急性心力衰竭是指由于急性（短期内）心脏病变引起心脏前向排血量显著、急骤下降导致组织器官灌注不足和后向急性淤血的临床综合征。根据解剖部位分两大类型，即急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性全心心力衰竭者则十分罕见。急性心力衰竭可以突然起病或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重；大多数表现为收缩性心力衰竭，也可以表现为舒张性心力衰竭；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。急性右心衰竭的主要病因是大面积肺栓塞和急性右心室心肌梗死。急性左心衰竭较常见，是本节的主要内容。 

心脏解剖和功能突发异常均可作为急性左心衰竭的病因。

1.心肌急剧损伤、坏死

急性广泛前壁心肌梗死、重症病毒性心肌炎、药物和毒物所致的心肌损伤与坏死等。

2.快速而严重负荷增加

血压急剧增高、过快过多输液、瓣膜穿孔、腱索断裂、严重瓣膜脱垂、乳头肌断裂、室间隔穿孔等。

3.突然发生严重诱因

严重感染、大量负性肌力药物、快速或严重缓慢型心律失常等。 

主要病理生理改变是心排血量急剧减少和左心室舒张末期压力迅速增加。前者反射性引起交感神经兴奋，后者则通过肺静脉传递引起肺毛细血管压增高，血管内液体渗入到肺间质及肺泡形成急性肺水肿。 

急性左心衰竭严重威胁患者生命，一旦确诊应立即予以治疗。缓解缺氧、高度呼吸困难和纠正心力衰竭是急性左心衰治疗的关键。急性左心衰竭的处理流程见图2。

1.患者取坐位或半卧位

下垂双腿以减少静脉回流，减轻心脏负荷。

2.高流量给氧

立即鼻管给氧，每分钟6~8L升，需要时给予面罩加压给氧，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2>90%）。严重者可采用无创性或气管插管呼吸机正压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，气体交换加强，亦可以对抗组织液向肺泡内渗透。应用酒精吸氧（50%~70%酒精湿化瓶）或有机硅消泡剂，使肺泡表面张力降低，有利于肺泡通气的改善。

3.吗啡

2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌内注射，具有镇静、减少肺牵张反射和舒张小血管功能，可减少躁动对心脏造成的额外负荷和静脉回流，同时缓解呼吸困难。必要时15分钟后可重复1次，共2~3次。老年患者静注每次不宜超过3mg。严密观察疗效和呼吸抑制不良反应，低血压、休克、慢性肺部疾病、神志障碍、晚期危重患者伴有呼吸抑制者禁用吗啡。

4.快速利尿

首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6小时不超过80mg，起初24小时不超过200mg。具利尿、扩张血管作用，肺水肿缓解常在利尿作用之前发生。亦可应用托拉塞米10~20mg或依他尼酸25～50mg静脉注射。

5.血管扩张剂

减轻心脏负荷，以静脉注射为主。

图2 急性左心衰竭的处理流程

（自《2012年ESC急慢性心力衰竭诊治指南》）

（1）硝普钠：扩张动、静脉，同时减轻心脏前、后负荷。静脉注射2~5分钟起效，一般起始剂量0.3μg/（kg·min），根据血压每5分钟调整用量，使收缩压维持在100mmHg左右，原有高血压患者收缩压降低幅度不得超过80mmHg，否则会引起心、脑、肾等重要器官灌流不足。维持量多为50~100μg/min，但应根据个体情况而定。如肺水肿并低血压或休克时，可用硝普钠和多巴胺联合静滴，两者联合用药可降低前、后负荷，又可避免血压过度下降。

（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量。起始剂量10μg/min，根据血压每10分钟调整1次，每次增加5~10μg/min，以血压达上述水平为度。维持量多为50~100μg/min，但该药个体差异大，故应根据具体情况而定。

（3）重组人脑钠肽（rhBNP）：先给予负荷剂量1.5μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075~0.0150μg/（kg·min）静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3日，不超过7日。

6.正性肌力药物物

适用于低心排血量的急性心衰患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。

（1）毛花苷C：对于快速心房颤动且有心室扩大者最为合适，对于急性心肌梗死，24小时内不宜应用洋地黄类药物，但如果急性心肌梗死前已有心室扩大者合并快速心房颤动亦可慎重使用。单纯二尖瓣狭窄且为窦性心律者不宜应用洋地黄，但合并快速心房颤动时亦可应用。首剂给予0.2~0.4mg，2小时后可再给予0.2~0.4mg。

（2）多巴胺和多巴酚丁胺：见慢性心力衰竭治疗相关部分。

（3）磷酸二酯酶抑制剂：见慢性心力衰竭治疗相关部分。

（4）左西孟坦：见慢性心力衰竭治疗相关部分。

7.氨茶碱

可解除支气管痉挛，并有一定正性肌力及利尿作用。0.25g加5%葡萄糖20ml，缓慢静脉推注。

8.其他

四肢近端轮流结扎法可减少静脉回心血量，结扎时不宜过紧，应触到远端动脉搏动，松开时间不超过20分钟，以保证四肢血供及静脉回流。应用皮质激素可降低外周血管阻力和解除支气管痉挛。主动脉内气囊反搏术（IABP）对药物治疗无效或伴有低血压及休克者可取得较好的疗效。机械辅助通气治疗能有效缓解肺淤血所致的低氧血症。

急性左心衰缓解后，应针对诱因和基本病因治疗。