘤切除术者。

腹主动脉瘤破裂出血后的死亡率极高，可达50%～80%，故预防破裂显得尤为重要。应用彩超随访腹主动脉瘤患者，发现瘤体直径平均每年增长3. 8mm，提示腹主动脉瘤是极易破裂的。择期行腹主动脉瘤手术的死亡率约5%左右，而手术后患者的5年存活率可高达60%以上，故最好的也可能是目前唯一的预防措施就是尽早作择期性腹主动脉瘤切除，人造血管移植术。

原则上所有腹主动脉瘤患者都应接受预防性手术治疗。目前认为，凡腹主动脉瘤直径大于4cm的患者，如有以下情况存在应考虑有预防性术治疗：①有腹痛及腰背部疼痛者；②定期复查时发现瘤体直径增长速度每年大于0.4cm者；③瘤体发生压迫症状者；④下肢发生缺血症状者；⑤发现动脉瘤壁呈破裂的高危状态时，如：瘤壁已经很薄或瘤壁有局部向外突出呈“鼻形”；⑥伴有严重高血压者；⑦炎症性腹主动脉瘤。