英文名称 ：complete hydatidiform mole

中文别名 ：完全性水泡状胎块

葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿,而形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄而名之,也称水泡状胎块( hydatidiform mole)。 葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。

亚洲和拉丁美洲国家的发生率较高,约 500次妊娠1次,而北美和欧洲国家发生率较低,约1000次妊娠1次。根据我国的一次全国性调查,平均每 1000 次妊娠0.78,其中浙江省最高为1.39,山西省最低为0.29。完全性葡萄胎偶尔发生于双胎妊娠,其合并的另一胎为正常活胎,发生率约为22 000~100 000次妊娠1次。近年来完全性葡萄胎的发生率在亚洲国家有所下降,其中部分地区已降至与欧美国家相似的水平。同一种族居住在不同地域,其葡萄胎发生率不一定相同,如居住在北非和东方国家的犹太人后裔的发生率是居住在西方国家的2倍,提示造成葡萄胎发生地域差异的原因除种族外,尚有多方面的因素。

营养状况与社会经济因素是可能的高危因素之一,饮食中缺乏维生素 A 及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的概率显著升高。 年龄是另一高危因素,大于 35 岁和 40 岁妇女的葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍,而大于50岁的妇女妊娠时约1/3可能发生葡萄胎。相反小于 20岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高。既往葡萄胎史也是高危因素,有过1次和2次葡萄胎妊娠者,再次发生率分别为1%和15%~20%。另外,流产和不孕史也可能是高危因素。

完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体,均来自父系,其中 90%为 46,XX,系由一个细胞核缺如或失活的空卵(enucleate egg) 与一个单倍体精子(23,X) 受精,经自身复制为二倍体(46,XX)。 另有10%核型为 46XY,系由一个空卵被两个单倍体精子(23,X和23,Y)同时受精而成。 虽然完全性葡萄胎染色体基因为父系,但其线粒体 DNA 仍为母系来源。

染色体父系来源是滋养细胞过度增生的主要原因,并与基因组印迹(genomic imprinting)紊乱有关。 基因组印迹指父母双亲来源的两个等位基因具有不同的表达活性,这种差异表达的基因被称为印迹基因(imprinted genes)。 印迹基因可分为父源和母源两种,父源印迹基因只在母源染色体上表达,母源印迹基因只在父源染色体上表达。 双亲染色体的共同参与是确保印迹基因正常表达的前提,也为胚胎正常发育所必需。 但完全性葡萄胎缺乏母源染色体,必然导致基因组印迹紊乱。

大体检查水泡状物大小不一,直径自数毫米至数厘米不等,其间有纤细的纤维素相连,常混有血块蜕膜碎片。水泡状物占满整个宫腔,胎儿及其附属物缺如。镜下见:①可确认的胚胎或胎儿组织缺失;②绒毛水肿;③弥漫性滋养细胞增生;④种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性。

在正常情况下,葡萄胎排空后血清 hCG 逐渐下降,首次降至正常的平均时间大约 9 周,最长不超过 14 周。 若葡萄胎排空后 hCG 持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。 完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和(或)远处转移的概率约分别为 15%和 4%。 当出现下列高危因素之一时应视为高危葡萄胎:①hCG>100 000U/ L;②子宫明显大于相应孕周;③卵巢黄素化囊肿直径>6cm。 另外,也有认为年龄>40 岁和重复葡萄胎是高危因素。

1. 清宫 

葡萄胎诊断一经成立,应及时清宫。 但清宫前首先应注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进及贫血等合并症,出现时应先对症处理,稳定病情。 清宫应由有经验的妇科医师操作。 停经大于 16 周的葡萄胎清宫术应在超声引导下进行。 一般选用吸刮术,其具有手术时间短、出血少、不易发生子宫穿孔等优点。 由于葡萄胎清宫时出血较多,子宫大而软,容易穿孔,所以清宫应在手术室内进行,在输液、备血准备下,充分扩张宫颈管,选用大号吸管吸引。 待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后,改用刮匙轻柔刮宫。 为减少出血和预防子宫穿孔,可在充分扩张宫颈管和开始吸宫后静脉滴注缩宫素,应用缩宫素一般不增加发生滋养细胞转移和肺栓塞的风险。 通常一次刮宫即可刮净葡萄胎组织。 若有持续子宫出血或超声提示有妊娠物残留,需要第二次刮宫。

在清宫过程中,若发生滋养细胞进入子宫血窦造成肺动脉栓塞,甚至出现急性呼吸窘迫、急性右心衰竭时,要及时给予心血管及呼吸功能支持治疗,一般在 72 小时内恢复。 急性呼吸窘迫也可由甲状腺功能亢进、子痫前期等合并症引起。 为安全起见,建议子宫大于妊娠 16 周或有合并症者应转送至有治疗经验的医院进行清宫。

组织学是葡萄胎的最终诊断依据,所以葡萄胎每次刮宫的刮出物,必须送组织学检查。 取材应注意选择近宫壁种植部位、新鲜无坏死的组织送检。

2. 卵巢黄素化囊肿的处理 

囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退,一般不需处理。若发生急性蒂扭转,可在超声引导或腹腔镜下作穿刺吸液,囊肿也多能自然复位。 若扭转时间较长发生坏死,则需作患侧附件切除术。

3. 预防性化疗 

不常规推荐。研究显示,预防性化疗可降低高危葡萄胎发生妊娠滋养细胞肿瘤的概率,因此预防性化疗仅适用于有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者,但也非常规。预防性化疗应在葡萄胎排空前或排空时实施,选用单一药物,一般为多疗程化疗至 hCG 阴性。 部分性葡萄胎不作预防性化疗。

4. 子宫切除术

单纯子宫切除不能预防葡萄胎发生子宫外转移,所以极少应用,除非患者合并其他需要切除子宫的指征,绝经前妇女应保留两侧卵巢。 当子宫小于妊娠 14 周大小时可直接切除子宫。 手术后仍需定期随访。