中文别名 ：水泡状胎块

葡萄胎是一种异常的人类妊娠，以绒毛间质水肿同时缺乏胚胎发育或者异常的胚胎发育为特征。葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称水泡状胎块（hydatidiform mole）。葡萄胎可分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）和部分性葡萄胎（partial hydatiform mole）两类。

葡萄胎发生的确切原因，虽尚未完全清楚，但已取得一些重要进展。

1.完全性葡萄胎

既往流行病学调查表明，亚洲和拉丁美洲国家的发生率较高，如韩国和印度尼西亚约400次妊娠1次，而北美和欧洲国家发生率较低，如美国约1 500次妊娠仅1次。近年来研究发现韩国和日本的发病率已与欧美国家一样低，发病率0.57‰~2‰。

营养状况与社会经济因素是可能的高危因素之一。饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的概率显著升高。年龄是另一高危因素，大于35岁和40岁妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反小于20岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高，其原因可能与该两个年龄段容易发生异常受精有关。既往的葡萄胎病史使散发性葡萄胎的发病率上升10倍。

细胞遗传学研究表明，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，根据基因起源其可分为两组染色体均来自父亲的父系来源的完全性葡萄胎（androgenetic CHM，AnCHM）及两组染色体分别来自父亲和母亲的双亲来源的完全性葡萄胎（biparental complement hydatidiform mole，BiCHM），父系来源的完全性葡萄胎中75%~80%是由1个精子（23，X）与1个空卵受精后核内DNA自身复制形成，核型为46，XX，另有20%~25%父系来源的完全性葡萄胎的核型为46，XY，它是由1个空卵与2个精子同时受精而成。虽然完全性葡萄胎染色体成分均为父源性，但其胞质中线粒体DNA却是母源性的。BiCHM代表HM的一种独特类型，约占完全性葡萄胎的20%，常与家族性复发性葡萄胎相关。在这些家族中2个或2个以上的个体并发重复性葡萄胎妊娠。受累家族成员易患葡萄胎妊娠的遗传方式提示属于常染色体隐性遗传，同一患者与不同的性伴侣婚后再患葡萄胎的事实，提示这些妇女可能具有遗传缺陷影响卵子的功能。BiCHM少见，除家族发病外，一些重复HM的散发妇女最近也被证实是BiCHM，这些妇女可能代表着相同发病情况的个体。BiCHM携带有父亲和母亲染色体基因组，NLRP7和KHDC3L基因的突变可导致BiCHM。BiCHM与AnCHM基因起源不同，却具有相同的的组织学病理特征，表达形式一致。

2.部分性葡萄胎

没有确切的流行病学资料。近年资料表明，部分性和完全性葡萄胎的比例基本接近甚至更高，可能与流产标本中发现部分性葡萄胎占的比例逐步上升有关，有文献报道35岁及以上患者部分性和完全性葡萄胎的比例为2∶1，而20岁及以下患者中部分性和完全性葡萄胎的比例为1∶2。一项病例对照研究显示，与部分性葡萄胎发病有关的高危因素有不规则月经、前次活胎妊娠均为男性和口服避孕药大于4年，但与饮食因素无关。

细胞遗传学研究表明，部分性葡萄胎其核型90%以上为三倍体，如果胎儿同时存在，其核型一般也为三倍体。最常见的核型是69，XXY，其余为69，XXX或69，XYY，为1个正常单倍体卵子和2个正常单倍体精子受精，或由1个正常单倍体卵子（精子）和1个减数分裂缺陷的双倍体精子（卵子）受精而成，所以1套多余的染色体也来自父方。已经证明，不管是完全性还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。另外尚有极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体，但其形成机制还不清楚。

1.完全性水泡状胎块

大体检查：绒毛膜绒毛弥漫性水肿，形成大小不等的簇状圆形水泡，其间由纤细的索带相连成串，形如葡萄。对于直径在2mm以下，肉眼不易发现的水泡状胎块，被称为“镜下葡萄胎”，此时诊断应慎重，注意与流产变性相鉴别。水泡状胎块看不到胎儿和妊娠的膜囊结构。镜检：水泡状胎块的基本病理形态是绒毛间质水肿、中心液化池形成、血管消失、滋养细胞增生。滋养细胞增生是诊断的必要依据，突出表现为滋养细胞增生的活跃性、弥漫性、无极向性、异型性和双细胞混杂性。极早期完全性葡萄胎（very early complete hydatidiform mole，VECM）。VECM是指在妊娠12周前被终止的完全性葡萄胎，常因为临床表现及病理特征的不典型而造成完全性葡萄胎的误诊。其病理特征为：①正常大小的绒毛，外观呈息肉状或菜花样；②富于细胞、黏液样绒毛间质，伴有明显的细胞核碎片；③轻-中度滋养细胞增生，可呈环周型或无序增生。

2.部分性水泡状胎块

大体检查：部分性水泡状胎块的肉眼外观与完全性水泡状胎块有许多不同，通常仅部分绒毛呈水泡状，散布于肉眼大致正常的胎盘组织中，有时需仔细检查方能发现。水泡常散在，大小不等，可为梭形或分支状与正常绒毛夹杂在一起。绒毛和水泡可以不同比例混杂，倾向于保留胎盘的形状，或有不明显增大的绒毛性团块，且常可伴胚胎或胎儿（12%~59%）。镜检：水泡状胎块与正常大小的绒毛混合存在。前者水肿过程缓慢形成，导致绒毛外形极不规则，形成扇贝样轮廓，中期以后更为明显，有迷宫样腔隙形成。绒毛间质中可见滋养细胞包涵体（系绒毛表面滋养细胞向间质内凹陷的滋养细胞团）。伴有中央池形成，但量不多。部分性水泡状胎块同样伴有滋养细胞增生，但增生程度不如完全性的明显，多以合体滋养细胞增生为主。

1.清宫

葡萄胎诊断一经成立，即应对患者状况进行评估，评估包括两个方面：全身一般情况评价和疾病进展评估。包括血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、血清hCG定量和胸部X线检查等。对子宫大于停经16周的葡萄胎患者，其发生内科并发症的概率为25%，因此对该类患者实施清宫手术前必须迅速而及时地稳定全身状况。清宫应由有经验的医生操作。一般选用吸刮术，其具有手术时间短、出血少、不易发生子宫穿孔等优点，比较安全。即使子宫增大至妊娠6个月大小，仍可选用吸刮术。由于葡萄胎子宫大而软，清宫出血较多，也易穿孔，所以清宫应在手术室内进行，在输液、备血准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。为减少出血和预防子宫穿孔，可在术中应用缩宫素静脉滴注，但缩宫素可能把滋养细胞压入子宫壁血窦，导致肺栓塞和转移，所以缩宫素一般在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。葡萄胎每次刮宫的刮出物，必须送组织学检查。

在清宫过程中，有极少数患者因子宫异常增大或缩宫素使用不当，或操作不规范等原因，造成大量滋养细胞进入子宫血窦，并随血流进入肺动脉，发生肺栓塞，出现急性呼吸窘迫，甚至急性右心衰竭。及时给予心血管及呼吸功能支持治疗，一般在72小时内恢复。为安全起见，建议子宫大于妊娠16周的葡萄胎患者应转送至有治疗妊娠滋养细胞疾病经验的医院进行清宫。

2.卵巢黄素化囊肿的处理

一般不需处理。若发生急性扭转，可在B超或腹腔镜下做穿刺吸液，囊肿也多能自然复位。如扭转时间较长发生坏死，则需做患侧附件切除术。

3.预防性化疗

葡萄胎是否需要预防性化疗曾存在争议。Kim等报道，对高危患者（血清hCG>100 000IU/L，卵巢囊肿直径>6.0cm，子宫大于停经月份）实施预防性化疗其恶变率对照组为47.4%，治疗组为14.3%（P<0.05），而对低危组给予预防性化疗不降低恶变率。另据Limpongsanurak报道，高危组给予预防性化疗后恶变率对照组为50%，治疗组为13.8%。因此认为对有高危因素的葡萄胎患者给予预防性化疗，可降低其恶变率。但Kim也发现经预防性化疗的患者若日后发生滋养细胞肿瘤则需要更多疗程的化疗。因此预防性化疗仅用于有高危因素和随访困难的葡萄胎患者，预防性化疗应在葡萄胎排空前或排空时开始，一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单一药物，化疗至hCG正常。部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的概率约为4%，一般不发生转移，因此一般不做预防性化疗。

4.子宫切除术

单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，而不能预防子宫外转移的发生，所以不作为常规处理。对于年龄较大、无生育要求者可行子宫全切术，应保留两侧卵巢，手术后仍需定期随访。

5.部分性葡萄胎合并胎儿的处理

葡萄胎与胎儿共存罕见，由于大多数文献仅为个案报道，故至今尚未形成对这类疾病的处理指南。一般而言，当超声怀疑葡萄胎合并胎儿时，需再次复查B超，以排除胎盘后血肿，胎盘发育异常，子宫肌瘤变性等可能，如果诊断仍未能明确而患者又迫切希望维持妊娠，则需进一步检查胎儿染色体、孕妇胸片及血hCG动态变化，若胎儿核型正常，超声排除明显的胎儿畸形，胸片无转移灶迹象，则可在严密监护下继续妊娠，但必须向孕妇强调发生阴道流血、早产、妊娠高血压综合征等问题，产后一定要仔细检查胎盘，包括病理学检查，血清hCG动态监测。