英文名称 ：upper gastrointestinal hemorrhage

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）常表现为急性大出血，是临床常见急症。在高龄、有严重伴随病、复发性出血患者中病死率高达25%~30%，应予高度重视。

临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌，占上消化道出血的80%～90%。

1.食管疾病

食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂、Cameron糜烂、理化和放射性损伤。

2.胃、十二指肠疾病

消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃血管异常（胃毛细血管扩张、Dieulafoy病等）、恶性肿瘤和其他良性肿瘤、息肉、急性胃扩张、胃黏膜脱垂或套叠、十二指肠炎和憩室炎、膈疝、胃扭转、钩虫病、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡、佐林格-埃利森（Zollinger-Ellison）综合征等。

3.门静脉高压

食管胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病、十二指肠异位静脉曲张破裂出血。

4.上消化道邻近器官或组织的疾病

①胆胰管出血：胆胰管结石、胆管肿瘤等；②胰腺疾病累及十二指肠：壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤等；③胸或腹主动脉瘤破入消化道；④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

5.全身性疾病

如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。①血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病等；②血管性疾病；③结缔组织病：血管炎；④急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病等；⑤尿毒症。

1.内镜检查

内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，可解决90%消化道出血的病因诊断（图1）。内镜检查见到病灶后，应取活体组织检查或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的正确性，并根据病变特征判别是否继续出血或再出血的危险性，并行内镜下止血治疗。一般主张在出血后24~48小时内进行检查，并备好止血药物和器械。急诊胃镜最好在生命体征平稳后进行，尽可能先纠正休克、补足血容量，改善贫血。胃镜检查可在直视下观察食管、胃、十二指肠球部直至降部，从而判断出血的病因、部位。结肠镜是诊断结肠及回肠末端病变的首选检查方法。重复内镜检查可能有助于发现最初内镜检查遗漏的出血病变。超声内镜、色素放大内镜等均有助于明确诊断，提高对肿瘤、癌前期病变等的诊断准确率。胶囊内镜具有安全、创伤小的优点，主要用于小肠疾病的诊断，对怀疑小肠出血的检出率在38%～83%。小肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段。应用最广泛的是各种器械辅助式小肠镜包括双气囊小肠镜、单气囊小肠镜、螺旋管式小肠镜，还可以进行术中小肠镜检查。如操作人员技术熟练，理论上能检查整个肠道，可用于怀疑小肠出血的患者，诊断率在60%～80%。对于胶囊内镜检查阳性的患者，再行小肠镜检查，将提高检出率至60%～90%。但若对胶囊内镜检查阴性的消化道出血患者，再次进行小肠镜检查，病变检出率仅为16.7%～37.8%。

图1 小肠出血诊治流程

引自：实用内科学.第16版.ISBN：978-7-117-32482-3

2.X线钡餐检查

仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高，多为内镜检查所代替。钡餐检查对于怀疑小肠出血的诊断率仅有3%~17%，仅对小肠憩室和粘连性病变的诊断有一定价值，目前并不推荐用于小肠出血的诊断。

3.放射性核素显像

对活动性出血出血速率≥0.1ml/min时有诊断价值，诊断率约为50%，尤其适用于间歇性和延迟性小肠出血，不适用于消化道大出血者。

4.血管造影

选择性血管造影对活动性大消化道出血（尤其是血流动力学不稳者）或者血管性病变的诊断及治疗具有重要作用，诊断率约50%。根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉造影，出血速率≥0.5ml/min时，可发现造影剂在出血部位外溢，定位价值较大。对确定下消化道出血的部位（特别是小肠出血）及病因更有帮助，也是发现血管畸形、血管瘤出血的可靠方法。但该检查是有创性操作，且有可能发生造影剂过敏、急性肾衰竭、血栓栓塞、感染和穿刺部位出血等并发症。

5.CT相关检查

CT小肠成像（CT enterography，CTE）将小肠腔充盈后使用多排CT扫描，可发现血管病变和肠道炎症改变，并提高小肠肿块尤其是黏膜来源病变的检出率，可与胶囊内镜互补，对于胶囊内镜禁忌证者具有优势。CT血管成像（CT angiography，CTA）可准确检出并定位肠道血管性疾病，可检出出血速率≥0.3ml/min的病变。

6.手术探查和术中内镜检查

各种检查均不能明确原因时应手术探查和术中内镜检查。术中内镜对小肠出血诊断率为58%～88%。另外，可在术中行选择性血管造影或注射亚甲蓝（美蓝），以帮助明确诊断。

上消化道出血病情危急，特别是大量出血者，可危及患者生命，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施首位。

1.一般处理

活动性出血期间禁食，停止出血后24小时可给予冷流质饮；卧床、注意防跌倒；保持呼吸道通畅；监测生命体征；尽快建立静脉输液通道。

2.积极补充血容量

（1）病情紧急时，输液、输血同时进行，先输注平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩充血容量。

（2）输注红细胞悬液指征：①收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg；②血红蛋白低于70g/L，血细胞比容低于25%；③心率>120次/分。

（3）肝硬化患者可补充新鲜冰冻血浆。

（4）对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多诱发急性肺水肿。

（5）血容量充足的指征：收缩压90～120mmHg；脉搏<100次/分；尿量>40ml/h、血Na⁺<140mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水貌。

3.止血措施

不论是急性非曲张静脉出血或静脉曲张破裂出血，均可以采取以下措施止血，包括药物、内镜、介入和手术等。

（1）药物止血

1）抑酸药：质子泵抑制剂（PPI）是目前最强效的抑酸药，常用于上消化道出血的治疗（表1）。小量出血，可门诊口服PPI和H₂受体拮抗剂（H₂RA）。大出血者，初期宜使用大剂量PPI，可迅速提高胃内pH至6以上，巩固胃镜止血疗效，减少手术和住院费用。如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时。

表1 不同种类PPI规格及用法

2）减少内脏血流量药物：通过减少门脉血流量及降低门静脉压力，用于食管胃底静脉曲张出血。包括生长抑素及类似物奥曲肽、特利加压素等，垂体后叶素副作用较大，在没有上述药物时可作为备选药物。生长抑素用法为首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。奥曲肽是8肽的生长抑素拟似物，半衰期较长，首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。特利加压素起始剂量为2mg/4h，出血停止后可改为1mg/次，每日2次，维持5天。垂体加压素剂量为0.2U/min静脉持续滴注，可逐渐增加剂量至0.4U/min。该药可致腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等副作用，严重者甚至可诱发心肌梗死。故对老年患者应同时使用硝酸甘油，以减少该药的不良反应。

3）止血药物：插入胃管可灌注冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100~200ml）及凝血酶等局部止血。应慎用止血药物，尤其是老年人、门静脉高压患者，避免高凝状态诱发心脑血管意外及门静脉血栓。

（2）内镜治疗

消化性溃疡出血约80%可通过药物治疗止血，对于Rockall评分高危患者应予以内镜治疗，包括注射药物、电凝及使用止血夹等。对于静脉曲张性出血，当出血量为中等以下，应紧急采用内镜下食管曲张静脉套扎术、硬化剂注射等，止血成功率与视野是否清楚与操作医生的技术水平有关。

（3）三腔二囊管压迫止血

食管胃底静脉曲张出血的暂时止血措施，用于内镜介入手术止血前的过渡性治疗；由于其食管黏膜糜烂坏死等并发症多，三腔二囊管压迫止血后，短期内不宜进行内镜治疗；该治疗常使患者不适，顺应性较差，需要患者配合。为防黏膜糜烂，一般持续压迫时间不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复应用。

（4）介入治疗

1）非静脉曲张性出血：药物及内镜治疗不成功时，可通过选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉介入治疗，栓塞供应病灶的小动脉。上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，一般不存在组织坏死的危险。

2）静脉曲张性出血：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）对急性大出血的止血率达到95%，新近的国际共识意见认为，对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在72小时内行TIPS。择期TIPS通常对患者肝功要求在Child-Pugh评分B级，食管胃底静脉曲张急性大出血时，TIPS对肝功的要求可放宽至Child-Pugh评分C级，这与该血管介入微创治疗具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点有关。

（5）手术治疗

对非静脉曲张性出血，药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机地进行手术；静脉曲张性出血者，手术并发症多，死亡率高，目前多不采用。