英文名称 ：myelofibrosis

骨髓纤维化是一种骨髓造血组织被纤维组织所替代的骨髓增生性疾病。分为原发性和继发性两类。继发性骨髓纤维化诱因明确，原发性骨髓纤维化病因不明，其临床特点是：脾肿大、骨髓纤维化、髓样化生、外周血出现幼稚粒细胞和幼稚红细胞及有核红细胞等。病程长，有10%~20%合并门静脉高压症。

脾脏常是本症髓外造血的主要器官，一般切脾对患者是不利的，但有以下情况时有相对的切脾适应证：①巨脾有压迫症状或脾梗死引起持续性疼痛者；②脾功能亢进而引起顽固性贫血或血小板减少症，药物疗效不佳，且需反复输血而骨髓造血功能未完全丧失；③伴有门静脉高压，尤其是并发食管静脉曲张破裂出血。切脾后需适量服用化疗药物以防止肝脏肿大。

一、特发性骨髓纤维化

特发性骨髓纤维化（idiopathic myelofibrosis，IMF）的病因和发病机制尚不清楚，但对某些患者的研究提示IMF可能是一种多能造血干细胞疾病。IMF多在中年和老年发病，也有儿童和婴儿的报道。IMF的起病比较隐匿，在诊断前可能已经存在了许多年，有的患者在诊断的15年前就可触及到肿大的脾脏。根据未治疗患者脾脏大小增长的平均速度估计，脾脏延伸到肋缘以下时，1cm约需要1年，然而，脾脏大小的变化在不同的患者变异较大，这种计算仅仅是粗略估计而已。

患者多因发现血液异常或脾脏肿大而被诊断为IMF，此时一般无症状。患者可能发现腹部肿块，但与脾脏肿大相关的其他症状并不常见，除非发生脾脏梗死。体重减轻可能是一些患者的主要主诉，通常伴有乏力，其存在和程度通常反映贫血的程度。贫血的发生不能简单地归因于骨髓纤维化的红细胞产生减少，因为在一些IMF患者，红系生成正常或增加，此时，贫血可能是由于脾脏对红细胞不同程度的扣押、血浆容量增加、红细胞寿命缩短和无效红细胞生成的结果。在大多数患者，脾脏肿大可能是体格检查唯一有意义的发现，肿大脾脏的下缘经常伸到盆腔，右缘超过腹中线。脾脏质地较硬。触及不到脾脏者罕见，但不能据此排除IMF诊断。脾脏可能发生自发性破裂，但极为罕见，有的发生在脾脏穿刺后。脾脏梗死偶有发生，通常需要镇痛治疗，有时需要放疗或脾脏切除。约50%患者有肝脏肿大。

二、继发性骨髓纤维化

在特发性骨髓纤维化诊断之前需要排除继发性骨髓纤维化，后者涉及多种疾病，常见的病因有肿瘤、感染因素（尤其是分枝杆菌或真菌）、脂质沉积性疾病（如Gaucher病）、肉芽肿（即结节病）、或与化学物质（如苯）接触等。另外，在一些罕见的先天性骨病如骨硬化症，由于破骨细胞不能重新塑骨导致骨髓腔被骨皮质和纤维组织填充而消失。

继发性骨髓纤维化患者血液变化与IMF相似，也可有髓外造血，血液中明显可见有核红细胞和粒系前体细胞，一般通称为骨髓病性贫血或幼红幼粒细胞增多症，但这些名词不是特指一种疾病。继发性骨髓纤维化发生的病理机制多不清楚。例如，肿瘤患者发生骨髓纤维化时，骨髓中不一定能够找到肿瘤细胞，同时，仅有33%的有骨髓转移的乳腺癌患者有幼红幼粒细胞血象，因此，尚未找到肿瘤的骨髓浸润及程度与血液中幼红幼粒细胞的有无之间的关系。目前推测，纤维组织增生并填充骨髓腔可能是对原发病因的一种反应。临床上有时也可见肝脾肿大，而活检却可明确显示纤维组织增生，并且常常可以发现原发病因的存在，如肿瘤和肉芽肿。

骨髓纤维化的主要病变为髓外造血。最常见于脾，多分布在红髓，其中可见红、粒和巨核细胞系各期的细胞增生，并常有不同程度的异型性。脾明显肿大可达4kg，包膜下可见梗死灶。肝和淋巴结内也可有髓外造血。早期骨髓内髓样干细胞增生，网状纤维增多，以后形成胶原纤维，引起骨髓弥漫纤维化，细胞少，造血组织由增生的纤维组织取代。晚期可有新骨形成，骨小梁增粗引起骨硬化。

1.血象

血红蛋白减少，呈正细胞正色素性贫血；白细胞多正常或增多，少数减少；血小板多减少，少数病人明显增多。分类见幼粒、幼红细胞，嗜碱细胞增多，可见泪滴状红细胞、嗜多色红细胞。网织红细胞增加（2%~5%）。

2.骨髓象

骨髓穿刺多为干抽，骨髓增生多数减低，造血细胞明显减少，非造血细胞可增多。

3.组织活检

骨髓：纤维细胞明显增生。肝脾：有髓外造血灶。

4.X线检查

骨髓纤维化也是以骨骼损害为特点的骨髓增生性疾病，影像学上可表现为骨质疏松，但比较少见。30%~70%的患者出现骨的影像学改变，大部分表现为骨硬化，骨小梁分界消失，外观呈毛玻璃状，少数为骨质疏松改变。影像学上表现为骨质疏松的骨髓纤维化患者，多伴有剧烈骨痛，尸检研究发现存在较多微小的骨折和恶性细胞的浸润，现在认为这些微小的骨折可能是骨髓纤维化伴剧烈骨痛的原因之一。

5.遗传学检查

有些病人可见染色体异常，但Ph＇染色体阴性。

6.其他

血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、尿酸、维生素B₁₂可增高。

目前尚无有效措施治疗骨髓纤维化。治疗措施仅为对症治疗，主要以改善骨髓的造血功能、纠正贫血、出血或缓解脾大所引起的压迫症状为目的，早期确诊而无症状的患者，可观察一段时间，暂不予治疗。

1.纠正贫血

①显著贫血者可予输血，但输血数量及频率应严格控制。②贫血者可用雄性激素或同化激素来改善骨髓造血功能，但少于半数的病人有效。丙酸睾丸酮的剂量为100mg隔日或每日肌内注射，亦可用长效的庚酸睾丸酮100~400mg，每周1次，肌内注射。口服药物有司坦唑、达那唑等，有肝病史者应慎用。③也可视红细胞的形态，结合病史与有关检查，给予叶酸、VitB₁₂或铁剂。④必要时可用红细胞生成素。如合并溶血或血清中找到免疫复合物或自身抗体者，可给泼尼松，剂量20~30mg/d。

2.化疗

抑制骨髓增生，从而防止骨髓纤维化的进一步发展。适用于脾大、骨髓处于增生阶段、周围血白细胞稍增多的病例。常用的有：①苯丁酸氮芥联合泼尼松；②白消安或6-巯基嘌呤；③羟基脲。目前倾向于应用羟基脲，开始剂量500mg/d，加量至1000~2000mg/d，密切观察脾脏大小、白细胞、血小板数。

3.脾切除

以往许多人认为脾脏为主要的髓外造血脏器，脾切除后会加重造血障碍导致肝脏进行性增大，并有术后感染及血小板过高引起血栓出血的危险，因此多年来脾切除一直认为是禁忌的，但目前认为，如果有以下指征，可切脾：①疼痛的脾大；②输血需要量过大或难治性溶血性贫血；③严重的血小板减少；④门静脉高压。若病人的出血或凝血时间延长，则不能作此手术，除非输血小板或凝血因子能够纠正这些时间延长。脾切除后可继发肝脏迅速增大，因此术后需早期应用羟基脲以预防或减轻肝脏增大。

4.放疗

脾区照射对于明显脾大、脾疼的患者，可使症状减轻，脾脏缩小，压迫症状减轻，但疗效短暂且有使周围血象进一步下降的副作用。此疗法适应于巨脾而骨髓尚保持造血功能、外周血细胞不减少、用其他措施无效的患者。

5.α干扰素

有抑制正常粒系祖细胞及巨核细胞增殖的作用。故用α-2a或α-2b干扰素治疗，但少数病例临床上取得一定程度的缓解，剂量为300~500万U，皮下注射，一周三次，宜长期应用。

6.骨化三醇

体外骨化三醇可抑制巨核细胞的增殖并诱导粒细胞向单核及巨噬细胞转化，从而促使胶原纤维形成减少而裂解增加。剂量0.25~1μg/d，其确切疗效有待积累更多临床资料。本药可引起高钙血症等不良反应，服药期间应监测血钙、血磷。

7.骨髓移植

有报道用异基因骨髓移植治疗此病，个别报道移植成功后骨髓纤维化消失，但要考虑移植相关毒性。

本病病程长短不一，有的病人可长期保持稳定。从诊断时起，中位生存时间为5年，范围1~15年。约20%病人晚期可出现急性白血病，其他病人则死于心血管疾病、出血及感染等。罕见自发缓解者。