英文名称 ：acute angle-closure glaucoma

急性闭角型青光眼（acute angle-closure glaucoma）是一种以房角突然关闭，导致眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织病理改变为特征的眼病，多见于50岁以上老年人，女性更常见，男女比例约为1∶2，患者常有远视，双眼先后或同时发病。情绪激动，暗室停留时间过长，局部或全身应用抗胆碱药物，均可使瞳孔散大，周边虹膜松弛，从而诱发本病。长时间阅读、疲劳和疼痛也是本病的常见诱因。 

病因尚未充分阐明。眼球局部的解剖结构异常，被公认为是本病的主要发病危险因素。这种具有遗传倾向的解剖变异包括眼轴较短、角膜较小、前房浅、房角狭窄，且晶状体较厚。随年龄增长，晶状体厚度增加，前房更浅，瞳孔阻滞加重，闭角型青光眼的发病率增高。一旦周边虹膜与小梁网发生接触，房角即告关闭，眼压急剧升高，引起急性发作。

（一）急性发作期的处理原则

我们建议按以下的步骤及方法急诊处理急性闭角型青光眼的急性发作。

1.详细地询问病史

包括发作时症状的严重程度和持续时间、发作期间及发作前的就诊情况、发作眼的前驱症状、对侧眼的病史；发作前是否使用导致发作的药物或有劳累、焦急及情绪变化等其他的诱导因素等。

2.眼部检查

仔细地进行对发作眼及未发作眼的眼科临床检查。首先检查视力、视功能、眼压，特别注意中心及周边前房深度和周边虹膜的形态观察，瞳孔大小及晶状体、眼底情况，以便制订下一步治疗方案。

3.药物治疗

（1）止痛：4%普鲁卡因2ml做患眼的球后注射，麻痹睫状神经节，减少房水生成，减轻充血及终止疼痛。由于操作时，有发生球后出血的可能，目前一些医院已较少采用球后注射的方法，而直接应用高渗剂。我们认为，对于急性闭角型青光眼急性发作，准确的作球后注射，有效的麻痹睫状神经节，能减轻充血、缓解患者的疼痛，部分抵消强烈缩瞳所引起的充血等副作用，仍不失为一种值得保留的治疗方法。在操作时，部位准确，进针缓慢，可以防止球后出血。

（2）口服减少房水生成的药物：使用碳酸酐酶抑制剂。首次口服醋氮酰胺500mg，以后每日3次，每次250mg。也可将醋氮酰胺500mg溶于10ml蒸馏水中，5ml静脉注射。5ml肌肉注射可延长药效。

（3）高渗剂：口服50%甘油盐水，1～1.5g/kg；或口服硝酸异山梨糖醇酯，1.5～2.0g/kg。高渗剂的应用，可以浓缩玻璃体，增加眼前节的空间，改善窄房角的解剖结构。在可能的情况下，让患者保持仰卧位，有利于晶状体后移，减轻瞳孔阻滞及晶状体原因造成的发作因素。

（4）局部点药：在上述全身应用降眼压药物后，高眼压所致的瞳孔括约肌麻痹逐步解除时，开始给缩瞳剂。通常用2%～4%毛果芸香碱滴患眼，每10分钟一次，共点2小时；以后每2小时一次，直到房角开放、眼压恢复正常或进行手术时为止。未发作的对侧眼点药2～3次/日，以预防其发作。更强的一些缩瞳剂为α受体阻滞剂，如0.5%百里胺溶液等，可每15分钟点眼一次。此药抑制瞳孔开大肌产生缩瞳作用，无毛果芸香碱的副作用，用于缓解原发性闭角型青光眼急性发作，是一种满意的协同缩瞳剂。

（5）按摩：在发作眼的眼压不易下降并估计小梁网无功能性损害时，采用按摩或角膜压迫法机械性开放房角，可协同降低眼压，使缩瞳剂有效的缩小瞳孔。方法：用手指在眼睑以适度的力量将角膜中央压陷，迫使房水流向周边前房，使房角增宽，房水流出增加。一般压陷30秒，间歇30秒；交替重复，直到眼压降低，或判断其无效时终止，通常压陷时间不宜太长。若无房角镜，可让患者轻闭眼，用手指在眼睑外直接压迫眼球的角膜部位，迫使房水从小梁部位流出，同样压迫30秒，间歇30秒。此方法操作简单，但按摩法必须与上述其他的治疗方法同时进行，效果才明显。

4.判断视功能预后及制订继续治疗方案

对于眼压较高的患者，应积极采取以上一系列综合治疗，观察1.5～2小时后，再检查眼压、视力、角膜、前房、瞳孔等眼前节情况；必要时作房角镜检查，观察房角是否重新开放及其前粘连情况。应根据再检查的情况判断患者此次急性发作对视功能影响的程度，以及根据以下情况来决定进一步的治疗方案。经综合治疗后，一般可有以下三种情况：

（1）眼压恢复正常进入间歇期：有些患者眼压可降至正常水平。此时全身症状明显减轻，角膜水肿消失，瞳孔缩小，房角开放。而有些患者眼压可降至较正常更低的范围。此时角膜上皮水肿消失，但角膜内皮皱褶出现，前房闪光及有少许浮游细胞。有些医师将此误诊为角膜炎或虹膜睫状体炎而应用散瞳剂，导致眼压再次升高的情况并不少见。详细询问病史可防止误诊。

眼压降至正常后的2～3天，局部仍应用2%毛果芸香碱滴眼，4～6次/日。继续口服醋氮酰胺250mg/次，2～3次/日。待眼压稳定后，再改用低浓度缩瞳剂如1%毛果芸香碱滴眼，3次/日。同时根据眼部及全身情况，考虑是否做激光虹膜切开术、外科周边虹膜切除术或滤过手术。对于已反复发作数次，估计小梁网损害较重的患者，或房角广泛性前粘连的患者，尽管眼压可降低到正常范围，或接近正常范围，仍应积极考虑做滤过性手术。其眼压降低可能与暂时的房水生成抑制有关。此时对患者病史的详细了解、仔细地房角镜检查及医师的临床经验对进一步选择正确的治疗方案是至关重要的。

（2）眼压仍未控制或进入慢性期：根据患者的全身情况考虑快速静脉注射20%甘露醇溶液1～2g/kg，可获得更强的降眼压效果。一般适用于发作剧烈，伴严重恶心、呕吐者。若眼压仍不下降，应考虑行前房穿刺或滤过手术。以防因眼压持续升高，造成视神经损伤以致永久性失明。

（3）眼压不降，反而继续升高：在应用毛果芸香碱后眼压非但不降反而有上升趋势，同时前房进一步变浅时，应考虑是否有睫状环阻滞存在。此时应果断停用缩瞳剂，给予快速睫状肌麻痹剂，如米多林（mydrin-p）等，以尽快缓解睫状环阻滞。

5.手术治疗

（1）氩激光周边虹膜成形术：对于角膜无明显水肿者，可首选氩激光周边虹膜成形术，改变周边虹膜的形状，开放房角，缓解急性发作过程。Ritch等报道对100例对各种降眼压药物无反应的患者行氩激光周边虹膜成形术，仅1例因房角完全粘连而无效，其余全部使房角开放，眼压降低到正常范围。氩激光周边虹膜成形术并不能消除瞳孔阻滞，替代激光虹膜切开术，所以在患眼急性发作平静后，应及时做YAG激光虹膜切开术。即使对有广泛房角粘连的患者，由于睫状体房水分泌的减少，眼压下降后，也可在数日内使急性发作反应消退。在高眼压有充血和炎症的情况下，做氩激光周边虹膜成形术比选择眼内手术如虹膜周边切除术或滤过手术更为安全，可避免一些眼内手术的风险。

（2）前房穿刺术：如无做氩激光周边虹膜成形术的条件，也不宜多次的重复应用降眼压的急救系列药物，被动地等待眼压下降。应积极的选用简单的前房穿刺术，尽快降低眼压，尽量避免发生不可逆的视神经、小梁网、虹膜及晶状体的损害。

前房穿刺术作为一种可选的方法，可迅速降低眼压，避免发生不可逆的眼组织及视功能的损害，并为进一步的手术治疗作准备。最简单的前房穿刺术可在裂隙灯下进行。穿刺前必须清洁结膜囊，用0.25%氯霉素滴眼液冲洗结膜囊。可用锋利的一次性皮试针进行。方法为：患眼点以表面麻醉药后，嘱患者坐在裂隙灯前，下颌放在支架上，用头带固定好，钢丝开睑器开睑，将裂隙灯的焦点调节好并固定。然后，一手持结膜镊固定眼球，另一手持皮试针从角膜缘内1mm处缓慢刺入前房，退针时轻压刺口后唇，放出少量房水，即可达到降眼压的目的。

正式的前房穿刺术应在手术室内进行。穿刺的部位应在6点角膜缘内1mm处，切穿3.5mm，特别注意内口切开要充分。手术完毕后每日两次在裂隙灯下轻放前房水少许，使眼压保持稳定后，再选择手术方法及时间。内口切开过小者，房水不易再次放出，可使眼压反复升高。

（3）滤过手术：对于反复用药而眼压仍不易下降的眼，必要时应打破常规，进行紧急手术，抢救患者的视力。从理论上讲，在眼压较高时手术，一般术后并发症及手术后的反应是比较大的。多数医师被此理论所束缚，使一些患者丧失了治疗时机，导致视功能永久性的损害。根据我们多年临床经验，对于反复处理眼压仍不易恢复正常者，可急行滤过手术。在20世纪70～80年代我们多采用虹膜嵌顿术，部分患者术后眼部无明显反应，眼压下降，视力提高。但由于术后瞳孔变形、上移，不仅影响外观，而且对今后的白内障手术也造成一定的困难。目前我们均采用小梁切除术。关键在于手术前、术中及术后要采取一定的措施，才能保证手术的成功。

对于眼压高者手术必须注意的几点问题：①手术前根据全身情况使用高渗剂，若全身条件较差者，也可不用全身降眼压药物。②麻醉充分，麻醉后按摩眼球10～15分钟，待角膜清亮后方可开始手术。③在作角巩膜缘切口时，先切穿1mm后，将房水缓慢释放出。必要时放一些房水后，暂停手术，使眼球对下降的眼压有一适应过程，以免发生出血。这样术中将房水放一放、停一停的方法，不仅可使手术顺利进行，还可提高手术的成功率。④手术中防止虹膜一下全部涌出切口，造成虹膜不易还纳。反复操作恢复虹膜，导致术后反应加重。⑤手术中每一步操作确切、轻巧，反复动作不宜过多。手术中注意以上几点后，一般手术是成功的。对于此类手术，手术医师理应承担一部分手术风险，并在手术前必须与患者及其家属详细说明眼部情况，以及施行紧急手术的利弊关系，万万不可因怕承担风险而延误手术时机。

（二）间歇期及慢性期的处理原则

对于急性闭角型青光眼，在急性发作缓解后，最重要的问题是判断患者是属于发作间歇期，还是已步入慢性期；须注意的是由于暂时的房水生成减少或延续的抗青光眼药物的应用，慢性期的患者可有一段时间的眼压平稳期，判断的主要依据包括仔细地房角镜检查、询问病史、细心的临床观察，必要时还可逐步停用抗青光眼药物，观察其眼压，并做24小时眼压曲线检查。停药时应先停各种房水生成抑制剂，再根据临床观察决定是否继续停用缩瞳剂，作短期观察。从理论上讲，房水生成抑制剂停用2周后，其药效完全消失，而缩瞳剂的持续药效为2天。间歇期患者停药后多数眼压平稳。首选治疗是及时做激光虹膜切开术或外科周边虹膜切除术，多数患者可预防下一次发作；慢性期患者一般房角粘连超过180°，小梁功能受损，眼压不平稳，停药后眼压仍持续升高，常有多次反复发作或严重发作未能缓解者，此时滤过手术是必须的治疗方案。