英文名称 ：degenerative scoliosis

随着社会老年人群的快速增长，退变性脊柱侧弯（degenerative scoliosis，DS）发病率有上升趋势。脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，同时可有肋骨、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁韧带、肌肉异常。它是一种症状或X线征，可由多种疾病引起。DS是指成年以后才发生的脊柱侧弯性病变，这类侧弯多为脊柱（腰椎为主）非对称性退变的结果，是继发于椎间盘及椎骨关节退变的成人脊柱侧弯，临床特点为广泛的椎间盘退变、小关节增生、黄韧带肥厚、脊柱失稳，多数伴有脊柱冠状面侧方移位、旋转性半脱位和矢状面椎体滑脱。患者常因明显的腰背疼痛和/或神经根压迫症状，或神经源性跛行而就诊，同时还可伴有椎管狭窄、凹侧椎间孔狭窄、椎间盘退变、运动节段不稳、旋转性半脱位或侧方滑移、骨质疏松伴压缩性骨折。此类患者大多发展为腰椎前凸减小或轻微后凸，其脊柱侧弯较为僵硬。

随着社会老年人群的快速增长，DS发病率有上升趋势。年龄增长、软组织磨损和撕裂、脊柱椎间盘及椎间关节退变，可以导致患者出现脊柱不稳和弯曲。而且DS多继发于以前有脊柱病史的患者。在腰椎间盘突出症患者中由于椎间盘的突出压迫神经根导致疼痛，腰椎为扩大突出侧的神经根管发生代偿性侧弯。当患者原发疾病得不到治疗时，腰椎始终保持在代偿侧弯状态，随着发病时间的延长，椎体和关节突在非生理状态下均发生退变性改变，同脊椎畸形同样的机制导致腰椎退变侧凸畸形。虽然文献从未强调骨质疏松在DS患者中的作用，但严重的骨质疏松会加快DS发展，特别是绝经后骨质疏松女性的代谢性骨病，故骨质疏松患者的DS发病率也较高。

DS是一个缓慢的病变过程，通常发生在60岁及以上人群，新发现的退变性脊柱侧弯很少在40岁前发生。发病率女性男性比例接近1∶1，女性略多于男性。退行性脊柱侧弯患者大多数肥胖超重，对有氧和无氧调节适应能力较差。

退变性脊柱侧弯是由脊柱椎体退变，高度降低和间盘退变、间隙变窄，脊柱发生代偿性侧弯未及时治疗继发而形成的。发病机制为脊柱退变包括椎间盘脱水、椎间隙变窄和椎体由于骨质疏松椎体高度丢失，前柱的减少大于后柱的减少，致使椎体发生旋转，而产生侧弯，是在脊柱退变的基础上引起的侧弯。这些患者多伴有一定程度的腰椎前凸消失。伴有侧方滑脱者侧弯进展的速度更快，加重受累节段神经根的牵拉。无论有无滑脱，严重的椎间隙塌陷所造成的疼痛和无力都特别顽固。相邻椎弓根间距的缩小会引起椎间孔狭窄。退变性脊柱侧弯的椎间孔狭窄的症状发生机制与引起神经源性间歇性跛行的原因很相似，即神经受压缺血，在腰椎后伸时尤其明显，脊柱前屈时（如坐下）缓解。但有一部分继发于退变性脊柱侧弯的椎管狭窄患者自述肢体症状并不能通过前屈动作而缓解，可能与椎间孔明显狭窄，前屈不能使椎间孔扩大而缓解神经根受压有关，这是退变性脊柱侧弯的腰椎管狭窄和一般腰椎管狭窄不同之处之一。DS患者常见的腰背疼痛、神经根性疼痛和椎管狭窄多是由于腰椎失稳、后凸畸形和椎体旋转半脱位所引起，而非大多数常继发于关节突关节的增生肥大。

1.影像学检查

影像学检查首先应摄直立后前位和侧位X线片，其次摄前屈、后伸及侧屈位片，以进一步评估侧弯的柔软性和运动节段的稳定性。X线片常显示L₄~L₅侧倾和L₃~L₄旋转半脱位。并常见上腰段和下腰段两处弯曲。移行的节段常在L₃~L₄。而T₁₂~L₁或L₅~S₁处的旋转半脱位较少见。部分患者在冠状平面脊柱失平衡，这通常与L₄~L₅和L₃~L₄畸形有关，这些患者矢状位常呈腰椎生理前凸消失。侧弯的严重性取决于畸形和椎间盘退变的程度（图2~图5）。一些退行性脊柱侧弯患者大体只在矢状平面上失去平衡，X线片可见C₇～T₁重力线位于L₅～S₁椎间盘间隙的前方。

应对退变性脊柱侧弯患者进行全面的影像学检查。CT扫描可提供脊柱的轴位图像，三维重建可以获得腰椎三维图像，MRI可获得轴位和矢状位图像。脊髓造影有助于明确脊髓受压情况。脊髓造影、CT或MRI可用于诊断椎管或椎间孔狭窄，有些病例亦可借助椎间盘造影进行确诊。

图2 腰椎侧位片

图3 腰椎正位片

图4 腰椎斜位片

图5 腰椎动力位片

2.其他检查

体格检查除完整的神经系统检查外，还应行骨盆、腰背部、躯干和肩部检查，测量运动范围和下肢长度。所有特发性侧弯患者要求的术前检查，对退行性脊柱侧弯患者来说也是必需的。DS患者常年龄较大并患有全身性疾病，所以应对患者进行蹬车试验以评估其心脏功能，行肺功能测试来评价其肺功能。若患者下肢不能触及脉搏，还应行多普勒血管超声检查。

像许多与年龄相关的疾病一样，DS是一种至少能部分预防的疾病。有规律的锻炼计划、适当的饮食、补钙和维生素D、骨密度常规检查都有利于避免DS。承受重量的锻炼计划也许对避免出现早期骨质疏松症特别有帮助。DS依据其严重程度基本上有4种类型，分别适合于保守治疗；单纯椎管减压术；椎管减压和后路融合内固定术；椎管减压并前、后路融合和后路内固定术。

1.非手术治疗

DS的治疗比较复杂，需要针对不同的个体制订不同的治疗方案。绝大多数老年患者不需要手术治疗，保守治疗，如热疗、镇痛药物、腰背肌练习、鼓励戒烟等多能奏效。对许多DS患者，可采用物理治疗以加强和维持脊柱肌肉组织的可屈性和有氧代谢能力，使肌肉力量和弹性得到复原。尽管支具不能矫正畸形，但有助于减缓疼痛。穿戴支架和防止骨质疏松症的饮食都能防止骨质丢失。有些患者需要药物如非甾体类抗炎镇痛药来缓解疼痛。只有对那些采用非手术疗法无法改善症状，或有迹象显示已有神经损伤，乃至腿、括约肌功能发生障碍的患者，才考虑施行手术。但随着老年人对生活质量期望值的提高，越来越多的DS患者在保守治疗效果不明显的情况下选择了外科手术治疗。保守治疗适用于下列患者：患者矢状面上仍存在适当的平衡，而冠状面的侧弯又较小，半脱位较轻且仅限于1或2个节段，椎管狭窄不重，患者也没有明显的根性症状，患者典型的症状仅仅是尚可耐受的腰背痛。

2.手术治疗

对于那些年龄在40岁以上的DS患者，手术治疗的主要目的在于缓解疼痛和获得牢固融合，而畸形矫正和外观改善通常位于次要地位。牢固的器械固定和融合一旦形成，将有助于矫正畸形并维持矫形治疗结果，椎弓根螺钉和椎体间结构性支撑技术是目前最为有效的稳定性重建方法。所以对许多病例往往需要同时行前方及后方融合以提供坚强的脊柱稳定性和缓解疼痛，手术风险较大。手术治疗取决于伴有椎体旋转半脱位的冠状面畸形程度、矢状排列、是否伴有椎管狭窄及其程度。手术分为3个等级：单纯椎管减压术；椎管减压、后路融合内固定术；椎管减压并前、后路融合和后路内固定术。

单纯椎管减压术适用于：有严重椎管狭窄，但冠状面及矢状位畸形不明显的患者。这种患者没有明显的旋转半脱位，可能存在几个椎间隙倾斜。除无旋转半脱位外，患者常在椎体前方有较大骨赘。因此屈伸或侧弯的X线片上只能见到微小的移动。另一方面，伴有旋转半脱位及椎管狭窄，但几乎没有椎体前方骨赘形成的骨质疏松患者，在进行减压的同时，必须施以某种形式的内固定和融合术。

椎管减压、后路融合内固定术适用于：存在中等程度的脊柱畸形，整个脊柱的矢状面畸形相对轻微。常常因为患有严重的椎管狭窄而要求手术治疗。这些患者在冠状面和矢状面上存在中等程度畸形，或仍可维持平衡，或脊柱相当柔软，能通过手术纠正，较易获得平衡（图6）。

图6 术后正侧位片

椎管减压并前、后路融合和后路内固定适用于：冠状面、矢状面均有严重畸形同时伴有明显的脊柱前凸减少，甚至明显后凸、严重椎管狭窄和半脱位超过5mm的患者。这种患者最显著的特点是冠状面、矢状面均不平衡、畸形僵硬且常不能矫正。