英文名称 ：cerebral contusion

脑挫伤是一种常见的原发性颅脑损伤，是指暴力作用于头部引起大脑皮质的可见器质性损害，是脑组织遭受破坏较轻、软脑膜尚完整的损伤。脑挫伤的临床意义除了局部损伤以外，更为重要的是由之产生的脑缺血、脑水肿和脑移位。与成人不同，小儿脑挫裂伤的发生率较低。尸检统计表明，成人死于脑外伤者约75%伴有明显的脑挫裂伤，而小儿死于原发性脑损伤者其中脑挫裂伤，4岁以前比例很低，5岁以后开始近于成人，平均仅40%左右。

脑挫伤主要因脑组织在外力作用下在颅内做直线加速、减速运动或旋转运动，脑表面与颅骨内面或颅底碰撞、摩擦而形成。单纯脑实质损伤而软脑膜仍保持完整者称为脑挫伤，如果脑实质破损伴软脑膜撕裂则称为脑裂伤。因脑挫伤和脑裂伤往往同时并存，故合称脑挫裂伤。

脑挫伤常发生于暴力打击的部位和对冲部位，尤其是后者，多见于额、颞的前端和脑底部。脑实质内的挫伤常因脑组织变形和剪应力损伤引起，以挫伤和点状出血为主。对冲性脑挫裂伤是指枕顶部受伤后外力所导致的对侧或双侧额底、额极、颞底和颞极的广泛性损伤。小儿脑挫裂伤的致伤机制亦与成人不同，成人多见在对冲性损伤部位发生脑挫伤，小儿则在此部位罕见。

小儿的致伤机制主要为：①静止头部遭受外力时冲击部位的挫伤或局部凹陷骨折所致的直接损伤。②在加速或减速性损伤中，脑组织移位时与颅底部骨嵴突起摩擦造成的损伤。

根据脑挫伤后不同的存活时间可有不同的病理变化，一般可分为早、中、晚期。

1.早期

伤后数天，脑组织病理变化以出血、脑水肿、脑坏死为主要表现。肉眼可见脑回突起，顶端有点或片状出血，颜色呈红色或紫蓝色，受伤部位的软脑膜破坏、脑血管出血或血栓形成。脑组织出血、脑水肿和脑坏死变化呈楔形，基底部向脑皮质表面，尖端指向白质深部，约5天后开始液化。显微镜下可见脑组织出血，脑皮质分层不清或消失；神经细胞大片消失；神经轴索肿胀、断裂，崩解为粒状，髓鞘脱失，星形细胞变性，少突胶质细胞肿胀，血管充血水肿，血管周围间隙扩大等。

2.中期

约伤后十数天或数周，损伤部位逐渐可见修复性病理变化。肉眼见损伤灶严重、脑组织液化，出血灶呈紫黑色，周围组织内有小出血点，损伤区呈黄色或铁锈色，水肿部可见液化及坏死区，由瘢痕组织修复，脑回表面凹陷，偶可见囊性，其中含有黄色或棕黄色透明液体，蛛网膜因出血极度增厚，并与脑组织粘连。显微镜下变化显示皮质内有大小不等的出血，损伤区皮质结构消失，在坏死或退行性变的神经细胞周围出现卫星现象；损伤灶逐渐出现小胶质细胞增生，形成格子细胞，吞噬崩解的髓鞘细胞碎片；星形细胞增生肥大，少突胶质细胞亦增生肿胀；血管旁常有中性粒细胞渗出及小圆细胞浸润，较大伤灶则由肉芽组织参与修复过程。

3.晚期

损伤经数月或数年，伤灶陈旧，但部分可转变较好或萎缩。伤灶吸收不良者，偶可见囊肿，亦可从表面的脑膜开始，与脑组织粘连。

1.X线

颅骨平片检查了解骨折的具体情况，分析致伤机制，判断伤情。

2.CT

首选检查，鉴别脑震荡，显示脑挫伤的部位、程度和有无继发损害，还可动态观察脑水肿的演变和迟发性血肿的发生。

3.腰椎穿刺

了解脑脊液中的含血情况，测定颅内压及引流血性脑脊液。

4.MRI

对脑干、胼胝体、微小挫伤灶、轴索损伤和早期脑梗死的显示优于CT。

1.非手术治疗

（1）对症治疗

卧床休息2～3周，伤后3～5d内应密切观察病情，注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔和意识的变化，以便早期发现颅内血肿。呕吐频繁的患儿可暂时禁食，及时补充液体。头痛严重者适当选用镇静药物，可尝试行腰椎穿刺放出部分血性脑脊液以缓解头痛，颅内压高时不主张做腰椎穿刺。

（2）防止脑水肿，降低颅内压

抬高床头15°～30°，保持出入量平衡，合理补钠、输氧，使用激素、脱水药治疗。伤情严重可考虑冬眠降温及巴比妥疗法处理。

（3）脑功能恢复治疗

遵医嘱予以神经功能恢复的药物，同时开始功能锻炼，包括理疗、针灸以及被动或主动运动。

2.手术治疗

原发性脑挫伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内压增高甚至脑疝形成时，则有手术必要。

（1）适应证

经非手术治疗后，颅内压仍超过30mmHg（3.99kPa），甚至出现脑疝，CT显示有占位效应，中线移位。

（2）手术方式

1）去骨瓣减压术

用于颅内压增高无法控制者。

2）脑损伤灶清除术

清除颅内血肿，去除占位效应，降低颅内压。

1.术后宣教

（1）伤后肢体感觉功能减弱或消失者，高热时用冰敷方法降温，应以布棉垫包裹冰袋，避免冻伤。天气寒冷时不宜用热水袋取暖，以防止烫伤。

（2）有精神症状或躁动的患儿，应加护栏及约束四肢，防止坠床。

（3）患儿出现意识障碍加重、呼吸困难，头痛、呕吐加重，可能有颅内压增高、脑危象等情况发生，应立即报告医护人员处理。

（4）引流装置距头部保持一定高度，防止颅内压力下降过快或过慢，以免发生颅内压过低或颅内出血，或者小脑幕裂孔疝等严重并发症。

（5）轻症患儿应鼓励其尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。瘫痪患儿制订具体计划，指导并协助进行肢体功能锻炼，尤其注意发挥不全瘫痪部位或肢体的代偿功能，为日后生活自理做准备。静止状态时瘫痪肢体应置于功能位，以防畸形造成日后生活障碍。

（6）外伤后可留有不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失。对有自觉症状（如头痛、头晕、耳鸣、记忆力减退、注意力分散等）的患儿，应与患儿及其家属及时沟通，给予恰当的解释和宽慰。

2.出院宣教

（1）清醒患儿应鼓励其尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。

（2）瘫痪患儿制订具体计划，指导家属协助患儿进行肢体功能锻炼，肢体处于良肢位。

（3）有癫痫发作者不能单独外出、攀高、游泳、骑车等，指导家属按医嘱长期、定时服用抗癫痫药物，随身携带疾病卡，并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法。

（4）颅骨缺损的患儿要注意保护缺损部位，尽量少去公共场所。

（5）对语言障碍者，有意识、有计划地进行语言功能训练，并教会非语言性沟通的方法。

（6）3～6个月后门诊复查。