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男性更年期综合征
基本信息

英文名称 :male climacteric syndrome

概述

女性更年期已为人们所熟知,而男性更年期常被人们所忽略。实际上,无论男性和女性,都有由成熟走向衰老的一段过渡时期,这段时期就是我们常说的更年期。这段时期男性与女性一样,也可以出现许多身体及心理上的危机,如果不及时处理,可继而出现诸如心血管、神经精神、肿瘤及性功能障碍等多方面的躯体及心理疾病。

由于更年期总有其生理基础的,因此男女在发病年龄及症状方面均有较大的区别。女性更年期阶段卵巢功能从减退到完全停止,内分泌失调比较明显,因而女性更年期时间一致,发病年龄一般为45~55岁之间,临床症状亦较男性明显得多。男性更年期则由睾丸功能退化所引起的。睾丸的退化萎缩是缓慢渐进的,性激素分泌减少也是缓慢的,精子的生成在更年期也不完全消失,故男性更年期来得较晚,出现的时间也不一致,发病年龄一般在55~65岁左右。临床表现轻重不一,轻者甚至无所觉察,重者影响生活及工作,患者感到很痛苦。随着人口的老龄化,认识和重视日益增多的男性更年期的心身问题,帮助中老年男性顺利渡过更年期目前已成为男性医学亟待解决的课题。

男性更年期综合征是指男性由中年期过渡到老年期的一个特定的年龄阶段,一般发生于55~65岁年龄段,也可以早至45岁或延迟到65岁,国外研究报道约40%的中老年男性可能会出现不同程度的更年期症状,是以男性体内的激素水平和心理状态由盛而衰的转变为基础的过渡时期,如果这个变化过程比较缓和平坦,可以没有任何明显的临床异常;如果表现得过于激烈,并表现出一定程度的身心异常的症状和(或)体征时,则称之为男性更年期综合征。

男性更年期综合征的概念一直都存在着争议。由于男性的生殖功能不像女性存在“绝经”这样明确的时间界限,同时男性的雄激素水平以及性能力并非都是随着年龄的增加而进行性下降的,所以男性是否存在更年期,男性更年期综合征是否与中老年男性体内雄激素水平下降存在因果关系一直都存在较大的争议。直到最近10多年来医学界才逐渐接受男性也存在更年期这个现实。

男性更年期这一概念,最早由Werner于1939年首次提出来。他首先发现男子在50岁以后会出现体能、精神神经和性功能3方面的症状,并命名为男性更年期。由于受科技水平的限制,当时并没有进行相关激素检测。1994年,在欧洲男科学研讨会上奥地利泌尿学会提出了“中老年男子雄激素部分缺乏综合征(partial androgen deficiency of the aging male,PADAM)”的概念。PADAM的命名,是指中老年男子随年龄的增加而雄激素生成进行性下降,血清睾酮水平低于健康青年男子的正常范围(可伴有或不伴有基因组对雄激素及其活性代谢产物敏感性的降低,即靶组织器官对雄激素的敏感度降低),并出现一系列雄激素部分缺乏的相应临床症状和体征的一组综合征。由于中老年男性的雄激素水平降低通常是轻、中程度的,而不是完全缺乏,因此PADAM能比较客观地反映中老年男子体内睾酮水平的变化以及由此表现出来的症状。即便如此,PADAM也并不能概括男性更年期综合征的全部内涵。所以近有人提出迟发性性腺功能低下(late onset hypogonadism in males,LOH)这一概念,指中老年男子随着年龄的增长,血清雄激素水平逐渐下降,部分人会出现如体能下降、情绪抑郁或易怒、记忆力减退、注意力不集中、潮热和性功能减退等综合征。

然而,PADAM和LOH只解释了在男性更年期出现的综合征中由于雄激素部分缺乏而导致的那部分人群。随着内分泌学以及相关学科的研究发展,研究人员发现男性更年期除了存在雄激素水平改变的因素外,许多相关的疾病、精神心理、环境和其他因素都参与了男性更年期相关综合征的发生与发展,许多有明显临床症状和体征的中老年男性患者并不存在雄激素部分缺乏,所以雄激素部分缺乏绝不是导致男性更年期综合征的唯一原因。因此许多学者认为处于更年期的男性睾酮(雄激素)水平的变化并不重要,重要的是中老年男子生命过程中的特定时期所出现的一种重要如性欲降低、易疲劳、体力下降等临床综合征,并认为此综合征用更年期综合征来描述较前更为恰当。男性更年期综合征的定义,简明、直观且全面涵盖了男性更年期所发生全部事件。

男性更年期综合征是中老年男性生命过程中的特定时期所出现的一种临床综合征,可伴有或无血清睾酮水平减低。尽管雄激素部分缺乏是男性更年期综合征的重要原因之一,但它绝对不是唯一的原因,毕竟有众多的激素水平改变、许多相关的疾病、精神心理、环境及其他因素均参与了男性更年期综合征的发生与发展,而PADAM只是男性更年期综合征的重要组成部分之一,是病因为雄激素部分缺乏所造成的男性更年期综合征。迟发性性腺功能低下的发生率是随着年龄的老化进程而逐渐增加的,但是可能出现相关临床症状和体征的中老年男性的发生率却并不会随着年龄进一步增高而无限度地增加,相反却将逐渐减少直至消失,这些临床症状和体征只是他们生命过程中的阶段性事件,况且并不是所有性腺功能低下的中老年男性都会出现相关的临床症状和体征。从严格意义上讲,PADAM是指男性更年期综合征和迟发性性腺功能低下的相互重叠部分,只有伴有血清睾酮水平低下的男性更年期综合征患者才支持PADAM的临床诊断。与PADAM相比,男性更年期综合征和迟发性性腺功能低下均属于一个大概念范畴。

病因学

逐渐步入中老年的男性,随着年龄的增加,男性主要的内分泌腺体(如睾丸、甲状腺、胰腺、垂体等)所分泌的激素(主要是雄激素)在40岁以后逐年减少,相关各个组织脏器的功能会逐渐衰退,与此相关的老年性疾病也开始逐渐增加。男性更年期往往伴发的内分泌功能紊乱以及疾病、药物和某些不良饮食卫生习惯等多种因素都可以导致更年期综合征并对中老年男性的心理和生理造成或轻或重的影响。

导致男性更年期综合征(PADAM)的最重要因素是雄激素水平下降和雄激素受体功能异常,其他的许多病因和因素也可能通过直接或者间接的作用影响雄激素水平,或者通过其他的机制导致更年期综合征的发生。

(一)雄激素水平改变及生理作用

男性更年期综合征的发生,除了与老龄化有关外,还与内分泌因素、遗传因素、不良的生活方式以及生活环境、生理、心理和社会改变等多种因素有关。其中,雄激素部分缺乏是导致男性更年期综合征的重要原因之一。伴随着年龄不断的老化,男性体内具有生物活性睾酮水平也逐步降低,据国内调查北京、上海、西安和重庆四城市20岁以上健康男子1080例,计算血清游离睾酮(FT)的下降率在40岁以后为3%,50岁以后为20%,70岁以后为33%。雄激素缺乏可以对全身各个器官系统结构和功能造成影响并导致许多不良后果,如肌肉萎缩、体内脂肪增加、骨质疏松、免疫功能低下、贫血、心血管意外风险增加、性功能障碍及性欲低下等。

要理解中老年男性部分雄激素缺乏对机体造成的影响,我们首先应该了解雄激素及其生理作用。

体内雄激素(睾酮)主要在男性睾丸中合成和分泌,大约95%的睾酮(testosterone,T)是由睾丸内的间质细胞(Leydig cell)生产出来的,少量睾酮由肾上腺分泌。睾酮在人体内通过5a还原酶的作用,转化成具有生物活性的双氢睾酮。雄激素可以通过血液循环分布到所有的组织器官中(如前列腺、精囊、睾丸、心、脑、肾、骨骼等),并与靶器官和组织上的雄激素受体相结合,发挥其生物学效应。作为人体内雄激素主要成分的睾酮在血液中以三种形式存在:1%~2%以游离睾酮(FT)的形式存在,它具有生物活性;55%~60%与性激素结合球蛋白(SHBG)紧密结合,几乎没有生物活性;还有约35%~45%的睾酮与白蛋白松散结合,也具有生物活性。血液中有生物活性的睾酮也称为生物可利用睾酮(Bio-T)。

睾丸间质细胞分泌睾酮的活动是受下丘脑—垂体的调控。下丘脑通过释放促性腺激素释放素(GnRH)调节腺垂体卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)的分泌。LH刺激睾丸间质细胞分泌睾酮,当血中睾酮达到一定浓度后便可作用于下丘脑和腺垂体抑制GnRH的分泌,进而抑制LH分泌。相反,当血中睾酮达到浓度降低时,这种抑制作用解除,LH和睾酮的分泌增加,这样血中睾酮水平得以维持动态平衡,并与机体内外环境相适应。所以,睾丸功能受腺垂体促性腺激素的调节,腺垂体促性腺激素的分泌又受下丘脑调节,它们三者的关系称为下丘脑-垂体-睾丸轴。

睾酮对机体生理调控主要分为合成代谢效应与雄性化效应。雄性化效应涉及男性的性分化、性发育和性成熟,同时对精子生成以及调控起着关键性的作用,对男性生殖系统功能至关重要;生理水平的合成代谢效应包括肌肉质量力量增长、骨矿化及脂肪代谢红细胞生成以及良好的感觉和认知能力等都起重要作用。

1.睾酮对性腺及性器官的作用

雄激素可以在胚胎发育时期使男性外生殖器分化成阴茎。在青春期刺激男性性器官的发育,并使它们保持于成熟状态。男性生殖器官(阴茎、前列腺、精囊等)生长发育、性功能(如性欲唤起、阴茎勃起、生殖腺分泌和情欲性高潮等)的保持都需要雄激素的刺激和维持。男子到青春期就会出现喉结,声带增厚而声音低沉,阴毛、腋毛、胡须的生长,骨骼粗壮、肌肉发达,显示男子的阳刚气质,在医学上我们称之为男性第二性征。男性第二性征的出现,依赖于体内雄激素刺激和维持。精子是在睾丸中的曲细精管内产生的,男子睾丸内曲细精管中的睾酮浓度要比血液中高100倍,它们以蛋白质结合的形式保留在管内并发挥作用。睾酮是维持睾丸精子发生功能的重要调节因子,临床上睾酮缺乏的患者可表现为原发性无精子症或精子发生停滞。

2.雄激素的合成代谢作用

包括刺激肝脏合成与分泌一系列血清蛋白;与GH协同刺激TGF,促进青春期线性生长;刺激骨形成与维持骨量,促进成骨细胞的成熟和骨骺闭合;刺激造血干细胞的增殖和肾脏生产红细胞生成素,刺激肌细胞增生肥大、肌肉发达等一系列合成代谢作用。雄激素分泌或作用异常对上述众多方面都有负面影响,其影响程度与雄激素水平及能否行使其功能有关。

(1)对肌肉骨骼系统的影响

雄激素可以促进骨骼肌和平滑肌细胞合成,并维持肌肉的张力。肌肉量和肌力随年龄的老化而逐渐降低,其衰退性趋势与血清睾酮水平降低相一致。老年人肌肉萎缩,无力,易疲劳等现象固然与全身功能减退有关,但同时也与睾酮含量减少有关。

雄激素可以通过转化成雌激素(雌二醇)对骨骼系统发挥作用。其对骨的生理作用表现为:青春期,雄激素在男性骨骼的成熟过程中起重要作用,它促进骨骼生长、骨矿物质的沉积;成年后,雄激素通过促进骨形成和抑制骨吸收,并与其他骨代谢调节激素共同维持骨量和调节骨代谢,在男性骨稳态的维持中发挥重要作用。

(2)雄激素对心血管系统的影响

雄激素对人体心血管系统是否具有保护作用还不明确。近年来的许多研究发现,雄激素水平与男性冠心病的发生率呈负相关;雄激素可以升高血浆具有心血管保护作用的高密度脂蛋白(HDL-C)水平、降低载脂蛋白(a)及低密度脂蛋白(LDL-C)水平。这些均提示雄激素可能有抗动脉粥样硬化(AS)的作用。

(3)雄激素对脂肪代谢及糖代谢的影响

睾丸功能减退患者往往会出现肥胖和体内脂肪增加,特别是腹部脂肪,中老年男子的体脂量增加与体内睾酮水平下降显著相关,给予睾酮补充治疗可使体脂量减少约16%,腹围缩小。另有研究显示血清睾酮水平与甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平负相关。这些研究提示雄激素有调节脂肪代谢的作用。

高雄激素血症和高胰岛素血症(胰岛素抵抗)之间可能存在某种因果关系,体内过高的雄激素水平,有诱发糖尿病发生的风险。

(4)对造血和血液系统的作用

雄激素对维持血液系统稳定起重要作用,可以通过刺激骨髓造血干细胞的分化和增殖、增加造血干细胞合成血红蛋白,还可以通过促红细胞生成素合成酶促进肾脏产生促红细胞生成素,使红细胞生成增加。体内雄激素水平异常升高,可能导致血栓形成的风险增加。

(5)对中枢神经系统的作用

睾酮可以很容易通过血-脑脊液屏障,通过大脑内选择性分布的受体来影响大脑功能。此外雄激素也可能在大脑合成,并且在大脑的生长发育、分化和功能中起重要作用。

雄激素对人类的精神心理状态、思想活动、自信心等具有十分重要的影响,同时男性性功能(如性幻想、阴茎勃起、性生活的频率和程度)也与雄激素水平有关。雄激素缺乏常伴有性欲减退、性生活减少以及身体疲倦、心情抑郁等。

(6)雄激素对其他系统的影响

睾酮可以刺激机体的免疫功能。雄激素分泌缺乏可以造成淋巴细胞产生减少,导致慢性疾病和肿瘤。

雄激素还可以促进毛发生长,同时诱导皮脂腺分泌,因而可以影响体毛、阴毛和胡须的生长。但男性体内雄激素过高容易产生秃顶。

(二)影响雄激素水平下降的因素

对于中老年男性出现的雄性激素水平的降低,除了年纪增加的因素影响以外,疾病、肥胖、药物和某些不良饮食卫生生活习惯等多种因素可能通过直接或间接作用来影响雄激素水平,或者通过其他机制产生更年期综合征的临床症状。

1.增龄对睾酮的影响

研究发现,睾酮水平随着年龄的增加而降低。血液中睾酮最高水平是21~30岁年龄组,在30岁以后开始降低,51岁以后睾酮浓度显著下降,75~85岁年龄组达睾酮最低水平。美国马萨诸赛州男子老龄化横向研究表明50岁以上男子平均每年血清总睾酮(TT)下降0.4%,游离睾酮(FT)下降1.2%,白蛋白结合睾酮(Alb-T)下降1.0%。而性激素结合球蛋白(SHBG)却以每年1.2%的速度增加。而巴尔的摩老龄纵向研究也提供了血浆睾酮随年龄增长而下降的证据。

增龄导致睾酮水平下降的原因可能是:①男性随着年龄增长,下丘脑-垂体-性腺轴功能逐渐低下,反馈机制敏感率降低;②老年睾丸间质细胞(Leydig细胞)数目减少和质量降低引起的睾丸功能衰退,也与合成睾酮的酶活性降低和老年睾酮代谢的变化有关;③随着年龄增加,性激素结合球蛋白(SHBG)的水平升高,进一步降低了生物活性睾酮的水平。

2.其他因素对睾酮的影响

许多全身性疾病和睾丸局部病变都可能直接或者间接通过影响下丘脑垂体功能而导致睾丸间质细胞分泌睾酮下降,如肝硬化、糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性感染、营养不良等。

长期应用一些药物也可以影响男性雄激素水平,如一些作用于神经系统的药物(巴比妥类、兴奋剂等)、激素制剂(如雌激素、皮质激素、糖皮质激素等)、利尿剂(螺内酯、呋塞米等)以及一些H2受体阻滞剂(如西咪替丁、雷尼替丁等)。

另外,一些不良生活方式(如吸烟、酗酒等)、精神因素(如焦虑、抑郁等)、环境因素、肥胖、遗传因素等都可以通过多种机制影响男性体内雄激素水平。

(三)雄激素受体异常

男性更年期综合征最基本的原因源于血清中雄激素水平降低。然而临床上很多病例血清雄激素水平并没有明显下降,却也出现了男性更年期综合征/PADAM的临床表现。这可能与雄激素受体(AR)的水平和敏感度异常有关。

雄激素受体广泛存在于人体的许多组织器官中,而衰老可以造成中老年男性的许多组织器官的AR水平下降并导致它们对雄激素的敏感性降低。此时体内即使有足够的雄激素分泌,由于不能充分地与AR结合发挥雄激素的生理作用,病人也可以出现雄激素缺乏的男性更年期综合征/PADAM综合征。

(四)祖国医学对男性更年期综合征病因的认识

祖国传统医学中,没有更年期的直接记载和论述,但依据临床表现,祖国传统医学中“天癸竭”和“男子脏躁”与男子更年期的生理表现相一致,历代医家多有类似的描述。《千金方·养老大例》:人年五十以上,阳气日衰,心力减退,忘前失后,情性变异,食饮无妙,寐处不安。一般将它归类于“不寐”、“郁证”、“阳痿”、“心悸”等,与心、肝、肾功能虚衰与失调有关,其中以肾气衰天癸竭为根本。天癸不仅要五脏精气的濡养,而且天癸的衰竭过程也反映了五脏功能的衰退与失调,即《素问·上古天真论》:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泻。今五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣,故发鬓白,身体重,步行不正而无子耳。”所以,男子在中老年阶段是由盛变衰的生理过程。在这阶段,不仅可能有外在诱因与内因的共同作用,且内在生理的本身变化都可以出现一些类似男性更年期综合征的病理表现。人到中年是身体各部器官由盛转衰的阶段,也是更年期的“临界线”。中年应注意身体保养,防止早衰,争取长寿。正如《景岳全书》所言:“故人于中年左右,当大为修理一焉,则再振根基,尚全强半。”中医认为男性到了更年期,由于肾精匮乏,肾气日衰,天癸渐竭,气血由盛而枯,形体由强而弱,生育能力由旺而衰,生命即从壮年步入老年。倘若禀赋不足,素体亏虚;饮食失调,起居失宜;忧思郁怒,七情内伤;劳欲无度,精血过耗等,均可使更年期提早出现。如果心血不足,肝失条达,脾失健运,必然影响精血的化生、髓海的充盈、气机的调畅、情志的抒发,最终导致肾亏虚衰及阴阳失衡,从而引起更年期综合征的发生。这就可以解释虽然肾气衰天癸竭不能同等于男子雄激素缺乏,但补肾能明显起到与补充雄激素治疗相似的效果。 

生理学

男性老年化后睾丸萎缩,血液供应不足,血管硬化,间质纤维化,导致生精上皮变薄,曲细精管内生精细胞数量减少。睾酮在血液中以三种形式存在,2%的睾酮以游离形式存在,具有生物活性;54%与血清白蛋白较弱地结合,也具有生物有效性;而余下的44%的睾酮与性激素结合蛋白紧密地结合,几乎没有生物活性。大多数学者认为,随着年龄的增长,健康成年男子血清睾酮水平均逐渐降低,游离睾酮水平每年降低1%~2%,白蛋白结合形式的睾酮每年降低1%,而性激素结合白蛋白却以每年1.2%的速度增长。上述效应的综合作用虽然导致血清总睾酮水平以每年0.4%的速度缓慢下降,但性激素结合白蛋白的睾酮量的增加,导致了游离睾酮指数(总睾酮与性激素结合白蛋白之间的比值)显著降低,从而无活性的睾酮水平显著增加。有研究发现,睾酮水平最高的年龄阶段为21~30岁,51岁以后睾酮水平显著下降,75~85岁睾酮水平降到最低,还有研究发现血清睾酮水平的显著降低开始于60岁。

临床表现
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诊断
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鉴别诊断
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治疗

男性更年期综合征是一个关系到中老年男性身体和心理健康的双重问题,积极且个性化的综合治疗,可以极大的缓解中老年因男性更年期带来的各种烦恼,而且对其改善生活质量也有非常积极的意义。

男性更年期综合征的治疗,应该遵循个体化的原则。除了通过适当的雄激素补充治疗外,传统中医药、精神治疗也是有效的选择。此外,保持良好的心态、养成良好的生活习惯、戒除不良嗜好、积极的体育锻炼都有助于改善症状,提高生活质量。

一、雄激素补充治疗(TST)

中老年出现的与更年期相关的症状主要因为年龄老化导致的体内雄激素水平或者雄激素作用降低,因此预防、缓解、治疗男性更年期综合征的一个有效途径是雄激素补充治疗,主要是补充人体内缺乏的睾酮。

并非所有出现症状的更年期男子都必须接受雄激素补充治疗,只有发生在雄激素生成进行性下降、血清睾酮水平低于健康青年男子的正常范围的PADAM患者才需要进行TST治疗。那么血清睾酮水平下降到多少才应当补充睾酮呢?国内李宏军将375ng/dl总睾酮水平确定为临界低值,并取得良好效果。睾酮补充治疗也可以为试验性质,疗程3个月,如果症状改善,可长期应用;如无效,应即停止治疗。

(一)睾酮补充治疗的基本原则

1.睾酮补充治疗的目的

(1)适度恢复血清睾酮水平,以提高性欲,改善勃起功能;

(2)纠正心理和情绪障碍;

(3)增加肌肉容量,恢复体能;

(4)减少体脂量(特别是腹部和内脏脂肪),减少发生心血管病和2型糖尿病的危险;

(5)保存和增加骨量,预防跌倒和骨折。

2.睾酮补充治疗的禁忌证

具有下列情况的患者不宜接受睾酮补充治疗:

(1)良性前列腺增生伴排尿障碍(膀胱出口梗阻);

(2)已确认或怀疑前列腺癌或乳腺癌;

(3)睡眠呼吸障碍或严重呼吸睡眠暂停综合征;

(4)红细胞增多症以及严重肝功能异常。

3.睾酮补充治疗的监测

在开始治疗1年内每3个月随访一次,记录症状变化,复查血常规、肝功能、血脂谱、血清睾酮和前列腺特异抗原(PSA)以及前列腺指检和(或)前列腺B超。如果最初3个月治疗症状无改善,应重新评估致病原因,并停止睾酮治疗;如果症状有改善,可以继续长期治疗下去。1年后如果没有发生明显的不良反应,可以6~12个月随访一次。

4.睾酮补充治疗疗效的判断

疗效的判断主要根据症状改善的程度,血清睾酮只作为参考。如果完全以血清睾酮为依据,可能会导致睾酮剂量过大,甚至引起超生理的过高血清浓度,这是不必要的和有害的。

(二)睾酮的制剂和用法

1.口服剂

口服睾酮制剂有甲基睾酮、氟羟甲基睾酮和十一酸睾酮(TU,商品名安特尔)。前两种属烷基化睾酮,口服吸收后经门静脉入肝,一部分被肝药酶灭活(首过效应),可以产生严重的肝毒性(肝酶谱升高,胆汁淤积性黄疸,肝肿瘤),不宜作为长期补充治疗应用。TU口服后从小肠淋巴系统吸收,经胸导管进入体循环,避免了烷基化睾酮的弊端。TU40mg含睾酮25mg,治疗剂量120~160mg/d,维持量40~120mg/d,分2次饭后口服或牛奶送服,空腹服用基本上不吸收。

2.注射剂(睾酮酯类)

常用的睾酮酯类有TU注射剂、庚酸睾酮(TE)和环戊丙酸睾酮(TCP),肌内注射后的峰浓度和谷浓度与注射的时间间隔有关,以TE为例,单剂250mg肌注后在1~2天内达高峰,峰浓度约为40nmol/L,在2~3周之间恢复至注射前水平;如果每隔3周注射250mg,峰浓度超过生理范围的上限,第2次注射前谷浓度低于生理范围的下限;如果每2周肌注250mg,峰浓度在40~50nmol/L之间,谷浓度可维持在生理范围内;如果每周肌注250mg,则峰浓度和谷浓度都在40~80nmol/L之间。因此,推荐的治疗剂量为100~200mg,每2周肌注1次。

3.睾酮皮肤贴剂

(1)阴囊皮肤贴剂(testoderm)

每贴面积40cm2(含睾酮10mg),每天释放出睾酮4mg,或60cm2(含睾酮15mg),每天释放出睾酮6mg,相当于正常成年男子每天睾酮的产量。用法为剃毛后于早晨贴于阴囊皮肤上,每天1次,24小时血药浓度达高峰,不良反应有局部不适和瘙痒。

(2)非阴囊皮肤贴剂(androderm)

每贴面积37cm2(含睾酮12.2mg),每天释放出睾酮5mg,含透皮增强剂。每天1次,于睡前贴于躯干或四肢皮肤上,8小时血药浓度达峰值。不良反应有局部瘙痒和红肿。

4.睾酮皮肤凝胶(androGel)

水酒精性凝胶,含睾酮1%,即每克凝胶含睾酮10mg,每天1次,剂量5~10mg,涂布于皮肤上,峰浓度在20~40nmol/L之间,剂量越大,峰浓度越高。涂布后5分钟内迅速变干,皮肤表面不遗留明显的残余物痕迹,不污染衣物。

(三)睾酮补充治疗可能带来的收益

总体来说,TST可以通过改善性能力、增加肌肉力量、增加骨质密度、减少腹部和皮下脂肪等方面对中老年男性患者的生活质量有良好的改善作用。

1.改善性功能

研究表明,男性的性欲和血清睾酮水平有关。男性更年期综合征患者因为雄激素水平下降可以导致性欲下降、射精快感缺乏、射精量减少、勃起功能障碍等。PADAM患者进行TST治疗后性欲、晨间自发勃起、性交次数和性满足感都有显著的改善,并且疗效与睾酮的剂量呈正相关。但要注意的是,虽然TST有助于改善PADAM患者的阴茎勃起功能,但因为导致勃起功能障碍(ED)的因素很多,而睾酮缺乏只是其中的部分原因,因此很多ED患者如果在数月的TST治疗后仍然没有改善症状,就要从其他的方面来考虑ED的原因和治疗方法。

2.改善体能

正常男子的衰老和睾酮水平的降低常伴随着体脂量(特别是腹部脂肪量)增多,肌力下降和肌肉萎缩,进而导致体力和耐力下降。大量的研究证实,睾酮补充治疗后可以改善PADAM男子肌肉的质量和功能,可以明显改善中老年男性的体能状况。

3.预防骨质疏松,改善骨代谢

随着老龄化社会的到来,男性骨质疏松症的发病率逐渐增加。有报道说50岁以上男性骨质疏松患病率约为19%。骨质疏松性骨折的数量也随年龄增长而增加,60岁男性外伤骨折的风险为25%,大约1/3髋骨骨折发生于男性。临床治疗骨质疏松症的主要目的是预防和减少骨量继续丢失,降低骨折危险性,提高患者生存质量。适当剂量的雄激素补充治疗可以增加PADAM患者骨形成、减少骨吸收,达到增加骨矿物质密度的目的,文献报道长期睾酮补充治疗的患者脊柱骨密度增加大于25%,且多在治疗的前几年中提高。

4.对2型糖尿病患者的改善作用

有研究表明,PADAM合并2型糖尿病的患者在原降糖药治疗不变的前提下,补充雄激素可以显著改善了糖代谢。

5.改善血脂谱和心血管病

肥胖和高脂血症是心血管病的危险因素,血浆睾酮水平与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)正相关,与甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等负相关;此外,睾酮水平还与BMI、WHR和内脏脂肪量显著负相关。雄激素可以通过影响脂质代谢、血管内皮功能、单核-巨噬细胞、血管平滑肌、血管张力、凝血纤溶系统、血小板功能等来调节心血管系统功能。近年来的许多研究发现,雄激素水平与男性冠心病的发生率呈负相关,雄激素有抗动脉粥样硬化(As)的作用。

6.改善认知功能

初步的研究显示,PADAM患者TST后改善了语言流利、注意力集中和记忆力等方面的能力。亦提高了正性情绪(敏锐、友善、精力充沛、幸福感),减轻了负性情绪(愤怒、烦躁不安、忧伤、无力、神经质)。老年男子的抑郁症评分随年龄的增长而增高,并且与睾酮水平呈负相关。

(四)睾酮补充治疗的副作用和安全性问题

理论上,长期的睾酮补充治疗(TST)有诱发和加重前列腺增生和前列腺癌的风险,早期的一些睾酮制剂也有导致肝功能损害的副作用。但到目前为止,生理剂量的睾酮补充治疗仍然被认为是安全的,治疗观察最长持续10年,并没有发现有肝脏和前列腺的异常改变。但是由于缺乏大样本,多中心的长期临床试验,长期睾酮补充治疗仍然需要关注其副反应和安全性问题。

1.红细胞和血红蛋白

睾酮既刺激红细胞生成素的合成,也直接刺激骨髓红系干细胞造血。青春期男孩随着睾酮水平的增高,红细胞和血红蛋白也相应增高,老年男子则可因为睾酮缺乏而出现贫血。临床上睾酮制剂一直用于治疗难治性贫血。然而,红细胞和血红蛋白的过度升高也会对心脑血管带来负面影响。PADAM患者长期补充睾酮治疗1~5年,血红蛋白会增加10~20g/L,红细胞比容增加2%~6%,仍属适度范围。睾酮补充治疗期间应当定期检测血液分析仪,如发现个别出现的红细胞增多症患者,应当适当减少睾酮制剂的剂量。

2.肝功能异常

早年应用烷基化睾酮(如甲基睾酮)时曾出现严重的肝毒性反应,包括转氨酶酶谱增高、胆汁淤积性黄疸和肝细胞腺瘤。其原因与口服吸收的睾酮在进入大循环之前首先经门静脉进入肝脏有关。现代应用的十一酸睾酮(TU)口服剂和注射途径的睾酮酯类都没有这种弊端。曾有研究者随访观察口服TU的PADAM患者10年,血清胆红素、AKP、酸性磷酸酶、ALT、AST、乳酸脱氢酶和甲胎蛋白均无显著变化。

3.良性前列腺增生(BPH)

前列腺是一个雄激素依赖性器官,青春期后前列腺的生长是睾酮在局部经5a-还原酶转化为二氢睾酮(DHT)所致。BPH是中老年男子的疾病,发生在血浆雄激素水平下降时期,致病原因未明。PADAM患者的前列腺容积是缩小的,TST会使前列腺增大,但仍在正常成年男性大小的范围内,不会无限制地增大。许多研究初步表明,即使是已患轻度或中度前列腺增生的PADAM的患者,进行生理剂量的雄激素补充治疗不会使前列腺容积、最大尿流率、国际前列腺症状评分(IPSS)和前列腺特异性抗原(PSA)发生显著改变。但是对于合并有膀胱出口梗阻症状的前列腺增生患者,雄激素补充治疗可能有导致尿潴留的风险,应当尽量避免使用睾酮。

4.前列腺癌

是否会增加发生前列腺癌的风险,是一个医患双方都极为关注的问题。虽然前列腺是一个雄激素依赖器官,但是迄今为止尚无令人信服的证据表明内源性高水平的睾酮或外源性睾酮补充治疗会增加罹患前列腺癌的风险。有研究发现长期(3~10年)接受TST的PADAM患者中没有一例发生前列腺癌。

尽管没有直接证据表明TST导致了前列腺癌的发生,但由于绝大多数的前列腺癌是雄激素依赖性的,且雄激素可以促进前列腺癌的生长,因此当怀疑有前列腺癌存在时,睾酮补充治疗是绝对禁忌的。

因此,老年患者在开始睾酮补充治疗前,所有患者应当接受TST的效益与风险的全面咨询。治疗期间始终接受医生的定期随诊是非常必要的,医生需要定期监测和分析患者治疗后的临床反应和实验室检验分析,并据此针对每个患者制订个体用药需求。考虑到睾酮补充治疗可能的副作用,接受睾酮治疗的男性应定期进行直肠指诊检查或前列腺的超声检查。同时还应进行血脂、血细胞比容、肝功能、前列腺特异抗原(PSA)和游离抗原(FPSA)的化验。如上述结果出现异常,则应该调整用药剂量或停止治疗,并进行彻底的分析。

二、男性更年期的对症治疗

男性更年期综合征的发生虽然和体内雄激素水平下降有一定的关系,但其他众多因素也可以诱发和加重更年期综合征的相关症状和体征。即使在更年期综合征的治疗中雄激素补充治疗占据主导地位,但它并不能解决所有男性更年期综合征的问题。实际上,很多更年期综合征患者体内并不缺乏雄激素,此时如进行TST治疗可能效果并不明显,这是可以考虑针对更年期综合征的支持对症的综合治疗,包括:针对原发疾病的治疗、缓解症状(包括躯体和精神症状)、防治骨质疏松症和前列腺增生和前列腺癌等。

(一)勃起功能障碍(ED)

对于PADAM患者出现ED,药物治疗首选睾酮补充治疗,如果效果不佳,就需要进一步考虑其他的因素(如神经心理、血管因素等)导致的ED,在明确诊断后,可以进行相应的治疗如饮食治疗、心理治疗,也可选用阴茎负压吸引装置。必要时可以选用5-磷酸二酯酶抑制剂西地那非等药物治疗。西地那非俗称“伟哥”,其对ED的有效性和安全性都是非常肯定的。对其他方法治疗无效的重度ED患者,如果患者自愿,且没有明显的手术禁忌,可以考虑进行阴茎假体植入术。

(二)骨质疏松症

骨质疏松症的防治核心在于降低骨折发生率。男性骨质疏松症患者应该注意合理的饮食,多摄入含钙丰富的食物,进行适当的体育锻炼,避免烟酒的不良嗜好,必要时可以选用药物治疗。

药物治疗骨质疏松症,目前还没有统一的治疗方案。可以选用:

1.钙剂和维生素D制剂。它们是防治骨质疏松症重要的基础治疗药物。

2.双磷酸盐类药物。它是适用于大多数的临床情况的首选药物。常用的如阿仑双磷酸。

3.合并PADAM患者使用雄激素治疗是十分必要的;如果雄激素水平未见低下的更年期综合征患者,通常不必进行TST。

4.对双磷酸盐类药物无效的患者,可以选用降钙素和甲状旁腺激素制剂。

(三)前列腺增生(BPH)

对于患有BPH的男性更年期患者,如需要进行睾酮补充治疗的,建议加用5a-还原酶抑制剂,如保列治5mg/d,连续使用3个月以上,可以使增大的前列腺体积缩小20%~30%。如果BPH的症状(如尿频、尿急、夜尿增多、排尿无力、尿线变细等)比较明显,可以选择a-受体阻滞剂如特拉唑嗪、坦索罗辛等,也可以选择植物类药物如舍尼通、癃闭舒等。药物治疗无效且症状严重者,考虑进行微创手术治疗。

(四)血管舒缩症状

男性更年期患者血管舒缩症状主要表现为潮热和多汗。一般说来上述症状对身体没有什么害处,只是身体对更年期体内内分泌紊乱作适应和调整的暂时现象,随着时间的推移,会逐渐减轻。除了激素补充治疗外,适当调整饮食,少吃刺激性食品,经常体育锻炼等生活方式的调整可以极大地减轻和缓解潮热等症状的发生。

(五)精神症状

男性更年期常常出现抑郁等精神症状,表现为兴趣丧失,无愉快感;精力减退,易疲倦;睡眠障碍如失眠等;自我评价低,常自责和有内疚感;反复出现想死或者自杀念头等。

抑郁症在中老年人中普遍存在。雄激素水平下降是可能是导致男性患病的一个原因,但社会经济情况、丧偶、合并躯体疾病和社会隔离等因素也可能与其相关。

雄激素缺乏的更年期综合征/PADAM患者,可以使用雄激素补充治疗,它有助于缓解抑郁症状。如果雄激素水平没有明显降低,或者使用TST效果不明显的,可以在精神科专业医生的指导下,选用抗抑郁药物治疗。老年抑郁症常用的一线药物以5-羟色胺重摄取抑制药为主,如氟西丁、舍曲林、帕罗西丁等。

三、男性更年期综合征中医中药治疗

男性更年期综合征在祖国医学中,属于“眩晕”、“心悸”、“失眠”、“虚劳”等证范畴,并认为本征多因肾气不足、天癸衰少、精血虚亏、阴阳平衡失调造成。所以治疗上多以调补肝肾为主。

肝肾阴虚型,表现为腰膝酸软,头晕目眩、失眠多梦、潮热盗汗、消瘦、口渴、尿黄、便秘,舌红苔少脉细数。治疗以滋补肝肾,育阴潜阳为主,方以六味地黄汤加味或者左归饮加减;肾阳虚型表现多以性欲下降、阳痿早泄、腰膝酸软、精神萎靡、神疲无力、形寒肢冷、小便清长、大便溏泄、舌体淡胖、苔白滑、脉沉细弱。治疗以温肾益阳为主,方以右归饮或肾气丸加味。如果兼见有心烦失眠、心悸、失眠多梦等心肾不交的症状,可以和交泰丸加味。如合并有情志抑郁,胸闷不舒、烦躁易怒等肝气郁结的表现,可以在滋养肝肾的同时,加用疏肝解郁药物如柴胡疏肝汤等。 

预防

1.预防是解决现代社会健康问题的核心方法

老龄化的疾病问题主要是由于遗传因素所决定的自然老化过程,这是当代的科学技术水平所无法克服的;由于环境和发展所决定的老化过程被加剧,急慢性疾病或致死性并发症所引起的健康问题,以及许多疾病的发展过程需要很长的时间起效,早期的预防十分有效。男性更年期综合征是可以通过各种方法,如饮食调节、心理调节、环境调节和社会调节来改变、延缓和预防。

在最早的时机内开始男性更年期综合征的一级预防策略是最为有效的。教育民众和健康护理人员有关男性更年期的相关知识和早期检测男性更年期健康问题的重要性,如果男性对这些问题有更多的自我认识,相当数量的男性健康问题(包括男性更年期综合征)就能被早期发现和治疗,将会减低更年期男性发生男性更年期综合征的发病率和疾病严重程度,同时也可以有效地降低疾病诊治及保健费用。

2.健康普查是早期发现和有效预防的首要步骤

男性更年期综合征在症状出现之前通常有一个相当长的潜伏期,也有人将其描述为亚健康状态,最后才能得到诊断。在男性更年期综合征变得越来越明显和普遍的时候对疾病的早期诊断测试,适当地定期使用实验室检查和筛选步骤,在二级预防和自我关心保健策略中均能够起到重要的作用。

只要男性了解到预防保健在延长生命,抗拒男性更年期综合征以及改善生活质量方面的重要价值,他们都会愿意积极踊跃地参加健康普查。为了让健康普查顺利开展及其结果得到良好利用,国际中老年健康研究协会(ISSAM)提出以下几点:

(1)有一批能够了解、引导、教育和处理中老年男性健康问题的医学专家;

(2)提供更多有关男性更年期及男性衰老过程的相关知识,并以积极的方式宣传和推动老龄化事业,接受教育和自我教育,成立自助组织,并代表老龄化社会进行积极的倡导;

(3)制订一整套计划,使男性能够很好地控制自身的健康状况和社会环境的健康状况;

(4)获得基本的流行病学资料,加强老年男性健康的基础及临床研究;

(5)评估与年龄相关的营养需求;

(6)制订锻炼计划,进行维护心脏功能的有氧运动和锻炼特定肌群的有氧运动;

(7)开展和评估新的已经改良的药物,用于预防和治疗与衰老有关的病理改变。

3.心理预防

近年来,心理因素在各种疾病中的作用受到了医学界的普遍关注,在男性更年期综合征的发病过程中,心理因素贯穿始终。精神心理调适是男性更年期综合征治疗过程中非常重要的环节,其不仅有利于改善患者的不良心理状态,更有利于调动患者主观能动性,自觉地接受各种治疗措施,安全平稳地渡过人生这一特殊时期。

(1)不良情绪的产生

人生活在客观时间中,客观世界的一切变化(包括良性的事件和恶性事件)都会通过人的感觉和知觉对人的主观世界产生影响,人体通过心理和生理调控机制,对原有的生理功能和行为方式进行调整,以适应客观世界的变化。心理活动就是人的主观世界对客观世界的反映,通过心理变化去适应客观世界变化的过程叫心理适应。不是所有的心理反应都对人体有益,当外界事件刺激的程度超出了人的心理承受能力,或由于个性心理的不完整性干扰了对客观事物的正确反映,就会让人体产生消极的心理反应,出现不良的情绪和心理压力,对人体的心理和生理产生影响。中老年的各种不良情绪和心理压力概括起来可归纳为易感因素、诱发因素和持续因素三方面。引起各种不良情绪及心理压力的原因其归纳起来可分为:①社会根源:多数中老年男性缺乏生理卫生知识,同时受到封建意识和传统文化的束缚。②生理原因:更年期机体各种生理功能的变化,不免使得中老年对未来产生力不从心和恐惧的心理。③家庭关系恶化:现实中,夫妻感情不和、家庭经济困难、子女教育和赡养老人等问题上的分歧是影响家庭关系的焦点问题。④生活环境变迁:社会及家庭环境的突然改变,如退休、配偶去世等,容易使中老年人产生孤独感。⑤生活所需转变:需要是个体对生理和社会需求的反映。随着老龄化社会的临近,中老年男性的各种活动需要得到社会的承认和尊重,若得不到满足,易产生消极的不良情绪。

(2)不良情绪对男性更年期综合征的影响

正常的心理压力是建立在个体心理与社会要求相适应基础上的,当个体对压力的耐受能力下降,或压力的强度和持续时间超过个体的耐受范围,就会造成心理和生理的损害,导致各种疾病的发生。除了生理上的功能衰竭外,精神心理因素是引起男性更年期综合征发生和影响其治疗效果的重要因素,调整心理状态是预防和治疗该疾病过程中不可忽视的一个方面。

(3)精神心理调适的运用

人是有情感的高级动物,一方面具有生物属性,受到自然环境因素的影响;另一方面更具有社会属性,受到心理-社会因素的干扰。因此调整患者心理状态,改善患者周围的环境,提高中老年人的心理素质,增强其保健意识,也是预防该疾病的重要途径。精神心理调适包括开展灵活多样的健康教育、中老年人的心理问题的心理咨询、与男性更年期综合征有关的中老年心理障碍的心理治疗等。①健康教育:随着老龄化社会的来临,中老年健康问题已经成为严重的社会问题。世界卫生组织提出了21世纪人人享有卫生保健的战略中,特别强调了健康教育和全民自我保健。对中老年人进行健康教育,提高他们的自我保健意识,不仅能够减轻人口老龄化给社会带来的负担,而且能普遍提高中老年人的生活质量,预防多种中老年疾病的发生。健康教育使得中老年人从中获得以下的帮助:正确认识自身生理的变化;重视自身的心理健康;掌握科学的心理自我调适方法;主动寻求心理咨询和心理治疗。②心理咨询:心理咨询又称心理辅导,是人们主动求助于医疗保健服务机构,通过心理辅导以获得心理帮助的一种方式,包括直接咨询,间接咨询,个别咨询、团体咨询、通信咨询、电话咨询、门诊咨询等。门诊医生采用的是个别心理咨询是最直接和最实用的一种咨询方式,它能使患者和医生建立良好的咨询关系,除了语言沟通以外,还充分利用形体语言,最大限度增加了他们之间心理沟通的信息量,从而达到良好的咨询目的。现此种服务形式逐步得到社会的认可和接受。③心理治疗:心理治疗又称精神治疗,是治疗者运用心理学的原理和方法,采取科学的心理治疗措施,利用与患者间建立良好的医患关系,帮助患者减轻不良的心理反应,调整其异常行为方式,消除其心理障碍和心身症状的一组方法。中老年心理治疗的目的在于解决由于传统观念、生理功能、社会环境等因素所导致的心理困难,以及焦虑、抑郁、恐惧等心理障碍,包括对自身健康和心理问题不正确的认知,对周围人和事的不正确的理解和看法等,消除患者的非适应心理和行为,促进其人格的进一步完善,以更积极的态度处理自身存在的心理问题。其方法包括精神分析法、行为疗法、认知疗法、支持疗法等。 

来源
临床心理问题指南,第1版,978-7-117-14507-7
性健康教育学,第1版,978-7-117-13418-7
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