盆腔感染是上生殖道感染的统称，包括子宫、输卵管、卵巢、盆腔结缔组织和盆腔腹膜的急性、亚急性、复发性或慢性感染。近年来，随着性传播疾病的增多，盆腔感染的发病率也逐渐升高。盆腔炎症性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。性传播感染（sexually transmitted infection，STI）的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发生。引起PID的致病微生物多数是由阴道上行而来的，且多为混合感染。延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致PID永久性后遗症。盆腔感染（pelvic inflammation）多为非特异性炎症，如化脓性阑尾炎所致的阑尾周围脓肿、肛周脓肿、盆腔器官炎症或脓肿等，也可见于特异性炎症，如结核性腹膜炎。

盆腔感染主要指盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID），指女性上生殖道感染引起的疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、盆腔腹膜炎和盆腔结缔组织炎。这些炎症发生于盆腔深在部位，病原微生物不易采集，而且症状、体征轻重不一。

引起盆腔感染的病原体主要是各种化脓菌，包括需氧菌和厌氧菌两大类。需氧菌中主要有链球菌、大肠埃希菌和流感嗜血杆菌，厌氧菌主要包括拟杆菌、消化链球菌和消化球菌。近年来的研究表明盆腔感染多为需氧菌和厌氧菌混合感染，通常以厌氧菌为主。在某些情况下需氧菌感染也可单独存在，部分患者中仅分离出需氧菌便是例证。但随着疾病的进一步发展，如脓肿形成，厌氧菌感染又占主导地位。正常情况下，这些菌群寄居于阴道内，与之形成平衡状态。当机体免疫力低下，内分泌水平变化或外来某种因素（组织损伤、性交等）破坏了这种生态平衡，这些常住菌群便成为致病菌。而厌氧菌生长、繁殖、形成感染的常见条件为组织创伤、缝扎、缺血、缺氧和伴存需氧菌的混合感染。Hem sell DL等的研究表明盆腔混合感染时，厌氧菌的培养阳性率35%～48%，单纯厌氧菌感染时，其阳性率却为7%～14%。最初认为淋病奈瑟球菌是非产褥期急性盆腔感染的唯一致病菌，近期的研究指出，淋病奈瑟球菌仅在40%～60%的急性输卵管炎患者中见到。淋病奈瑟球菌为革兰氏阴性双球菌，一般存在于多形核白细胞内，侵袭黏膜，以生殖、泌尿系统黏膜的柱状上皮和移形上皮为主，其感染早期常呈隐匿性，相对无症状，容易漏诊，直到输卵管和盆腔再次受累并产生明显症状时才被诊断。引起盆腔感染的另一类病原体是沙眼衣原体（chlamydia trachmatis，CT）和解脲支原体（ureaplasma urealyticum，UU）。CT是最小的细胞内革兰氏阴性菌，在细胞质空泡中生长，生长周期包括原始前体和网状体的形成，以及感染性基体的释放，后者导致细胞破坏而直接引起组织和器官损伤。UU是一类介于细菌和病毒之间的最小原核微生物，常寄居于人体呼吸道和泌尿生殖道黏膜表面，在一定条件下引起生殖道疾病，如阴道炎、宫颈炎、输卵管炎和盆腔炎，常致输卵管粘连性阻塞或狭窄等，前者导致不孕，后者导致宫外孕。感染常与淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体和人巨细胞病毒等性传播疾病合并存在。它在妇女生殖道炎症中检出率高达64.39%～67.40%。其他病原体有结核分枝杆菌和比较少见的寄生虫（血吸虫、丝虫），以及流行性腮腺炎病毒。

（一）淋巴传播

这类患者以产后、流产后和一些宫内节育器（intrauterine device，IUD）引起的感染为主，可以导致腹膜炎和宫旁结缔组织炎。有关IUD引起的盆腔感染虽然尚无明确定论，但Lemke H等的流行病学的研究指出，使用者较不使用者的相关危险性高2.5～7.3倍。严重的宫颈炎、宫颈癌并发感染、子宫颈和阴道损伤而诱发的炎症均可通过淋巴道蔓延至盆腔结缔组织。比较罕见的是丝虫病，通过淋巴道引起盆腔淋巴管炎或盆腔炎。

（二）经黏膜上行传播

这是非产褥期急性感染的一种最常见的传播途径。病原体进入子宫内膜和输卵管黏膜，导致化脓性感染，再通过输卵管伞部进入腹腔。这类感染以子宫内膜炎、附件炎和盆腔炎为代表。至于引起上行感染的原因，近年来又有新的推测，即精子和滴虫可能是携带病原体的媒介。还有人认为子宫收缩和横膈呼吸运动引起的腹腔负压可将阴道内的微粒吸入子宫腔。因而推论阴道内的病原体也可能被这种负压吸入子宫腔，从而导致盆腔感染。正常情况下，阴道内寄生大量细菌，由于阴道液呈酸性（pH为3.5～4.0），这些细菌在酸性环境中一般不致病，同时子宫颈管被黏稠的宫颈黏液堵塞，阴道内细菌不易上行至子宫腔进入输卵管。细菌培养显示，这些黏液栓的外部往往有菌生长，而近子宫腔端（上端部分）往往无菌生长。当阴道内环境改变如月经来潮或创伤等，阴道内细菌丛则逐渐活跃，上升至子宫腔进入输卵管蔓延至腹腔。具有说服力的是采用工具避孕（避孕套或避孕膜）达两年以上的妇女，盆腔炎发生率较避孕短于两年者低23%。社会层次和经济水平较高的妇女由于较晚发生性行为和长期工具避孕，较低层次妇女发生盆腔炎概率平均减少一半。在国内，有关淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体和解脲支原体引起的上行感染越来越受到重视，因为这些病原体主要是经性传播的。它们存在于子宫颈和尿道分泌物、精液、粪便，通过亲密接触、性交和直接的体液交换而传播。易为民等于1999年在《中国实用妇科与产科杂志》的研究表明上行感染与放置IUD有一定关系，因放置时常将细菌和支原体带入子宫腔，长期放置的IUD使子宫腔内膜损伤缺氧，为这些微生物的生长繁殖提供了条件。文献报道，IUD组放线菌和支原体感染的阳性率较对照组明显提高。

（三）血液传播

结核性盆腔感染就是结核分枝杆菌由肺、肾或其他脏器经血行播散而产生。败血症也可引起盆腔炎。较罕见的是流行性腮腺炎病毒可以经血行播散引起卵巢炎。

除了上述三种主要的传播途径外，较为常见的为直接蔓延，如弥漫性腹膜炎、阑尾炎和经阴道进行的妇科手术都可波及邻近组织器官，造成附件炎、结缔组织炎或阴道残端炎等。

（一）必要的辅助检查

1.病原学   阴道微生态检查，观察有无阴道炎症、子宫颈分泌物，沙眼衣原体及淋病奈瑟球菌检测［核酸扩增试验（nucleic acid amplification testing，NAAT）］等，子宫颈分泌物培养及药敏试验。子宫颈分泌物的取材要特别注意，先用棉签擦去子宫颈口表面的分泌物，再用长拭子插入子宫颈口，停留数秒，并旋转1周后取出。

2.感染指标的检查   血常规、C反应蛋白及红细胞沉降率等。

3.盆腔器官超声检查。

（二）其他辅助检查

可行以下辅助检查：尿常规、尿或血hCG（chorionic gonadotropin）检测、降钙素原、盆腔CT或MRI检查、子宫内膜活检、盆腔感染部位和/或子宫内膜培养、性伴尿液沙眼衣原体及淋病奈瑟球菌检测。

超声检查能清晰地显示盆腔器官，了解脓肿的大小、病变的范围，以及是否完全液化，以帮助临床诊断并为临床提供切开引流或手术的依据。但盆腔脓肿声像图表现呈多样性，缺乏特异性的表现，本组术前超声误诊率达70.4%。因脓肿内的脓液碎屑漂浮，超声可见液暗区内密集的细小光点，表现与巧克力囊肿很相似。有时漂浮物由于重力作用可沉积在低处，形成的声像图表现类似于畸胎瘤的脂液分层征。当有产气性细菌感染时，液性无回声区内可有微小气泡形成强回声，与畸胎瘤的星花征很难区别。团块状脓苔附着在囊壁上时，则类似于囊腺瘤的乳头样凸起。当炎症粘连广泛，多处有脓液聚积时，则表现为形态不规则的混合性包块，若同时有CA125水平升高，则容易与恶性肿瘤相混淆。故超声诊断必须结合病史及血清CA125等实验室检查综合分析，才能提高诊断的准确率及客观评价治疗效果。

盆腔炎性疾病的治疗原则为以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。正确、规范使用抗菌药物可使90%以上的PID患者治愈。抗生素治疗的原则为经验性、广谱、及时和个体化。给药方法要根据PID的严重程度决定静脉给药或非静脉给药，以及是否需要住院治疗。以下情况可以考虑住院治疗：除需急诊手术者外，还包括输卵管卵巢脓肿者，孕妇，眩晕、呕吐、高热者，依从性差、药物耐受性差者。抗菌药物治疗至少持续14日（以下方案中无特别注明者，均为14日的疗程）。

盆腔感染的病原体分为内源性和外源性，但两种病原体常常混合存在。外源性病原体主要为经过性生活传播的病原体，包括沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌、支原体等。多经生殖道黏膜上行蔓延。内源性病原体主要是寄居在阴道微环境中的病原体，包括需氧菌及厌氧菌。厌氧菌容易形成盆腔脓肿，脓肿有粪臭及气泡。常见的厌氧菌有脆弱拟杆菌、消化球菌、消化链球菌。多经过淋巴系统蔓延扩散。抗生素治疗可以清除病原体，改善症状，减少后遗症，经过适当的抗生素治疗，大多数盆腔炎性疾病可以治愈。

（一）经验性抗菌药物治疗

由于盆腔感染的病原体多为淋病奈瑟球菌、衣原体及需氧菌、厌氧菌的混合感染，初始治疗时候无药敏试验结果，多给予经验性的治疗，多选择覆盖以上病原体的广谱抗生素或联合用药。若患者一般情况好、症状轻、能耐受口服抗生素，可在门诊治疗。常用的方案为口服第二代或第三代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢噻肟）或左氧氟沙星，为覆盖厌氧菌，可联合用甲硝唑；为覆盖衣原体或支原体，可加用多西环素或阿奇霉素。

（二）目标性抗菌药物治疗

对经验性抗生素治疗敏感的盆腔感染，患者症状及体征多在48～72小时改善。若经验性治疗效果欠佳，可根据血培养或分泌物培养结果及药敏结果选择相应敏感抗生素治疗。

下文的治疗方案是中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组制定的《盆腔炎症性疾病诊治规范（2019年修订版）》推荐治疗方案，选择时也应注意患者有无抗生素过敏史。

1.静脉给药

（1）静脉给药A方案

以β-内酰胺类抗菌药物为主。

1）β-内酰胺类抗菌药物：第二代或第三代头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类抗菌药物，静脉滴注，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间。如头孢替坦2g，静脉滴注，1次/12h；或头孢西丁2g，静脉滴注，1次/6h；或头孢曲松1g，静脉滴注，1次/24h。

2）如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物。如甲硝唑0.5g，静脉滴注，1次/12h。

3）为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素0.1g，口服，1次/12h；或米诺环素0.1g，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，1次/d，静脉滴注1～2日后改为口服0.25g，1次/d，5～7日。

（2）静脉给药B方案

以喹诺酮类抗菌药物为主。

1）喹诺酮类抗菌药物：氧氟沙星0.4g，静脉滴注，1次/12h；或左氧氟沙星0.5g，静脉滴注，1次/d。

2）为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g，静脉滴注，1次/12h。

（3）静脉给药C方案

以β-内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物为主。

1）β-内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物：氨苄西林/舒巴坦3g，静脉滴注，1次/6h；或阿莫西林/克拉维酸1.2g，静脉滴注，1次（/6～8）h；哌拉西林/他唑巴坦4.5g，静脉滴注，1次/8h。

2）为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g，静脉滴注，1次/12h。

3）为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素0.1g，口服，1次/12h，至少14日；或米诺环素0.1g，口服，1次/12h，至少14日；或阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，1次/d，1～2日后改为口服0.25g，1次/d，5～7日。

（4）静脉给药D方案

克林霉素0.9g，静脉滴注，1次/8h，加用庆大霉素，首次负荷剂量2mg/kg，静脉滴注或肌内注射，维持剂量1.5mg/kg，1次/8h。

2.非静脉药物治疗

（1）非静脉给药A方案

1）β-内酰胺类抗菌药物：头孢曲松250mg，肌内注射，单次给药；或头孢西丁2g，肌内注射，单次给药。之后，改为其他第二代或第三代头孢菌素类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，至少14日。

2）如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4g，口服，1次/12h。

3）为治疗非典型病原微生物，需加用多西环素0.1g，口服，1次/12h（或米诺环素0.1g，口服，1次/12h），至少14日；或阿奇霉素0.5g，口服，1次/d，1～2日后改为0.25g，1次/d，共5～7日。

（2）非静脉给药B方案

1）氧氟沙星0.4g，口服，2次/d，或左氧氟沙星0.5g，口服，1次/d；加用甲硝唑0.4g，口服，2次/d。

2）莫西沙星0.4g，口服，1次/d。

3.给药注意事项

（1）静脉给药治疗者应在临床症状改善后继续静脉给药至少24小时，然后转为口服药物治疗，总治疗时间至少持续14日。

（2）如确诊为淋病奈瑟球菌感染，首选静脉给药A方案或非静脉给药A方案，对于选择非第三代头孢菌素类药物者应加用针对淋病奈瑟球菌的药物。

（3）选择静脉给药D方案者，应密切注意药物的耳、肾毒性。此外，有报告克林霉素和庆大霉素联用偶出现严重神经系统不良事件。

（4）药物治疗持续72小时无明显改善者应重新评估，确认诊断并调整治疗方案。

（三）手术治疗

1.紧急手术

（1）药物治疗无效

输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。

（2）脓肿破裂

腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。

2.择期手术

经药物治疗2周以上，包块持续存在或增大，可择期手术治疗。手术可根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹窿时，可经阴道切开引流。超声引导下脓肿穿刺引流术也在临床开展应用。

手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行子宫全切除术及双附件切除术；对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手术范围。

（四）中医中药及物理治疗

一些研究显示，在抗菌药物治疗的基础上，一些中医中药和物理治疗在PID的治疗中发挥一定的作用，特别是在减少慢性盆腔痛后遗症发生等方面。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组多中心临床试验显示，在抗菌药物的基础上辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸可以减少慢性盆腔痛后遗症的发生。

（五）特殊盆腔炎症性疾病的诊治

1.输卵管卵巢脓肿

输卵管卵巢脓肿患者不应局限于抗生素治疗，需考虑脓肿引流或腹腔镜探查。可疑脓肿破裂、腹膜炎及感染中毒性休克时，首选腹腔镜探查。除此情况外，经阴道脓肿穿刺引流优于手术，穿刺可在影像学引导下进行。张瑞等2018年发表在《中国妇产科临床杂志》上的回顾性研究分析了化脓性盆腔炎患者单纯抗生素治疗、腹腔镜手术和穿刺引流术3种治疗方法的优劣性，认为穿刺引流相比于腹腔镜，患者的病程、住院时间、症状缓解所需时间及血象等指标好转所需时间均无明显差别。但腹腔镜组所有患者均能临床治愈，穿刺引流组50%的患者临床缓解，37.5%因复发需要再次入院治疗。因此穿刺引流可以作为病情复杂、手术难度高等不宜手术的化脓性PID患者首选治疗方法，但如果患者可耐受手术，首选腹腔镜手术治疗。

2.宫内节育器相关PID

主要发生在放置后3周内。IUD使用者的PID治疗主要矛盾点在于是否应及时取出IUD。2015年美国疾病控制中心（centers for disease control，CDC）认为不必立即取出IUD，药物治疗48～72小时无效可取出。而2016年法国指南认为一旦诊断为PID，应立即取出并对IUD进行细菌培养。2017年欧洲指南提出直接取出IUD有利于患者短期症状改善，而一项系统回顾发现轻中度PID患者治疗结局与是否取出IUD关系不大。

3.妊娠期/哺乳期PID

妊娠期PID可能增加孕产妇死亡及早产等风险，建议住院静脉抗生素治疗，禁用喹诺酮及四环素类药物。产褥期PID多为子宫内膜炎，常表现为高热、腹痛及异常恶露，易诊断。如不需哺乳，首选克林霉素及庆大霉素静脉方案，如需哺乳，可考虑第三代头孢菌素联合甲硝唑。如发热超过5日，需行盆腔增强CT或MRI除外血栓性静脉炎及深部脓肿。

4.Fitz-Hugh-Curtis综合征

Fitz-Hugh-Curtis综合征（FHC syndrome，FHCS），又叫肝周围炎，指与PID相关的肝脏包膜的炎症，常表现为肝脏与前腹壁或横膈竖琴样粘连带，不侵犯肝实质。FHCS既可作为特殊类型的PID，也可看作PID的特殊并发症。FHCS在PID患者中发生率约为4%，最早在淋病奈瑟球菌感染患者中发现，随后证实沙眼衣原体性PID患者最易发生，常以急或慢性右上腹疼痛不适就诊，疼痛随运动及呼吸加剧，伴随症状多样，如下腹、盆腔及背部疼痛，高热寒战及恶心呕吐，性交困难及排尿困难，甚至腹水。明确诊断较困难，增强CT可能提示肝脏边缘强化，确诊需依靠腹腔镜探查。治疗原则为缓解症状，根除感染，尽量减少远期并发症。

5.女性生殖系统结核

女性生殖系统结核（female genital tuberculo-sis，FGTB）是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器官炎症，首先且最常侵犯输卵管，常继发于身体其他部位结核感染，血行播散而来。约10%肺结核患者伴有生殖器结核。FGTB常发生于育龄女性，对生殖健康危害极大，患者可能因结核的系统症状或下腹不适的PID症状初诊，甚至可能以不孕就诊。如可疑生殖器结核，需辅助胸部X线片、结核分枝杆菌检查（分泌物/体液涂片、培养、PCR等），必要时腹腔镜探查，FGTB患者常合并严重盆腔粘连，一些患者可能出现盆腹腔脏器及网膜表面白色小结节。值得注意的是，FGTB往往需与卵巢肿瘤及子宫内膜异位症相鉴别，因为结核肉芽肿表面的间皮细胞可大量分泌CA125，FGTB患者可出现血CA125升高并伴随系统抗结核治疗而下降。治疗上，一旦诊断生殖器结核需启动系统抗结核治疗，应向患者及家属交代生殖系统炎性粘连难以消除，生育力损害可能无法恢复。

6.盆腔放线菌病

盆腔放线菌病（pelvic actinomycosis）指由革兰氏阳性厌氧菌—放线菌属感染引发的慢性脓性肉芽肿性PID，可发生于任何年龄女性，发病率较低。放线菌为机会致病菌，常存在于口咽部、胃肠道及泌尿生殖道，仅在黏膜损伤时发生机会性感染。张展等2019年在《中国实用妇科与产科杂志》的研究表明细菌性阴道病、口交、肿瘤及IUD可能增加放线菌感染风险，尤其是IUD。其症状可能与盆腔恶性肿瘤、结核病、诺卡菌病等相似，缺乏特异性，有时表现为不伴发热的盆腔包块，CA125可能轻微升高。确诊盆腔放线菌病同样较困难，一旦诊断，需应用大剂量长疗程抗生素治疗，目前推荐的治疗包括青霉素2 000万U/d或阿莫西林4～6周，随后青霉素V 4g/d口服6～12个月。克林霉素、四环素及红霉素可作为备选。放线菌可能对第三代头孢菌素、环丙沙星、磺胺类药及利福平敏感。必要时辅助手术治疗，术后抗生素治疗可缩短至3个月。