局限性腹膜炎大都是在炎性病灶的周围产生的，少数的局限性腹膜炎是由弥漫性腹膜炎转化而来。由于炎性病灶的存在，其周围腹膜和大网膜早就有了防御反应，发生粘连，因而在病灶周围起了局限化的作用。

由于机体强大的抵抗力以及适当的治疗，弥漫性腹膜炎大部分已消散，而感染仅被局限在腹腔的某一个部分：即在原发病灶周围、盆腔中、横膈下、或在结肠旁窝及肠袢之间，以腹腔内脓肿的形态出现。实际上，所谓的局限性腹膜炎实质上就是腹腔内局限性的炎症或脓肿。

正如前述，局限性腹膜炎大多以腹腔脓肿的形式出现，由于其部位不同，临床表现和治疗方法也往往随之而异，特别是盆腔脓肿和膈下脓肿，在临床上有其特殊性，故分别予以叙述。

（1）盆腔（Douglas窝）脓肿

1）病理：盆腔脓肿是腹内脓肿中最常见的。它可以一开始就是局限于盆腔的，如阑尾可位于盆腔内，盆腔脓肿常是阑尾周围脓肿的一种表现。输卵管炎也常是引起盆腔脓肿的一种先驱病变。也可以是弥漫性腹膜炎一种后续表现，因一般的腹膜炎患者常取半坐位，脓液多积聚在盆腔内。

多数的盆腔脓肿是在Douglas窝内，即在膀胱直肠窝或子宫直肠窝中。其脓肿大都局限得很好，成一个圆形的肿块，位于直肠上段前壁外。由于其位置较深，一般在前腹壁不能触及，但在直肠指诊时可以发现脓肿的所在。

2）临床表现：在腹膜炎的一般中毒症状逐渐消退以后，如患者仍有发热或者再度发热者，应疑有腹内残余脓肿存在之可能。如为盆腔内脓肿，则最显著的症状为腹泻或尿意频繁，此因脓肿刺激直肠壁或膀胱壁之故。腹泻多者可以每日十余次，常有里急后重或肛门下坠感，大便中常带黏液，但一般不带血性或脓液，此可与痢疾相鉴别。直肠指诊时，于直肠前壁常可触及一个边缘不很清楚的浸润性肿块，该处的肠黏膜常有水肿，肿块有压痛，有时可触及明显的波动。血常规检查白细胞及中性粒细胞计数均升高。已婚女性患者可行阴道后穹隆穿刺抽脓有助于诊断，并可作为治疗手段。盆腔B超或CT则可明确脓肿大小及具体部位。

3）治疗：早期的盆腔脓肿，可用非手术疗法。患者应卧床休息，进易消化而富营养的食物，同时用抗菌素或中药治疗。下腹部可以热敷，或者用热水（43℃左右）做留置灌肠，使脓肿能迅速吸收，或者更加表浅化以便引流。

未能自然吸收的盆腔脓肿，必须引流后才能痊愈。引流可以是自动的，即脓肿能自行向直肠或阴道内穿破引流，脓液也可以通过中药的攻下作用而促使它从肛门排出，一般常用药物如红藤、紫花地丁、乳香、没药、连翘、大黄、粉丹皮、甘草、银花等，往往一、二剂后便能排出大量脓血便，而脓腔即能逐渐愈合。脓肿也可以向其他肠道内穿破，但很少穿破膀胱，溃破前腹壁而自动引流者更是罕见。多数的盆腔脓肿需要手术引流。引流可以经由两条不同的途径：

A.经前腹壁的切开引流术：总的说来，经前腹壁的切开引流，虽然需要在腹壁上另作一个手术切口，但是比较安全的方法，特别是脓肿较表浅，在直肠指诊时不能摸清脓肿位置的，经腹切开更为必要。手术的具体步骤如下：① 术前必须嘱患者小便，使膀胱排空，必要时应导尿；②平卧位，局麻、腰麻或全麻均可，应该根据患者具体情况决定；③在耻骨上作正中纵向切口长约5～8cm，切开腹壁后应先找到膀胱或子宫，然后将膀胱或子宫向下向前推开，同时用纱布将盆腔围好；④沿直肠的前壁用血管钳轻轻探入膀胱直肠窝，即会有脓液流出，此时应即用吸引器将脓液及时吸净，勿使污染或累及腹腔的其他部分；⑤ 将膀胱直肠窝完全拨开，清除其中的脓液，并放入卷烟引流一、二枚，引流物必须放到盆腔的底部，脓腔不必冲洗；⑥在卷烟引流的周围，松松地将腹壁缝合，并应注意适当地固定引流物，防止在术后坠入腹腔中。

B.经直肠或阴道的切开引流术：若直肠指诊时在直肠的前壁能够发现具有波动的肿块，则该脓肿也可以通过直肠壁的切开获得引流。在女性则可以切开阴道后穹隆引流。此法虽较简单，但在手术前必须肯定在直肠前壁与脓腔之间并无其他腹内脏器相隔，方为安全。如脓肿的波动并不明显，或者不能肯定脓腔与直肠前壁之间有无其他脏器，则经直肠壁的切开是盲目的，不如经腹壁的切开安全。经直肠壁切开的步骤如下：① 术前必须使患者的膀胱排空。②腰麻比较妥当，并可采用截石位。若需采用伏卧位，则以局麻最为安全。③用手指将肛门括约肌轻轻地加以扩大，然后用肛管窥镜撑开肛门，查看位于直肠前壁的脓肿的最突出和最具有明显波动的部位，必要时可先在该处做穿刺以证实脓肿的存在。④ 在该处用刀在直肠黏膜上作一个纵向小切口，然后用血管钳的头插入脓腔，即可见有脓液流出。通过肠壁的脓腔引流口，可以用血管钳逐渐撑大，必要时甚至可以再用刀切开少许，但切口必须与直肠的纵向相平行，避免在直肠壁上作横切口。⑤脓腔也可以用卷烟引流加以引流，引流物是通过直肠壁上的切口插入脓腔，并通过肛门引出体外。引流管一般在下次排便时会自动脱出，脱出后便不需要再放。

（2）膈下脓肿

凡脓液积聚在横膈以下、横结肠及系膜以上的任何一处的，均称膈下脓肿。膈下脓肿无疑是腹腔内脓肿最重要的一种。它主要是腹腔内炎性病变的一种并发症。大部分的膈下感染多能因非手术治疗而获得痊愈，但当感染一经发展到脓肿形成时，则必须通过外科引流方有痊愈的可能。应该强调指出：膈下脓肿不可能单靠药物治疗获得痊愈；相反地，过分地依赖抗菌素，往往使临床症状被湮没而延误了及时引流，有时反而引起了更严重的并发症，甚至危及生命。

由于膈下的解剖关系较为复杂，且其位置较深，故膈下脓肿的诊断是属不易。在外科治疗时因有污染腹腔或胸腔的危险，也有其特殊的困难。凡此均需先具备有关膈下区的解剖知识，才能正确处理而不致误事。

1）解剖：有关膈下区的解剖描述，都是以肝脏作标准。这是因为横膈下大部分是被肝脏占据着，它的腹膜联系，本身就构成了膈下各个部分的不同命名。

膈下间隙：在横结肠及其系膜之上，横膈之下，及左右腹壁之间的整个间隙，均称膈下间隙。膈下间隙被肝脏及其腹膜联系又分为肝上间隙和肝下间隙。

肝上间隙：被镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙。

右肝上间隙：由于冠状韧带的前、后两层主要位于右肝的后方，且韧带的下层距肝后缘很近，故不能单独划分右肝后上间隙和右肝前上间隙，而只有右肝上间隙。

左肝上间隙：因左侧韧带是自横膈伸展到肝脏左叶的后面，故左肝上间隙不再分隔而仅成一个间隙。

因此，肝上间隙共分为：右上和左上两个间隙，这两个间隙都是在腹腔内。

除上述两个间隙以外，在肝脏的上面还有一个不被腹膜所掩覆的“腹膜外间隙”，是位于冠状韧带腹膜返折处之间，在肝脏上面的后侧。

肝下间隙：也被肝圆韧带及镰状韧带分为左、右两部。

右肝下间隙：是较大的单一间隙，介于肝与横结肠之间。

左肝下间隙：又被胃及肝胃韧带、胃结肠韧带分为左肝前下间隙和左肝后下间隙。左肝前下间隙是大腹膜腔的一部分，左肝后下间隙即是小腹膜腔。

因此，肝下间隙也分为：右肝下、左肝前下和左肝后下三个间隙。

有时腹膜后的脓液也可以伸展到横膈与横膈腹膜之间，而形成左侧或右侧的腹膜后膈下脓肿。

2）病因：膈下脓肿可因体内任何部位的感染而继发，但绝大部分为腹内化脓性感染的并发症，其中最常见的是急性阑尾炎穿孔，胃、十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆系统的急性炎症，约占病因的60%以上。一般右侧的膈下脓肿，80%是由阑尾、胆囊及十二指肠穿孔引起的，而左侧的膈下脓肿则主要是因胃穿孔或胃切除术及脾切除术后所引起。

应该指出，近年来继手术后发生的膈下脓肿在比例上有明显增加，而许多膈下脓肿都是血肿的继发性感染，尤其是胃大部切除合并脾切除术者，并发膈下脓肿的机会更多。在DeCosse总结的60例膈下脓肿中，有52例是手术后继发，其中27例系胃大部切除，11例是胆道手术，7例为结肠手术，另7例系继发于外伤后，而继阑尾炎后并发的膈下脓肿已属罕见，这显然是因阑尾炎的诊断和手术已较及时之故。

3）病理：源于上腹部或其他感染病灶的脓性渗出液，不论患者取平卧位或半坐位，都有可能进入膈下间隙引起间隙中的炎症或脓肿。平卧时，因膈肌与后腹壁的交界之处是在最低位，渗出液通过重力作用即可流入膈下。半卧位时，因膈下间隙中的压力较腹腔其他部位为低，腹腔内的压力差也足以使渗出液上升至膈下间隙，而淋巴管引流和毛细管作用一般在膈下感染的发病中不占重要位置。

进入膈下间隙的感染，据统计仅有25%～30%的病例会发展成脓肿，而其余的多能自行消散，此因腹腔上部的腹膜具有强大的抵抗力之故。感染的细菌与弥漫性腹膜炎的病原菌甚相似，且多数也是混合性的。抗菌素的预防作用自然有助于膈下炎症的消散，但对已经形成的膈下脓肿则多属无益。

脓肿发生的部位是与发生的病因有关的。总的说来，肝上间隙的脓肿比肝下为多，右侧的脓肿又比左侧为多。右肝上间隙是脓肿发生最多的地方，据统计约有1/3的膈下脓肿是在此处，因阑尾炎穿孔所产生的脓液可沿升结肠旁沟上行流入这个间隙，胆囊或十二指肠的炎性渗出液也可延及此区。右肝下间隙也常被累及，无论是阑尾炎，或胆囊与十二指肠的病变，都可引起此处的感染。

左侧的膈下脓肿中以左肝上间隙中的脓肿较为多见，但此处的脓肿大都很小，因这个间隙本身不大。全胃切除或脾切除后发生的脓肿大都在此间隙内。左肝前下间隙的感染较左肝后下脓肿又略为多见，前者是因胃溃疡或胆囊穿孔引起，后者偶然是因胃后壁的溃疡有慢性穿孔所致。

腹膜外的膈下脓肿大都是肝脓肿直接破入该处的结果。当然，肝脓肿破裂时也可累及上述的任何一个间隙。但膈下脓肿一经形成，大都局限得很好，很少从一个间隙伸展到另一个间隙中。而同一个病灶可以同时引起不止一处的膈下脓肿，如阑尾炎或胃肠穿孔引起的膈下脓肿，有时可同时累及右肝上与右肝下两个间隙。

膈下脓肿形成后，如不及时引流，除很小的脓肿可以完全吸收外，较大的脓肿可破溃到其他腔隙中去，如胸膜腔、肺及支气管，心包及纵隔，或腹腔等处，引起脓胸、肺炎、肺脓肿或肺坏死，支气管胸膜瘘，化脓性心包炎，或弥漫性腹膜炎等严重的并发症。有时横膈未被蚀破也会引起胸膜炎。有时则脓肿偶尔可以蚀破腹壁而穿至皮外。这些都表示病变存在已久，诊断不及时，治疗也有延误。

4）症状与体征：由于原发病变的性质不同，所引起的膈下脓肿的位置也各异，因此膈下脓肿的临床表现也就可能很不一致。同时脓肿的位置一般都比较深，其所表现的症状也大都不很显著，有时症状又与胸腔内的炎性并发症易于混淆，再加抗菌素的广泛使用常致膈下感染的全身症状和局部体征隐晦不明，而且发展缓慢，所有这些都使得膈下脓肿的诊断有时非常困难。

A.症状

Ⅰ.毒血症：最早的症状多是细菌毒血症的表现。患者大都是在腹内的感染病变已有好转或将有好转的时候，康复的过程突然发生变化：体温在已经正常若干天后又重新开始逐渐升高，且热型呈间歇或弛张状。患者的一般情况也逐渐变得沉重，面颊潮红，舌苔厚滞，呼气浊热，脉搏快速，有时并有寒战。

Ⅱ.疼痛：上腹部的疼痛虽常有，但轻重不一。轻者仅感上腹部有不适，但在深呼吸或移动身体时则有加剧。当脓肿逐渐增大，累及更大范围的腹膜或腹壁时，疼痛可以很剧烈，有时还可以伴有气急、咳嗽、或呃逆等症状。

右肝上间隙有感染时，可在肾区或后肋下感到疼痛，也有时疼痛可以放射到肩部和颈部的肌肉。若感染位于肝下区时，则疼痛可沿肋缘影响到季肋部。

B.体征

Ⅰ.可能看到右侧胸、腹壁呼吸运动有所减弱。右侧的肋缘被推向前方，患侧的肋间隙没有对侧那样明显。

Ⅱ.患侧常有明显的压痛。在右肝上间隙感染时，压痛常在右胸下部的侧壁部。若为肝下区的脓肿时，该侧的腹直肌会有压痛和肌紧张。脓肿已较表浅化时，该处的皮肤常有凹陷性水肿。

Ⅲ.当脓液在肝上区时，肝脏可被推向下，致肝浊音界增大，肝可在季肋下触到。横膈常被抬高，使肝浊音界有时可升高至第三前肋间或更高的位置。

Ⅳ.约有25%的病例脓腔中含有气体，尤以胃溃疡穿孔时为多见。此时叩诊可能叩出四层不同的音响区：最下层为肝或脓液的浊音，其上层为气体的鼓音，再上层为胸腔的积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺的正常清音。

Ⅴ.胸部的其他体征，如横膈抬高，下叶肺呼吸音的减弱，及胸腔内的积液等是属常见。

5）化验检查：80%的病例有白细胞增加，可高过4×10⁹/L；但不少病例可不超过10×10⁹/L，甚至正常的血象也不排除膈下脓肿的可能。

6）影像学检查

A. X线检查：X线检查对膈下脓肿的诊断有很大帮助。检查时患者应直立，然后从前后面和侧面加以检查，必要时尚需在患者侧卧（患侧在上）再作前后面的检查。可以发现下列体征：①患侧横膈运动消失或幅度减小。这表示膈下感染，但不一定是脓肿。②患侧横膈抬高。膈下脓肿病例0%有此体征，右膈下的脓肿85%有此现象，但无法确定脓肿是在哪一个间隙，更无从区别是腔内或腹腔外。③肋膈角的消失。这个体征是非常特殊性的。④肺野的模糊。0%的病例有肺实质的变化，40%的病例有胸膜积液的现象。⑤膈下有液平面及气泡的存在。10%的膈下脓肿病例有产气菌的感染，故有气泡出现。胃、十二指肠溃疡穿孔时，有这种现象者更具诊断意义。

B. B超检查和CT扫描：B超检查除对确定膈下脓肿的位置和大小有很大帮助外，尚可在B超引导下行脓肿穿刺抽液或置管引流，并具简便、经济、准确性较高、可重复检查等优势，但易受肠道及肺部气体的干扰而影响检查结果。CT扫描因不受肠道气体干扰，对膈下脓肿的诊断准确率高于B超，并可较好地显示脓肿的范围及其与周围脏器的关系。

7）诊断：B超和CT等影像学检查的应用，消除了诊断膈下脓肿的技术性困难。但在临床实践中，只有在病情恢复不顺利时想到有膈下脓肿存在的可能，方能及时发现。Barnard指出膈下脓肿的诊断过程是：“某处有化脓现象，别处无化脓现象，此处有化脓现象”，颇具深意。如腹腔手术后在病情恢复期中有某种感染症状，而胸腔的脓性病变，急性肾盂肾炎，盆腔脓肿或结肠旁沟的脓肿等均不存在，则必须考虑此处——膈下有脓肿存在的可能。此时，通过仔细的体格检查，结合必要的实验室检查，应用B超或CT扫描等影像学检查，大都能明确诊断。

为了确定脓肿的存在，可在B超或CT扫描引导下进行诊断性穿刺。若穿刺有脓，便可同时放置导管引流，穿刺得到的脓液也应送细菌培养及药物敏感试验以指导抗菌素的应用。

8）治疗：感染的早期可用保守疗法。若脓肿一旦已经形成，则需要外科引流。

A.非手术疗法：除非脓肿已经肯定形成，一般应该先给予一段时间的非手术治疗，因多数病例（70%）的膈下感染可以消散而不致形成脓肿。非手术疗法包括抗菌素的应用，输血输液、营养支持治疗以维持患者的抵抗力和营养，同时应注意原发病灶的处理，必须予以切除或引流。

在非手术治疗期间，应密切观察患者的全身情况、体温、局部体征及血常规等的动态变化，及时复查B超，必要时行CT扫描检查。若膈下脓肿的症状（包括占位性病变和气液平面）继续存在3～5天仍不消失，则宁愿早行外科引流治疗。

B.经皮穿刺脓肿引流术：对于一般情况较好、中毒症状轻、脓液液化好、脓液稀薄、脓腔无分隔的膈下脓肿患者，B超或CT引导下经皮穿刺脓肿置管引流为首选的外科引流手段。其治愈率达85%～90%。成功的关键在于选择合适的穿刺途径和能保持足够引流的导管。其主要并发症有肠瘘、胆道瘘、损伤胸膜腔、出血等。对感染性血肿、复杂性脓肿，特别是脓液稠厚、脓腔有分隔者，经皮穿刺引流效果不理想，常需采用手术引流。

C.手术引流：适用于脓腔大而多房者，或经皮穿刺引流无效或复发者。应根据脓肿的具体位置选择不同的手术引流方法，即用最简单最直接的手术方法进行切开引流，而尽量不使腹腔或胸腔遭到污染。经验证明：脓腔的浆膜外引流法（腹膜后或胸膜外）较经浆膜腔的（经胸腔或经腹腔）引流远为安全。经浆膜腔的引流可能会引起腹膜炎的扩散或脓性胸膜炎的发生，应尽力避免。为此，必须在术前先确定脓腔的位置（B型超声扫描或CT扫描定位），才能采取适当的浆膜外切开法。浆膜外切开引流术有两条进路。

Ⅰ.膈下或肝内脓肿的后路浆膜外引流术（Nather及Ochsner法） 此后路切开术最适宜用于位于右肝上间隙、右肝下间隙或腹膜外间隙的脓肿。肝内脓肿向后突出者，亦可用此法引流。

同样的切开在左侧适用于腹膜外脓肿和脾脏周围的膈下脓肿。

如患者的情况允许，则全麻较理想；否则局麻也可应用。兹以右侧膈下脓肿为例，将引流术的操作步骤介绍如下：

①患者取左侧卧位，使患侧向上。左侧腰部应适当垫起，使右侧的病区能突出。②在第一腰椎棘突的水平作一与脊柱相垂直的切口。有时皮肤切口也可以与第12肋相平行。③将第12肋骨作骨膜下切除，注意勿伤及胸膜，该胸膜可能即位于第12肋的深面。胸膜的转折部与12肋的关系有相当的变异，有的在12肋的上缘，有的可以伸到12肋水平的下面，但无论如何胸膜腔不会延伸到第一腰椎棘突的水平面。④将骶棘肌向内侧牵开，在第一腰椎棘突平面作一与脊柱垂直的切口。注意是完全横的，而不是与12肋平行的，这样便不会有切开右肋膈角部的胸膜隐窝的危险。这个切口将通过横膈后面的附着点，进入腹膜后间隙的上后部。⑤ 将右肾略向下方推开，即可找到脓腔的浸润硬结组织，轻轻将横膈下面的腹膜用手指分离直达脓腔的部位，以后即可用血管钳拨开脓腔获得引流，而不至污染腹腔。⑥脓腔中放入卷烟引流，然后伤口即可松松地缝合。

Ⅱ.膈下或肝内脓肿的前路浆膜外引流术（CLirmont及Meyer法） 本切开术适用于右肝上间隙的脓肿或右肝下脓肿。在左侧则适用于左肝上脓肿及左肝前下脓肿之引流。

如患者情况允许，应行全身麻醉，否则亦可用局部浸润麻醉。引流术的操作步骤如下：

① 在患侧的肋缘下作一与肋缘相平行的切口。如有必要需增加暴露时，切口可以向上垂直延伸，切除一段第10肋软骨，惟需注意避免损伤胸膜。②切口深达肌肉和横筋膜，但勿进入腹膜腔。然后可用手指将前腹壁的壁腹膜自前腹壁的下面和横膈的下面分开，直达脓腔。③腹膜内的脓腔即可在浆膜外加以引流，而不致污染腹腔。④脓腔内放置卷烟引流，切口则松松缝合。

不论采用何种手术进路，应该注意到炎性的脓肿壁既坚又脆，所以探查脓腔时应小心而轻柔，既要保证整个脓腔都能得到充分引流，又要防止脓液污染其他部位，造成感染的扩散。脓腔切开、脓液排空以后，用生理盐水或聚维酮碘液进行充分的冲洗，然后再放置适当的引流物。