英文名称 ：mature teratoma of the ovary

中文别名 ：卵巢良性畸胎瘤

卵巢成熟畸胎瘤（mature teratoma of the ovary）约占所有卵巢肿瘤的10%~20%，又称卵巢良性畸胎瘤（benign ovarian teratoma），是生殖细胞肿瘤中最常见的病理类型。是卵巢畸胎瘤家族的一部分（表1）。该类肿瘤起源于具有全能分化的生殖细胞，其成分包含外胚层、中胚层及内胚层结构。外胚层以皮肤和神经（包括大脑、小脑和脉络丛组织）为常见；中胚层有骨、软骨、肌肉和脂肪组织；内胚层主要为呼吸、胃肠结构和甲状腺组织等，这些组织常常形成器官样结构。卵巢成熟畸胎瘤可分为实性成熟畸胎瘤（mature solid teratoma）及囊性成熟畸胎瘤（mature cystic teratoma）。前者十分罕见，瘤体表面光滑，切面呈实性，可有蜂窝状小囊存在，瘤内三胚层衍化组织均分化成熟，成熟神经组织可能是最主要的成分。后者为卵巢最常见的良性肿瘤，故又称良性囊性畸胎瘤或皮样囊肿（dermoid cyst）。

表1 畸胎瘤的分类

细胞遗传学研究发现，绝大部分成熟畸胎瘤表现为正常46，XX核型，极少数病例畸胎瘤核型可为三体型或三倍体。细胞及分子遗传学研究表明，虽然畸胎瘤组织的核型为46，XX，但其与宿主的核型却存在遗传学差异。染色体着丝粒核异质性研究发现，女性宿主多表现为杂合子核型，而畸胎瘤组织则多为纯合子核型。有作者对染色体末端同工酶位点进行研究却发现，虽然畸胎瘤组织核型着丝粒异质性表现为纯合子，而其染色体末端同工酶位点却与宿主一样表现为杂合子，从而认为良性畸胎瘤起源于第二次减数分裂失败或第二极体与卵细胞融合的单一生殖细胞，即所谓单性生殖过程。随后有作者发现，有些成熟畸胎瘤的染色体着丝粒异质性标记与宿主细胞核型完全一致，而提出第一次减数分裂失败也是畸胎瘤的发生机制之一。1984年Parrington等对21例成熟畸胎瘤核型分析发现，13例为纯合性着丝粒异质性标记，8例表现为杂合性标记，而宿主核型均表现为杂合子，同时在13例染色体标记为纯合子畸胎瘤中，所有酶多态性分析亦表现为纯合性，从而提出畸胎瘤另一可能的发生机制，即成熟卵细胞核内自行复制而成。1987年Ohama等对128例卵巢畸胎瘤进行了染色体异质性及HLA多态性的研究，进一步提出了畸胎瘤形成的多起源机制。

归纳起来，关于卵巢成熟畸胎瘤的发生机制有以下5种可能：

1.卵细胞第一次减数分裂失败或第一极体与卵子的融合（Ⅰ型）

表现为肿瘤组织与宿主细胞染色体着丝粒标记均为杂合性；而染色体末端同工酶位点表现为杂合性或纯合性则取决于染色体着丝粒与末端标记在减数分裂时是否发生互换及互换的频率，如不发生互换则表现为末端标记杂合性，发生1次互换的则50%表现为杂合性，如发生2次互换则75%表现为杂合性。

2.第二次减数分裂失败或第二极体与卵子的融合（Ⅱ型）

表现为畸胎瘤染色体着丝粒标记均为纯合性，而染色体末端标记依减数分裂时互换与否可表现为纯合性或杂合性。

3.成熟卵细胞基因核内自行复制（Ⅲ型）

该类型畸胎瘤着丝粒标记及染色体末端标记均表现为纯合性。

4.原始生殖细胞第一次及第二次减数分裂均失败（Ⅳ型）

该类型不发生减数分裂，经有丝分裂之后形成的畸胎瘤，其染色体着丝粒及末端标记均与宿主一致，表现为杂合性。

5.2个卵子融合所致（Ⅴ型）

该类型畸胎瘤染色体着丝粒及末端标记既可为杂合性，也可为纯合性。

成熟畸胎瘤核型分析90%以上均为46，XX，少部分可出现数目或结构异常，其中以三体型为多见，染色体异常在成熟畸胎瘤中的发生率约为7%；而在未成熟畸胎瘤中，染色体异常的发生率则高达60%以上，其中最多见的也是三体型，染色体结构异常也常可遇到，常发生结构异常的染色体有3，5，7，8及9号染色体。研究表明，未成熟畸胎瘤具有向成熟畸胎瘤转化的生物学特性，但当未成熟畸胎瘤逆转为成熟畸胎瘤后，其异常的染色体核型是否也同时转变为正常二倍体核型？Gibas等的研究表明，未成熟畸胎瘤经化疗诱导转为成熟之后，其异常的染色体核型并不发生逆转。

1.X线诊断

Josephsen于1915年首先经放射线检查确诊该肿瘤后，目前已将该方法作为常规术前检查。成熟畸胎瘤内，因常有油脂样物，牙及骨片等，故在腹部或盆腔X线摄片时可显示一些特点，如骨片及牙阴影、囊内容物钙化影等。如囊内容物仅仅为皮脂物质及毛发，则表现为透光度减弱或呈现轮廓清晰的圆形或卵圆形阴影。研究表明，成熟畸胎瘤X线检查时，41%~62%可显示出以上协助诊断的特点，为避免与肠袢内气体混淆，在摄片前应进行通便或洗肠。另外，还应与盆腔内X线密度增加的病变进行鉴别，如子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、输尿管结石及钙化淋巴结等。

2.超声诊断

良性囊性畸胎瘤的超声所见常可分为以下几种类型：

（1）类囊型：

多为圆形或椭圆形，囊壁较厚，多为单房，内为密集而反光强的光点，有时在内壁处可见一薄层液性区。离体标本见囊内为脂样物质，偶有少量毛发。

（2）类实质型：

囊内充满均质点状回声，很难找到无回声暗区，边缘清楚光滑，可见散在星点状血流信号。离体标本见囊内为油脂类物质及毛发。

（3）囊内面团征：

囊内出现一个或数个反光强的光团，多为圆形，也有不规则光块，可粘贴于内壁，光团后方无回声，团块内未见血流信号，囊壁可见星点状散在血流信号。离体标本见囊内为脂质颗粒粘结在一起的团块。

（4）囊内发团征：

囊内可见一圆形光团，其上方呈月牙形反光强的回声，其后方衰减并伴明显声影。离体标本见囊内为强回声团为脂质物团块包裹大量毛发、牙齿及骨组织构成。

（5）囊内脂液分层征：

上层为反光强、密集光点回声，此为一层脂类物；下层常为清亮液，有时亦可见液内漂浮少量光点，两层之间为脂液分层平面，较大的囊肿其液平面可随体位变动而变化。离体标本见囊内上方为黏稠的脂类物及毛发漂浮，下方为黏稠样液体。

（6）复杂型：

囊内结构复杂，可有光点，脂液分层，强光团，发团征及面团征等。离体标本见囊内为牙齿、骨组织、钙化物、毛发及油脂样物质等。

3.CT/MRI

B超发现巨大包块、囊壁内不均质实性成分、囊壁全层受累并且肿瘤与周围组织粘连时，应该警惕恶变的可能。而增强CT/MRI对软组织分辨率较高，有助于判别卵巢成熟性畸胎瘤的早期恶变，可以提高术前诊断的准确性。当包块在CT表现下呈边界不清、不规则分叶或实性成分不均匀增强、腹水、腹膜反折处淋巴结增大时提示恶变可能。而在MRI影像中，当囊内脂肪同等强度的信号中出现实性增强、透壁性坏死以及与周围组织粘连时均提示恶变可能。对于卵巢畸胎瘤部分少见类型或不典型病例的定性诊断相对困难，MRI特殊扫描序列或增强检查的应用能够进一步提供帮助。

4.血清肿瘤标志物

对于可疑卵巢畸胎瘤的患者，建议术前常规检查血清肿瘤标志物：糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、鳞状细胞相关抗原（SCC）。

CA19-9是一种单涎酸神经节苷脂，在胰腺癌患者血清中明显升高，胃肠癌、胆道癌、肺癌和卵巢癌中也可见升高。卵巢成熟性畸胎瘤患者血中CA19-9的升高可能来于畸胎瘤中支气管组织直接分泌入血或由畸胎瘤囊液中渗透入血。关于成熟性畸胎瘤的肿瘤标志物，国内外为数不多的研究均显示CA19-9似乎是唯一一个有临床意义的肿瘤标志物，阳性率为38.8%~59%。而另一方面，由于CA19-9在一些卵巢癌中也会升高，所以盆腔肿物的超声表现也非常重要。虽然卵巢畸胎瘤的超声表现极其复杂，但是“缺乏血流信号”是其共同的特点。所以，需要将卵巢肿物的超声图像与肿瘤标志物综合考虑才能得出准确的术前诊断。有研究发现，随着肿瘤的增大CA19-9的水平也不断增加，CA19-9的阳性率也逐渐增高。CA19-9阳性的患者体积较大，当成熟性畸胎瘤的直径大于5cm时，患者CA19-9的含量明显高于正常。Dede对80例成熟性囊性畸胎瘤患者进行回顾性研究发现：CA19-9升高的患者肿瘤发生于双侧的概率明显高于单侧囊肿者（51.6% vs. 12.2%，P<0.05）。国内也有学者发现当肿瘤为多房表现时，血清CA19-9、CA125水平较单房者明显升高（P<0.05）；当肿瘤发生于双侧卵巢时，CA19-9显著升高（P<0.05）。因此认为CA19-9在卵巢成熟畸胎瘤的诊断与鉴别诊断中具有一定的意义，并且建议当血清CA19-9水平升高时，无论对侧卵巢外观是否正常，手术时均应仔细检查对侧卵巢。

SCC：与卵巢成熟畸胎瘤恶变最相关，但在某些良性的卵巢成熟性畸胎瘤（约15%）中也会升高，并且SCC在恶变早期并不敏感。Mori等报道：年龄>40岁且SCC>2.5μg/L者，其敏感性达77%，特异性达96%。

AFP：甲胎蛋白是有胚胎的卵黄囊和不成熟的肝细胞产生的一种特异性蛋白，是一种公认的卵巢卵黄囊瘤的肿瘤标志物，如果未成熟畸胎瘤中混有卵黄囊成分，则会有AFP的升高。因此，当临床怀疑为畸胎瘤的卵巢囊实性肿物时，应当测定AFP以作为成熟性和未成熟性畸胎瘤的肿瘤标志物。

CA125和CEA：有学者提出CA125和CEA可能与卵巢成熟性畸胎瘤恶变的预后相关。因此，对于可疑卵巢畸胎瘤的患者术前都应该常规进行CA19-9、CA125、CEA、AFP、SCC的检查。

成熟畸胎瘤虽为良性肿瘤，但可发生扭转及感染等并发症，且极少数病例有恶变可能，故在治疗方面应采取手术切除，手术方式宜采取肿瘤切除术，以保留患侧卵巢的正常卵巢组织。剥除肿瘤时，应注意勿将肿瘤弄破而使肿瘤内容物污染腹腔。手术时可选择卵巢包膜最薄处以下做一浅切口，因在薄层包膜下即为肿瘤，在该处比较容易找到肿瘤与卵巢包膜的分界层次。如进入包膜下的层次正确，再继续剥离肿瘤时，一般都比较容易，可顺利并且完整地剥除。肿瘤剥除后，常常可剩不少正常卵巢组织，将其重叠缝合后，外表很像一个正常卵巢。采用这种方法剥除肿瘤，术后很少复发。北京协和医院260例成熟畸胎瘤切除术中，有5例术后复发，占1.9%，此5例原均为双侧性肿瘤，复发肿瘤中仅有2例为成熟畸胎瘤，1例甲状腺瘤，1例黏液性囊腺瘤，另1例不详。复发时间为手术后10~19年。由于复发率并不高，且复发时间间隔均超过10年，因此对年轻患者，为保留卵巢生理功能，仍应首选肿瘤切除术，而不做卵巢切除术。

由于成熟畸胎瘤双侧发生的可能性为8%~24%，且小的肿瘤仅数毫米直径，故以往的学者建议对于单侧成熟畸胎瘤患者，手术时均应做对侧卵巢剖开探查。但是目前大多数学者均认为，手术时如果发现对侧卵巢外观正常，则隐藏性卵巢成熟畸胎瘤的可能性仅为1.1%。因为将卵巢切开两半可能导致出血、感染和粘连形成，并且超声能很好地预测成熟畸胎瘤的存在，所以手术时仔细地检查对侧卵巢，可能是一种安全的替代对侧卵巢切开探查的方案。北京协和医院对1990—2000年695例卵巢成熟畸胎瘤的分析认为，手术时进行对侧卵巢剖开探查，虽然总的阳性率为15.1%，但是进一步分类发现如果肉眼见对侧卵巢无异常表现，剖开探查的阳性率仅为0.22%。此外不管是否行剖开探查，术后复发率（未剖开探查组为0，剖开探查组为2.1%，P=0.93）和妊娠率（未剖开探查组为33.3%，剖开探查组为25%，P=0.76）均相当。由于在腹腔镜手术中采用的是电刀切开、分离和止血，区别于开腹手术中可以采用结扎、缝合等方法，而电刀的热效应难免会对卵巢的结构和功能产生短期或长期的影响，而患者往往为育龄期妇女，保留卵巢功能很重要，因此在术中应尽可能减少对卵巢的切除和破坏。基于这一点的考虑，提出在对侧卵巢肉眼未见异常的情况下是否可以考虑不常规行剖开探查术。当然，同时也要强调，如果对侧卵巢肉眼见有异常时，仍需要行常规剖开探查术，因为此时剖开探查的阳性率可达63.4%。

随着腹腔镜手术在妇科手术中越来越多的应用，许多研究表明腹腔镜手术可以作为治疗良性畸胎瘤的标准术式，其疗效肯定而且安全。腹腔镜手术可能的优点包括：术后疼痛和失血量减少、住院日缩短，因而总住院费用下降。以往认为腹腔镜处理过程中一旦发生囊肿破裂，其内容物在腹腔内扩散可能会造成腹膜刺激征和肉芽肿形成，但是已经有越来越多的研究证实腹腔镜处理畸胎瘤是可行的。术后化学性腹膜炎可能是由于腹膜接触了诸如头发和油脂分泌物等物质所引起，最可能发生在长期接触未被发现的畸胎瘤渗漏或破裂时。因此，如手术中出现囊内容物溢出，最好用大量的温热生理盐水冲洗，直至冲洗液变为清亮，从而减少术后发生化学性腹膜炎、继发性肉芽肿、广泛盆腔粘连等风险。此外，腹腔镜术中当囊肿完整剥除后使用标本袋，在标本袋中进行囊内液吸引等操作，也可以明显减少畸胎瘤破裂、畸胎瘤内容物对腹腔造成感染。