英文名称 ：dyslipidemia

血浆所含脂类统称血脂，包括脂肪（甘油三酯）和类脂（磷脂、糖脂、胆固醇及其酯）。脂类广泛存在于人体中，是细胞基础代谢的必需物质。外源性脂质由食物通过消化吸收进入血液，内源性则由肝、脂肪细胞以及其他组织合成后释放入血。血脂含量受性别、年龄、饮食以及代谢等多种因素影响。脂质中与临床关系密切的主要成分是胆固醇（cholesterol，Chol）和甘油三酯（triglyceride，TG）。血脂异常症（dyslipidemia）即血浆脂蛋白紊乱血症（dyslipoproteinemia），是脂质代谢障碍的表现，其主要危害是导致心、脑和周围动脉粥样硬化性疾病。

为了能早期发现和检出血脂异常个体，监测其血脂水平的变化，有效防止动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的发生，应将以下人群作为血脂检测的重点人群：①有ASCVD病史者；②存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；③有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有HF患者；④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。20~40岁成年人至少每5年测量一次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；40岁以上男性和绝经后女性每年检测血脂；ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月测定1次血脂。因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。

（一）治疗的意义

多项研究表明，冠心病的发病率和死亡率随着TC和LDL-C水平的增高而升高，且与HDL-C呈负相关。冠心病的一级预防研究均证明调整血脂的水平可以使得冠心病的发病率明显下降。二级预防的大型临床研究证实了调整血脂水平，尤其是血清TC和LDL-C水平降低20%和30%以上，可以使得冠心病的死亡率明显下降。甚至发现在冠心病的高危人群中，即使基线血脂水平不是非常高，调脂治疗仍然能使得患者受益。调脂治疗不仅降低了血脂的水平，还有调脂以外的潜在获益包括：改善内皮功能；稳定斑块；抑制血小板聚集；抑制炎症反应；抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移等等。

（二）治疗的目标

区别不同危险分层的人群分别设定血脂治疗的达标值。极高危人群的目标值为LDL-C<1.8mmol/L，非-HDL-C（non-HDL-C=TC-HDL-C）<2.6mmol/L；高危人群的目标值是LDL-C<2.6mmol/L，non-HDL-C<3.4mmol/L；低危和中危人群的目标值是 LDL-C<3.4mmol/L，non-HDL-C<4.1mmol/L。LDL-C基线值较高，经现有调脂药物标准治疗3个月不能达到目标值者，LDL-C至少降低50%；极高危患者若LDL-C基线值在目标值以下者，LDL-C仍应降低30%左右。

（三）治疗的原则和策略

血脂异常治疗的目的是防控ASCVD，即降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等风险。因此，应当根据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物调脂治疗，将降低LDL-C作为首要干预靶点，non-HDL-C作为次要干预靶点。

基于他汀类（statins）药物的良好疗效，临床首选他汀类药物。由于中国人群平均LDL-C基线水平低于欧美人群，目前尚缺乏中国人群最大允许使用剂量他汀获益递增及安全性数据，高强度他汀治疗伴随更高的肌病以及肝酶升高的风险，而中等强度他汀治疗时，中国患者肝脏不良反应发生率高于欧洲患者。因此，他汀类药物应用时宜采用中等强度剂量起始，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，最终使首要和次要靶点实现临床达标；若不能达标，则可以联合使用Chol吸收抑制剂——依折麦布，以获得安全有效的调脂效果。

对于血清TG≥1.7mmol/L时，首先采取非药物干预措施，若TG水平仅轻、中度升高（介于2.3～5.6mmol/L）时，为了防控ASCVD发生风险，仍以降低LDL-C水平为主要目标，以他汀类药物作为首选。此类人群应同时强调non-HDL-C也需达到基本目标值。若经非药物干预措施与他汀类药物治疗后non-HDL-C仍不能达标，可在他汀类药物基础上加用贝特类（fibrates）药物或高纯度鱼油制剂；当空腹TG≥5.7mmol/L时，应首先考虑使用主要降低TG和极低密度脂蛋白胆固醇水平的药物，包括贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸。对于HDL-C<1.0mmol/L者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。

（四）治疗方式

原发性血脂异常的病因复杂，治疗困难较多。部分患者可以通过调整饮食习惯和生活方式而获得改善，有些患者则需要药物治疗。少数极难治患者甚至需要血液净化或外科手术治疗。基因缺陷造成的血脂异常目前尚不能完全根治，许多患者可能需要终身服药。

1.治疗性生活方式

血脂异常与饮食和生活方式关系密切。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础。早在美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次指南（Adult Treatment Panel，ATP Ⅲ）中，就已经特别提出了“治疗性生活方式的改变（therapeutic lifestyle changes，TLC）”，强调饮食及生活方式对血脂治疗的影响及在心血管疾病防治中的重要作用。对于血脂异常患者，无论是否启动药物干预，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。

（1）饮食控制

在满足每日必需营养和总热量需要的基础上，当摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸的总量超过规定上限时，应该用不饱和脂肪酸来替代。建议每日摄入胆固醇小于300mg，尤其是ASCVD的高危患者，摄入脂肪不应超过总热量的20%～30%。一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总热量的10%；高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总热量的7%，反式脂肪酸摄入量应小于总热量的1%。高TG血症者应尽可能减少每日摄入脂肪总量，烹调油应少于30g/d。脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）。每日摄入碳水化合物占总热量的50%～65%。选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，每日饮食应包含25～40g膳食纤维（其中7～13g为水溶性膳食纤维）。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总热量的10%（对于肥胖和高TG血症者要求比例更低）。食物添加剂如植物固醇/烷醇（2～3g/d），水溶性/黏性膳食纤维（10～25g/d）有利于血脂控制，但应长期监测其安全性。

（2）运动锻炼

长期坚持运动可以改善胰岛素抵抗，增加脂肪的分解和提高HDL-C水平。血脂异常患者建议每周5～7天、每次30分钟中等强度的运动锻炼。对于ASCVD患者应先进行运动负荷试验，充分评估其安全性后，再进行身体活动。

（3）其他生活方式改变

肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。超重或肥胖者的热量摄入应低于身体热量消耗（每日减少食物总热量300~500kcal），改善饮食结构，增加身体活动，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重（10%以上）至理想状态（BMI：20.0～23.9kg/m²）。 此外，需要戒烟，限制饮酒，纠正久坐不动、过度精神紧张等不良的生活方式。

2.治疗药物

临床上使用的调脂药物可分为主要降低Chol药物和主要降低TG药物。多数调脂药物同时降低Chol和TG。对于严重的血脂异常患者，往往需要多种调脂药物的联合应用。调脂治疗药物详见第十二篇第八章“动脉粥样硬化”相关内容。

3.其他治疗措施

大部分血脂异常的患者通过饮食、生活方式的改善以及药物治疗均可达标，极少数基因遗传异常的患者血脂水平仍然非常高。这些患者可以通过血浆净化、外科手术（如肝移植，回肠末端部分切除术，门腔静脉分流术等）等方法治疗。

脂蛋白血浆置换可使LDL-C水平降低55%~70%，但不能降低TG和升高HDL-C。长期治疗可使皮肤黄色瘤消退。怀孕期间仍可以持续进行。由于作用仅能维持1周左右，因此最佳的治疗频率是每周1次，但临床多采用每2周进行1次。该治疗措施价格昂贵，耗时及存在感染风险，副作用包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症、缺铁性贫血和过敏性反应，因此仅用于极个别对他汀类药物过敏或不能耐受者，或者是用于罕见的HoFH的患者。

肝移植可明显改善LDL-C水平。单纯肝移植或与心脏移植联合，虽然是一种成功的治疗策略，但有多种弊端，包括移植术后并发症多和死亡率高、供体缺乏、终身服用免疫抑制剂等，因此，临床上极少应用。部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术仅在极严重HoFH患者缺乏有效治疗手段时才考虑采用。基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常，但目前技术尚不成熟。

血脂异常是代谢综合征的组成成分之一，不仅是冠心病的危险因素也是脑血管疾病的危险因素之一。慢性肾脏疾病也常常合并有血脂异常。在这些疾病情况下及高龄老年人和家族性高胆固醇血症等特殊人群的血脂管理见扩展阅读19-9-0-2。

扩展阅读19-9-0-2 血脂异常合并疾病和特殊人群的管理