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已收藏目前，陈旧性骨盆骨折尚没有明确定义，一般来说，是指超过3周且未得到良好处理的骨盆骨折
骨盆骨折是一种高能量损伤，常见于交通事故所致的全身多发伤。据不完全统计，在交通事故伤中，骨盆骨折的死亡率为10%～60%，致死率仅次于颅脑损伤与胸部损伤。伴随着现代医学的快速发展，在过去的数十年，伴有骨盆骨折的严重多发伤患者的生存率已得到显著提高。然而，对于合并颅脑、胸、腹外伤的骨盆骨折患者，由于颅脑、胸、腹外伤的高致死率，在临床上即便是移位严重的骨盆骨折也往往不会被优先处理。近年的报道显示，有超过20%的患者的骨盆骨折因各种原因无法在早期有效得到处理，从而引起骨不愈合（nonunion）、畸形愈合（malunion）等一系列其他并发症而最终导致终身残疾。大量流行病学结果提示，骨盆骨折的患者往往都处在青壮年，因此陈旧性骨盆骨折所带来的社会负担与社会挑战是极其严峻的。
在临床急救时，骨盆骨折的患者常合并有颅脑、胸、腹等致命外伤，所以早期的急救原则往往以抢救生命为主，而经典的Mc Murray A-F方案（A：airway，呼吸；B：blood，循环；C：central nerves，中枢神经；D：digestive，胃肠道；E：excretory，排泄器官；F：fracture，骨折）更是将骨盆骨折处理的重要性排在排泄器官之后，这便造成了等待处理骨盆骨折时，骨折往往早已经发展成为陈旧性损伤并出现骨不愈合或畸形愈合。目前有大量学者认为，骨盆骨折的处理应优先或同步于排泄器官，因为若能早期处理骨盆，可以有效解除泌尿系统的压迫，此外，泌尿系统器官多为腹膜后器官，在手术处理骨盆骨折时往往可以同步处理泌尿系统器官的损伤。
由于交通事故发生的特点，在全世界范围内，绝大多数骨盆骨折的患者早期均在基层医院处理，医院硬件条件及医师技术的限制导致骨盆骨折常采用牵引或外固定架固定等保守治疗方式，这些方式对于骨盆环尚稳定的骨盆骨折可能有一定积极的疗效，但对于移位明显的不稳定性骨盆骨折来说，这些保守治疗的效果往往很差，易导致骨折进展成为陈旧性骨折。Lindhal等报道，经单纯外固定架治疗的骨盆骨折患者中，有超过57%的患者出现了明显的移位，而在Tile C型骨折患者中，85%的患者都出现了骨不连或骨畸形愈合。由此可见，外固定架的使用对于移位严重的骨盆骨折患者来说（尤其是骨盆后环），意义十分有限。
对于移位明显的不稳定性骨盆骨折患者来说，保守治疗一旦超过3周，由于骨痂形成及骨折周围软组织挛缩，骨折的复位往往极其困难，手术也极为复杂。人体中，骨盆环的结构尤其特殊，骨盆环一旦遭到破坏，维持骨盆环平衡的各组韧带及软组织均易发生病理性变化（特别是张力改变），若尚未发生畸形愈合或骨不愈合，这些改变还可通过牵引、旋转等方法获得一定改善，然而，当畸形愈合或骨不愈合发生时，骨盆环的韧带、软组织挛缩瘢痕化，将导致骨盆的陈旧性畸形。因此，对于陈旧性骨盆骨折的患者来说，手术矫形可能是唯一有效的方式，而通过手术矫正骨盆环畸形的核心难点就是要松解骨盆环的软组织改变并达到软组织的再平衡；而另一方面，骨盆环有大量血管、神经伴行，同时邻近重要脏器，这些都导致陈旧性骨盆骨折的手术难度成倍增加，因此，陈旧性骨盆骨折的手术治疗成为创伤骨科医师最严峻的挑战。
骨盆骨不连和畸形愈合可继发于各种治疗方案，但最常见于非手术治疗之后。最初的及随后的影像学和临床评估一旦错误评估不稳定及移位的程度，就会导致畸形的发生。骨盆不稳定取决于损伤的机制、类型（骨折或脱位）和移位的程度。稳定性损伤的定义为能经受外力而没有进一步移位的损伤，但是评估时需要多大的外力及持续时间很难定义。所以，评估骨折的移位情况及稳定性对制订骨盆环损伤的初始治疗方案非常关键。如果手术时对骨折及脱位的复位和固定不充分，就会产生畸形。稳定的复位非常重要，损伤、骨的质量和/或患者对术后活动限制的配合相关。内固定手术时机延后有利于患者全身情况的恢复，但是却给复位造成极大的困难。因此，骨盆损伤的精准治疗需要该领域最顶尖的专家。
2003年，Mears等针对骨盆骨折的骨不连与骨畸形愈合程度总结出了适用于评估陈旧性骨盆骨折的一种分型。根据骨盆骨折的骨不连与骨折移位程度分为以下四型。
1.Ⅰ型
未产生畸形的骨不连。
2.Ⅱ型
伴有“真性”移位的稳定性骨折。
3.Ⅲ型
骨折移位尚未愈合的不稳定性骨折。
4.Ⅳ型
完全不稳定但骨折移位部分依赖骨痂与异位骨化畸形愈合的骨盆骨折。
尽管此分型对于陈旧性骨盆骨折存在一定的指导意义，然而，由于陈旧性骨盆骨折较为罕见且危害较大，目前全世界尚没有形成系统化的治疗指南与标准化的处理方案。因此，这种分型并不能对手术指征、手术方案有较大的指导意义，针对陈旧性骨盆骨折的探讨与钻研仍然任重而道远。
（一）保守治疗
尽管绝大多数陈旧性骨盆骨折都需要通过矫形手术解除患者的症状，恢复人体正常力线。但矫形手术难度之大、风险之高往往令创伤骨科医师望而生怯。因此，对于骨折移位稳定或者移位较轻且能耐受症状的患者来说，一些简单的保守治疗方案（甚至不需治疗）在很多时候都能达到一定解除症状的效果。首先，镇痛药物是解除长期轻度慢性疼痛的有效方式之一；其次，对双下肢不等长的稳定的陈旧性骨盆骨折患者，通过使用患肢增高鞋便可以有效解除其步态畸形，同时可以延缓髋关节及骶髂关节的退变；此外，伴有轻度端坐障碍的陈旧性骨盆骨折的患者可以利用坐垫甚至后方皮下填充等方式解除因后方骨性突起引起的端坐不适。不过，对于产生严重症状或伴有严重生活功能障碍的患者来说，手术矫形可能是他们唯一的希望。
（二）手术治疗
1.术前评估与手术指征
陈旧性骨盆骨折的患者在术前必须进行系统的评估，包括症状、畸形程度、不稳定程度和残疾程度，而完整的治疗计划需要根据以下因素进行精心的设计：①骨盆的畸形是否静止？②骨盆环是否伴随着进行性的不稳定？③这些畸形和不稳定是否又与患者的症状和残疾直接相关？因为对患者而言，这些因素是其核心诉求，远比骨折移位与畸形的程度更为重要。
疼痛是骨盆环损伤后最常见的主诉，也是最重要的手术指征之一，其不仅仅出现在不稳定损伤的急性期，对于陈旧性骨盆骨折的患者来说，慢性疼痛往往是患者最迫切希望解决的问题。此外，疼痛还多见于不稳定性骨折的非手术治疗之后，当然，在已接受手术治疗的患者中也并不罕见。疼痛的原因多样且复杂：大多与创伤区域的软组织有关，伴随骶髂关节和神经损伤使骨盆创伤后的疼痛原因变得复杂，骨盆后环的移位和不稳定（尤其是骶骨骨折）可以导致持续的神经根压迫和疼痛。
畸形是骨盆骨折创伤后疼痛和生活功能障碍的最主要原因。骨盆环损伤中，骨盆前环的斜行骨折是一种极其特别的损伤，是急诊切开复位内固定的明确手术指征。除了疼痛外，前环骨折局部移位还能引起性交痛、尿频和慢性便秘。骨盆损伤虽然不会限制受精和妊娠，但却会严重影响性功能，甚至影响阴道分娩，因此，此类畸形与不稳定是有必要通过外科手段矫正的。
此外，骨盆环移位导致的体表畸形往往会严重影响患者的生活，对于造成严重生活障碍的体表畸形来说，手术矫形是十分必要的。一方面，骨盆环向后、向头侧的常见移位易产生体表凸起畸形，导致平卧时困难和疼痛；半骨盆旋转和头侧移位使坐骨结节和大转子的位置发生改变，导致双下肢不等长和患肢的旋转畸形，即使有时候并不引起疼痛，但这些畸形会严重影响步态、坐姿和生活功能。长期的畸形会改变坐姿和步态，最终导致疼痛和残疾。另一方面，若患者对自身外观要求极高，那么手术矫形在一定程度上也是必要的。
鉴于陈旧性骨盆骨折的矫形手术是高难度、高风险的手术，因此在矫形手术之前，医师必须给患者充分的时间考虑，使患者对严重的手术创伤及艰苦的康复过程有足够的心理准备。绝对不可给患者过高的手术期望值，术前沟通时应该向患者具体而形象地描述手术细节，并客观告知其手术成功后可能的良好效果及巨大的潜在危险。另外，此类矫形手术存在耗时长、创伤大、平均失血量高等术中风险，也必须告知患者。对于任何医师来说，矫形手术的难度都远远高于初始手术，据不完全统计，陈旧性骨盆骨折的矫形手术术后，20%的患者会出现程度不等的并发症，包括膀胱、神经或血管的损伤、复位丢失、骨不连和慢性疼痛。对于患者来说，对于术后长期禁止负重，以及极其漫长且痛苦的康复过程都必须有充分的身心准备。
陈旧性骨盆骨折症状多样且复杂，因此，术前应告诉患者该手术最大的获益是改善坐姿、步态和外观。如果可以明确患者的慢性疼痛主要源自于骨不连和不稳定，那么便可以告知患者其慢性疼痛在术后得到缓解的可能性将很大。一旦患者提出疑问，必须先让其充分了解手术的理想目标和潜在并发症这两方面，然后再由其做最后决定。
在手术之前，准备工作必须完善且周详，因此此类矫形手术往往只能在大型的医疗中心或者水平较高的大学附属医院进行。任何一台骨盆矫形手术的术中失血量都是难以估计的，因而术前应储备大量的自体血或者异体血制品，术中必须准备自体血回输装置并在围手术期行抗凝等相关治疗。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，目前认为其对减少失血有积极作用，尽管其在骨手术中应用的风险及获益尚未得到良好阐述，但对于失血量极大的骨盆矫形手术来说，可以考虑将其作为术中止血用药。另一方面，在条件允许的情况下，术中神经监测是避免术中主干神经损伤的有效方法。此外，术前的手术计划讨论应该邀请泌尿外科和血管外科医师一起参与，以便手术时做好相关应急准备。最后，透视床、X线透视装置、复位器械和合适的内固定物也是术前应及时准备的必须物品。
针对陈旧性骨盆骨折矫形手术的计划务必具体且精确，可以在根据CT结果重建的模型上充分评估骨盆畸形与移位程度（条件允许时可通过3D重建软件进行必要的手术演习）。手术治疗的预期目标大部分是基于查体和影像学检查的结果；从受伤到手术的时间长短也影响了手术方式的选择；存在骨折不稳定、骨不连且轻微畸形的患者，其治疗目的是取得骨盆环的稳定性，必要时可通过融合术治疗骨不连和稳定关节；若无明显畸形存在时，可选择直接暴露，通过植骨或坚强内固定重建骨盆。
2.手术入路
对于陈旧性骨盆骨折的矫形手术来说，核心的要点和难点是彻底清理骨折端的骨痂与瘢痕挛缩，术中需进行广泛的瘢痕和骨痂切除、韧带松解，甚至截骨。因此，手术入路的选择要求达到大范围显露。当然，可以同时或分次显露前环和/或后环。在伴随着明显畸形的骨畸形愈合或不稳定患者，手术的目的是矫正畸形、达到骨盆环稳定的复位和固定。往往需要同时通过前入路和后入路进行松解和截骨。最好分别在患者仰卧和俯卧时完成前、后入路，以便获得最大限度的显露。这种策略需要在术中关闭伤口并变换体位，顺序可以为前-后-前或后-前-后。顺序选择应有利于前、后方暴露后的复位操作。计划的入路应立足于初始损伤的位置与程度、骨盆前环或后环是否存在脱位、骨折或者需要矫正的畸形。
单纯后入路典型的适应证是横向移位并伴有畸形。在所有畸形中，旋转畸形的矫正是最为困难的，当接近后骨盆的旋转轴又没有杠杆帮助的情况下，需要很大的复位力量。因此，前入路适用于矫正旋转和某些平移畸形，尤其是前-后方向的畸形，复位之后，可进行坚强内固定。此外，配合后入路可对复位进行微调，并在骨盆环的对侧进行固定。除了典型的复位操作之外，一些新的复位方法可提供强大的力量强行矫正畸形（如骨盆随意复位外架系统），股骨牵张器、外固定支架、脊柱椎弓根螺钉和特殊的螺钉钳子也是必须配置的。这些特殊的器械需要稳定的着力点（比如半骨盆或脊柱）去传递力量以矫正畸形。两侧畸形需要依次进行复杂的松解和两侧半骨盆畸形矫正。如果不能建立一个正常的半骨盆用于产生复位需要的力量，完全矫正畸形是非常困难的，这也是我们需要解决的重要问题。
在制订完善的手术计划后，手术入路的选择应基于医师本身的技术特点，后方经典的K-L入路基本已经成为全世界范围的“金标准”，前方的髂股入路、髂腹股沟入路、改良Stoppa入路都有其各自的特点，但以上手术入路的缺陷也非常明显，主要问题依然是显露范围的局限。近年来，腹直肌外侧入路在全世界范围开展，此手术入路具有创伤小、显露范围大等优势，术中可以通过3个窗口分别显露真骨盆环、骶髂关节与髂骨翼区，是值得骨科医师尝试学习的一个全新的手术入路。
3.内固定物的选择
在完成陈旧性骨盆骨折的复位后，内固定物的选择相对于复杂的松解手术，其决策往往简单，不论是传统重建接骨板和螺钉，又或者是骶髂空心螺钉，大多取决于骨盆环损伤初始治疗时使用的内固定物。由于需要强大的力量维持复位，且陈旧性骨盆骨折患者的骨量往往较差，大多需要额外的固定策略，包括更大的内固定物、更多的固定点，甚至增加后方骶髂螺钉固定。近年来，髂腰三角固定（图1）的方案被广大医师所接受。有报道显示，其力学稳定性甚至远强于传统重建接骨板和螺钉，因此，对于手术无法松解或者骨折移位尚可接受的患者来说，髂腰三角固定配合植骨不失为一种可尝试的新方案。
图1髂腰三角固定
a.髂腰固定-骨盆入口位X线片；b.腰椎侧位X线片。
引自：骨盆髋臼周围手术.第1版.ISBN:978-7-117-31536-4.主编:
（三）治疗新进展
1.3D打印技术
随着3D打印技术的快速发展，其在骨盆骨折中的应用受到广大骨科医师的欢迎。采用3D打印模型有以下优点：①对畸形判断有益。骨盆环的特殊结构使得利用常规的影像学资料判断和理解畸形很困难，我们可以利用常规的影像学资料对各个平面的畸形进行量化测量，但这些测量数据很难在脑海里构成一个立体的轮廓，而一个1∶1的模型可以让我们360°直观地观看和理解畸形，在脑海里形成一个固定的畸形轮廓，这对诊断和治疗非常有帮助。②便于制订术前计划。对于骨干畸形愈合病例制订术前计划时，可以利用平面影像学资料来完成。但对于骨盆环这种不规则结构，很难利用平面影像学资料来进行术前计划的制订，而在3D打印模型上，则可以对畸形进行截骨、复位、固定等“预手术”，可以预先掌握手术会遇到的各种问题，且可以反复，从而使手术的安全性大大提高（术中可随时参考：模型不光在判断畸形和术前计划中有重要作用，在术中也是必不可少的，在确定截骨部位、复位的关键标记以及判断复位质量时都需要参照术前计划的模型）。
2.骨盆随意复位外架系统
对于陈旧性骨盆骨折患者来说，手术中的彻底松解和骨痂、瘢痕的清理是复位的基础。然而，骨折端的复位和复位维持往往极其困难，需要极大的外力方能维持复位效果。2016年以来，中国人民解放军总医院第一医学中心的陈华等在Starr骨盆牵引架的基础上进行改良，发明了骨盆随意复位外架系统。
尽管在医学高速发展的现在，有越来越多有效的新技术为陈旧性骨盆骨折的治疗带来新的方向，但是阻止陈旧性骨盆骨折的发生才是骨盆创伤初始治疗的最终目标。显著的局部畸形往往是患者疼痛和丧失功能的根源，对于骨不连或不稳定患者，问题的根源十分明确，而对于畸形愈合的患者，问题的根源则相对难以明确。对于有治疗期待的患者来说，矫形手术是解决这类问题的唯一办法。矫形手术术后患者的生活与运动功能会得到明显改善，大部分患者的疼痛也会得到缓解。然而，矫形手术是极其困难的，比初始手术有更高的风险和更多的并发症，因此争取在初始阶段就取得好的治疗效果意义深远。
