英文名称 ：intestinal fistula

肠瘘是指各种原因导致消化道连续性中断或改变，肠管与体表之间形成病理性通道、肠腔瘘口直接暴露在空气中或肠道瘘口与其他空腔器官相通，造成消化液溢漏，继而发生内环境失衡、感染、营养不良和器官功能障碍等病理生理改变。肠瘘广义上是包括胃、十二指肠、小肠和大肠内瘘或外瘘的总称，常由于腹部创伤或感染、炎性肠道疾病、肿瘤、放射性损伤、手术后肠管或吻合口破裂以及先天性因素等，导致消化液外漏至腹腔或腹壁外形成的一种疾病状态。穿破腹壁与外界相通者称外瘘；与其他空腔器官相通或本身相通，消化道内容物不流出腹腔外者称内瘘，肠腔瘘口直接暴露在空气中，没有皮肤、皮下组织、其他肠管或组织覆盖，称为肠腔空气瘘（Enteroatmospheric fistula，EAF）。肠瘘一旦发生，将会产生一系列病理生理改变或各种并发症，在大多数情况下，这些并发症可加重机体损害，导致病情更为复杂，治疗更为困难。20世纪60年代肠外营养支持应用于临床之前，肠外瘘死亡率高达81%~100%，高流量瘘死亡率接近100%。近年来，随着肠外瘘治疗理念的不断进步，特别是营养支持的广泛开展，肠外瘘的病死率降至12%~16%，而自愈率则达到90%。

肠瘘根据瘘口的解剖位置、大小、流量、原发病等因素的不同，存在多种分类方法，这些分类方法对于营养失衡的评估、治疗策略的选择以及预后的判断有着重要的提示作用。

1.根据瘘口的解剖位置

可分为胃瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、结直肠瘘等。

2.根据瘘口的漏出量

可分为低流量瘘（<200ml）、中等流量瘘（200~500ml）和高流量瘘（>500ml）。

3.根据瘘口形状

可分为唇状瘘和管状瘘。

4.根据瘘口数目

可分为单发瘘和多发瘘。

5.根据原发疾病

可分为腹部创伤、医源性、异物、感染、放射性、炎性肠病、肉芽肿、恶性肿瘤、先天性因素等。

6.特殊类型肠瘘——肠腔空气瘘

是指肠腔瘘口直接暴露在空气中，没有皮肤、皮下组织、其他肠管或组织覆盖，区别于有连接胃肠与腹壁皮肤的瘘管的传统肠外瘘。

肠瘘是腹部外科中常见的严重疾病，肠瘘发生后对机体全身状况的影响主要取决于肠瘘的位置、大小、原发疾病情况。肠外瘘临床表现为胃肠内容物自体表瘘口流出，瘘口可经久不愈，瘘口局部皮肤可出现糜烂及感染。早期可有腹膜炎或腹腔脓肿的表现，即发热、腹胀或局限性压痛、反跳痛等。全身症状主要有脱水、酸中毒、营养不良等。严重肠瘘可引起一系列病理生理改变，主要包括内稳态失衡、营养不良、感染和器官功能障碍等，并且这些病理生理改变互相影响，形成恶性循环。具体表现：①大量消化液丢失于体外，引起脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；②肠外瘘时肠液中蛋白质大量丢失且不能经胃肠道补充营养，加之患者处于高分解代谢状态，可迅速出现营养不良；若无适当营养治疗，最终可出现恶病质；③含有消化酶的消化液外溢，引起瘘周围皮肤和组织腐蚀糜烂，继发感染和出血，并可引起腹腔内感染、脓毒血症和多器官功能障碍而危及生命。

1.内环境紊乱

消化液的丢失是肠外瘘患者最主要的临床表现，尤其是高位、高流量的肠外瘘，消化液的丢失可达数千毫升。消化液包括唾液、胃液、肠液、胆汁及胰液，各种消化液中含不同的电解质。因此，消化液的丢失必然伴随着电解质的丢失，从而导致脱水和电解质失衡。此外，消化液如胆汁、胰液和小肠液中均含有高浓度的碳酸氢盐，由于肠瘘引起这些消化液的大量丢失可导致碳酸氢盐丧失，造成代谢性酸中毒。肠瘘患者大多数合并感染，严重感染或合并存在循环容量不足均可造成乳酸堆积，也是导致代谢性酸中毒的重要原因。

2.营养不良

营养不良是肠瘘患者最主要的病理生理改变，而造成肠瘘患者营养不良的原因是多方面的，主要有以下几点：

（1）丢失增加：肠瘘时大量营养物质可伴随消化液而丢失，特别是消化液中蛋白质的慢性丢失是导致机体营养不良的主要原因。此外，胃肠道显性或隐性失血，也可造成明显的蛋白质丢失。

（2）摄入量减少：因肠瘘导致肠道完整性受到破坏，从胃肠道摄入的食物自瘘口漏出，不能满足机体的需要。由于担心因摄入的食物刺激消化液分泌，增加肠瘘的流量，因而有意识地进行禁食或限制饮食，造成营养物质摄入不足。

（3）消耗增加：肠道消化液漏入腹腔所致的感染及反复手术创伤，导致肠瘘患者机体处于应激状态，出现代谢亢进、蛋白质分解加剧，此时若无足够的能量、氮源及其他营养素补充，必然造成机体各组织消耗，导致营养不良。

3.感染

肠瘘患者极易发生感染，其原因主要包括：①解剖结构的异常；②肠液外渗进入腹腔引起弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿；③肠液外溢对周围组织的腐蚀，继而细菌侵入造成局部感染；④长期禁食或肠外营养，肠黏膜屏障功能损害，肠道通透性增加，肠道细菌易位，导致肠源性感染。

实际上，肠瘘患者的感染更主要的原因可能与长期患病、营养不良以及机体免疫功能减弱有关。腹腔感染是肠瘘患者最常见的并发症，也是死亡的主要原因。肠瘘产生后，常常先出现局限性腹膜炎、腹腔脓肿，也可形成弥漫性腹膜炎。临床上可出现腹痛、腹胀、腹肌紧张、恶心、呕吐、发热、白细胞增高等征象。肠瘘患者的感染以革兰阴性杆菌为主，对机体造成的危害较大，可发生脓毒血症或感染性休克，治疗往往较困难，严重者可引起多器官功能障碍。

4.多器官功能障碍

脓毒血症和多器官功能障碍是肠瘘最严重的并发症，多发生在感染严重的肠瘘患者，多器官功能障碍可进一步发展成为多器官衰竭，也是肠瘘患者主要的死亡原因。肠瘘患者的脓毒血症常与严重感染、机体免疫功能下降、严重营养不良、创伤、休克、高分解代谢、炎性介质作用等有关。肠瘘患者由于大量消化液丢失，循环血容量不足或血流分布不均，可诱发重要器官缺血以及缺血再灌注损伤，由此而产生氧自由基及细胞因子等，引发应激反应、SIRS及多器官功能障碍。如果同时存在脓毒血症性休克，则进一步加重机体损害，使病情更加严重和复杂。肠瘘患者最主要的并发症是腹腔感染或脓肿，细菌和毒素通过门静脉系统进入肝脏，直接或间接刺激库普弗细胞产生细胞因子，造成肝脏损害。另外，肠瘘患者严重脓毒血症时还可影响肺、肾及心脏等重要脏器功能，造成ARDS、急性肾衰竭和心功能障碍，从而导致多器官功能衰竭的发生。近年来，有学者提出，肠道是应激时多器官功能障碍的始发或中心器官。肠瘘患者由于肠道的连续性中断和失用，引起肠道结构以及功能的障碍，肠道细菌易位，持续的肠源性感染是导致多器官功能衰竭的重要原因。

一、肠外瘘的一般治疗

临床上，由于肠外瘘发生的原因不同及肠瘘的类型不同，所产生的内环境紊乱、营养不良、感染及器官功能障碍等病理生理改变也各不相同。因此，对肠瘘患者的治疗应根据肠瘘类型、不同疾病状态和时期、不同器官组织功能选择治疗方案。一般说来，肠外瘘的治疗大致可分为以下四个阶段。

（一）第一阶段治疗

该阶段是肠外瘘发现后一周内。这一阶段是瘘发生后病理生理改变的起始阶段，患者呈明显的分解代谢状态，具体表现为容量不足、酸碱平衡紊乱、电解质失调、感染及全身的炎症反应，严重者可发生脓毒血症。如果能得到及时、合理的处理，瘘往往能逐渐得到控制，不会产生严重的并发症或病理生理改变。反之，则可出现内环境紊乱、器官功能障碍、营养不良或发生感染扩散。因此这一阶段是肠外瘘处理中有关全局的重要阶段。

这一阶段的处理要点是：体液复苏、维持内环境稳态、通畅引流、控制感染、纠正贫血、开始间歇性的肠外营养支持、监测重要器官的功能、保护瘘口周围皮肤。这些措施尽量在肠瘘发现后24小时内实施，根据病情的严重程度采取个体化治疗，具体治疗目标：①患者的平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg•h），中心静脉压控制在8~12mmHg，混合血液饱和度≥65%，在充分的体液复苏基础上，可适当使用血管活性药物；②每4~6小时进行一次血电解质检测，根据结果，进行合理的电解质补充；③常规进行进行血液和肠瘘液细菌培养，经验性的使用抗生素，包括抗真菌药物。广谱抗细菌的药物可选用美罗培南、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林-他唑巴坦，或头孢他啶、头孢吡肟联合使用甲硝唑。根据细菌培养药敏结果进一步选择合适的抗菌药物。抗菌药物使用原则上以4~7天为宜，如果超过7天，患者仍出现感染相关症状，则要考虑抗生素选择是否合理、是否发生腹腔脓肿以及脓毒血症等；④寻找感染灶，结合患者症状、体征及影像学检查结果，判断是否存在腹腔积液/脓肿，必要时可进行手术引流或者经皮穿刺引流。

（二）第二阶段治疗

该阶段是在肠外瘘发生后1周至1个月。肠瘘患者经第1阶段及时与合理处理后，有少数患者的瘘在短期内即不再有肠液漏出，创面逐渐愈合，患者进入康复阶段。有些患者瘘虽然未愈合，但已基本被控制。如无影响肠瘘愈合的因素，管状瘘的自行愈合率可高达40%~73%，多数都在瘘发生后1个月内愈合。高位小肠瘘在3~4周后愈合（但高位瘘的自愈率较低，对机体干扰也较大），低位小肠瘘在4~6周后愈合，结肠瘘愈合需要的时间更长，为8周左右。相反，如果肠瘘发生后未能及时处理或处理不恰当，患者可出现严重的病理生理改变，病情恶化。主要是由于肠液滞留在腹腔内导致腹膜炎或腹腔脓肿，继而有腹腔内出血、胃肠道出血，以致多器官功能障碍或多器官衰竭。由于大量肠液的丢失，加之有感染及代谢紊乱，营养物质供给不足，机体自身组织不断消耗，内环境紊乱难以纠正，严重时可导致死亡。

在这一阶段，肠外瘘患者出现两极分化现象，一部分患者进入康复期，而另一部分患者则进入危重阶段。因此，此阶段的治疗措施应因人而异。对于病情稳定、趋向康复的患者，治疗的重点是继续加强引流，进行胃肠减压有利于高位瘘、高流量瘘的愈合（但未发现其对低位瘘及低流量瘘有利），继续进行合理的营养支持，对不存在影响愈合因素的管状瘘患者可给予促进愈合的措施（如水压、粘合胶、纤维蛋白胶、生长抑素和生长激素等）。一般说来，经过上述处理，大部分患者病情可得到进一步改善，预后良好。

对于病情仍在发展的患者，这一阶段治疗重点是：积极寻找感染灶，设法进一步改善引流，以控制感染。加强监测和维护重要器官功能，防治并发症如全身性感染、大出血等发生。维持内环境稳定，调整营养支持方案，以促进机体组织合成。

（三）第三阶段治疗

该阶段是指肠外瘘发生后1~3个月。此阶段内经第2阶段处理后，在那些无影响愈合因素存在的患者，多数瘘口已愈合或正在愈合之中，一些无自愈条件的患者如唇状瘘，经处理后瘘口成为可控制的瘘，而其他情况已稳定，等待确定性手术，但通常患者的营养状况尚有待改善。当然，仍有一部分患者经第2阶段处理后，病情仍无好转或仍有发展，需要作进一步的处理。这些患者肠瘘仍未被控制，肠液引流有困难，腹腔仍存在感染，明显存在营养不足的现象，已有器官功能障碍出现。常见的影响肠瘘愈合因素有：①瘘口远端梗阻；②瘘管组织已上皮化；③肠黏膜与腹壁愈合，使瘘口呈唇状；④瘘口部有异物存在；⑤瘘口附近有脓肿，导致引流不畅；⑥特殊感染或肿瘤。

这一阶段的处理重点：对于已稳定的患者，设法寻找瘘口不愈合的原因，选择合理的肠内营养支持途径，进行确定性手术前的准备工作，部分患者已可施行确定性手术。对于病情仍未稳定的患者，则应继续寻找感染灶，设法引流，积极加强营养支持，治疗那些已有功能障碍的器官和维护那些尚未出现功能障碍的器官。最近研究发现，如果患者无脓毒症存在、营养支持4~6周而肠瘘量无明显减少，可行确定性手术，以确定性切除、端-端吻合术的效果最好。

（四）第四阶段治疗

该阶段是指肠瘘发生后3个月以上。此时，半数以上的患者经过及时、合理的治疗，肠瘘已愈合。剩余的部分患者因早期处理不合理或存在影响愈合的因素，瘘不能自愈而需进行确定性手术。多数患者在第3阶段的后期即已进入围术期，进行手术前的准备。故第4阶段是肠瘘确定性手术的围术期，有的因为营养状况较差或腹壁除瘘之外尚有未愈合的创面，术前准备需要的时间较长。

此阶段的处理重点实际上是围术期处理。由于肠瘘是一污染严重甚或腹腔内尚有感染的手术，且又是再次或多次手术，肠瘘处腹壁有较重的瘢痕，腹腔内广泛粘连，术后肠道功能恢复缓慢，切口易有愈合不良或感染，术后恢复的时间较一般手术为长。因此，肠瘘确定性手术的围术期一般为4~6周或更长一些。肠瘘的营养支持治疗方案如图12-1所示。

二、肠瘘的营养支持

肠瘘时营养物质缺乏所致的营养不良，不仅有肌肉蛋白和内脏蛋白的大量丢失，而且免疫功能也受到抑制，蛋白质合成受抑可致激素、酶类产生异常，机体抵御有害物质侵袭的能力下降，对再次应激的反应性减弱。因此，营养不良在肠瘘患者中发生率高达55%~90%，因营养不良导致死亡者约占肠瘘患者的48%，肠瘘患者的营养状况与治愈率和病死率直接相关。营养支持是肠瘘患者治疗过程中重要组成部分，在不同时期、不同病变部位、不同发病原因，其营养物质需要量及支持途径有所不同。积极的营养支持可改善机体营养状况，增强免疫力，为维护器官功能提供必需底物。

（一）肠瘘患者的早期营养支持

营养支持实施前首先应选择营养支持方式和途径，并确定能量及营养物质的需要量。肠瘘患者营养支持途径选择的主要依据为：①病情是否允许经胃肠道进食，患者的胃肠道功能是否紊乱；②胃肠道的供给量是否可以满足患者需要；③患者有无肠外营养支持的禁忌；④营养支持时间的长短；⑤能否经外周静脉输注营养物质。

肠瘘发生的早期，由于大量肠液丢失，而又未得到合适的补充，机体出现循环容量不足，且合并电解质紊乱、酸碱失衡，常见的有脱水、低钠血症、低钾血症和代谢性酸中毒等。加之手术、外伤等应激和肠内容物漏至腹腔所致腹腔感染等因素，出现神经内分泌系统功能紊乱及细胞介质分泌增加，导致代谢亢进，所补充的营养物质因合成代谢降低无法在体内合成大量所需蛋白质。此时期应以维持生命体征及酸碱、电解质平衡等内环境稳定为主。在纠正内稳态失衡的同时，进行外科引流及抗感染治疗。液体复苏及内环境基本稳定后，即可开始营养支持。一般说来，绝大多数肠瘘患者早期常采用肠外营养支持方式。目前，虽无Ⅰ类证据证实肠外营养可以提高肠瘘的愈合率，但是肠外营养在能量摄取、维持正氮平衡、减少肠瘘量以及降低肠瘘患者死亡率等方面的作用已被许多研究所证实。具体指征为：①无法获得肠内营养支持途径；②高流量瘘；③不能耐受肠内营养者。

肠外营养实施前，需要确定机体能量及营养物质的需要量，而肠瘘患者机体能量消耗的差异很大。以往的研究表明，对于病情稳定、无感染的肠瘘患者，机体的能量消耗值接近Harris-Benedict公式估算值。而对于合并腹腔感染或者多器官功能障碍的肠瘘患者，机体的能量消耗明显增加，其实际能量消耗测定值为1.2~1.5倍的Harris-Benedict公式估算值。实际上，对于肠瘘患者，提供充足而适当的热量十分重要。因为肠瘘患者通常需要较长时间的营养支持，适当的能量支持既可避免能量摄入不足造成的营养不良，也可防止因过度喂养引起的代谢不良反应。因此，临床上对于病情不稳定的危重患者，建议采用间接测热法进行机体静息能量消耗的测定，并由此作为提供每日能量需要量的依据。在肠瘘发生的早期，应逐步增加营养物质的摄入量，避免过快达到目标需要量。因为在创伤、应激早期，机体存在“自身相噬”现象，过高的热量或营养底物的供给，不但无法加快合成代谢，反而加重了循环负担，不利于早期内稳态失衡的恢复，容易引起代谢紊乱，而且肠外营养时过高的能量摄入也可增加细菌易位的发生率。

（二）肠内营养在肠瘘患者中的应用

众所周知，长期肠外营养不仅可造成代谢紊乱、肝功能损害、导管相关性感染、肠道结构和功能障碍、肠道细菌易位等不良反应，而且其护理、监测复杂，价格昂贵。因此，一旦肠瘘患者血流动力学稳定、感染得到控制，肠瘘量稳定，应尽早恢复肠内营养。

临床上，肠瘘患者应用肠内营养的适应证为：①腹腔感染已被控制，溢出的肠液已得到有效引流；②有足够长的肠段（>75cm）可供消化吸收，可通过影像学检查、经瘘口肠道造影来评估是否有足够长度的肠段用于消化吸收；另外可检测血液中瓜氨酸的含量来评估肠道的功能；③肠内有足量的胆汁、胰液等消化液与营养物混合。相反，在肠瘘早期、合并有腹腔感染、肠麻痹、肠梗阻时，则应禁用肠内营养。具体实施方法有：①高位肠瘘可应用瘘以下的肠段，只要瘘的远端有75cm以上的肠段可供消化吸收，且无消化道梗阻存在，即可通过瘘口向远端置管进行肠内喂养；②低位小肠瘘、结肠瘘等则可应用瘘以上的肠段，即通过经胃或近端空肠进行肠内喂养，一般不会明显增加瘘的流量，因为在瘘口上方还存在足够长度的正常小肠，能充分吸收给予的营养物质；③如有胆汁、胰液的丢失，可收集起来进行回输，以减少消化液、电解质、有关消化酶及蛋白的丢失；④如能通过内堵的方法恢复消化道的连续性、控制肠液流出，则更有利于肠内营养的实施。因此，对于胃十二指肠瘘、低位肠瘘、管状瘘、唇状瘘经内堵或外堵恢复肠道连续性后均可行肠内营养。临床研究发现，相同热量和蛋白质的肠内营养较肠外营养可更有效地改善肠瘘患者的营养状况。肠内营养具有符合生理、经济方便、促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流及促进胃肠激素的释放等优点，更重要的是保护了肠黏膜及其屏障功能，刺激IGA分泌，减少肠道细菌易位和保护宿主免疫功能等。

肠内营养的最佳途径是口服，对于结肠瘘、管状瘘、唇状瘘经处理后不再外漏后，均可口服营养。但口服的依从性往往很差，对于不能口服的患者可考虑管饲。临床上应根据肠内营养时间的长短及肠瘘部位等因素选择途径，常用的方法是通过鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口或直接经高位瘘置管等方法进行肠内喂养。肠内营养时间短的选用置管法，时间长的可选择造口法；低位肠瘘可选择置管法，而高位肠瘘则可选择瘘口下造口法，也可经瘘口向远端肠管置入喂养管，这一方法已经被证明是安全有效的。

肠瘘患者进行肠内营养时如何选择营养制剂，应根据病情、配方特点、输注途径以及肠道功能而定。整蛋白具有刺激肠黏膜更新和修复作用，更有利于肠道功能的维持。而危重患者往往缺乏完整的消化能力，对整蛋白的耐受性较差，因此可选择多肽类或要素制剂。与肠外营养不同的是，机体对高热量的肠内营养液具有良好的耐受性，给予高热量的肠内营养后，并未见到明显的并发症。相反，增加热量和蛋白质的摄入可以迅速增加体重，提高血清白蛋白浓度，可显著改善营养状态，提高肠瘘的自愈率。

为确保肠内营养安全输注，应用肠内营养时应从低剂量、低浓度、低输注速度开始，逐渐增加营养液浓度、剂量及输注速度，同时密切监测消化道的耐受性。一般先增加用量，然后增加浓度。速度和浓度不应同时变动，对于不能耐受者，可将速度和浓度减少到能耐受的水平，再逐渐增加，每次加量后应有一定的适应期。部分患者在使用肠内营养后可以出现肠瘘量增多，也有部分肠瘘患者无法耐受肠内营养支持，有些肠瘘患者需要反复多次尝试应用肠内营养，一旦成功，受益无穷。因为它可以提供膳食纤维、精氨酸、谷氨酰胺、不饱和脂肪酸、核苷酸等营养物质，促进胃肠黏膜生长，增强其免疫及屏障功能。当肠内营养无法满足机体营养需要时，可辅以肠外营养支持。

肠瘘患者因丢失大量消化液及胰酶，影响肠内营养物质的吸收。因此，肠内营养时添加胰酶制剂有助于肠瘘患者对脂肪、蛋白质和糖类的吸收，提高了肠内营养物质的利用度，从而在一定程度上能尽早改善患者的营养状况。对于近端肠管短于80cm的肠瘘患者，营养状况的维持不能仅靠使用胰酶制剂，还要依靠肠液回输或肠外营养支持。肠液回输有以下优点：能改善患者的营养状态，防止肠黏膜萎缩，减少机体水分丢失，有助于患者内环境的稳定，促进胆盐、内因子等物质再吸收，防止菌群移位，有助于患者撤离肠外营养。某些瘘口大、肠液流出量大的高位小肠瘘患者，瘘以下的肠管正常，可将近端的肠液收集起来，与营养液混合后再从瘘以下的肠管灌入，不但能改善营养物的吸收，且可减少液体、电解质的丢失。肠液的回收与营养灌注宜采取每天4~6次的方法，避免肠液潴留时间过长被污染，且一次量过多，可促进肠蠕动。输注前应测定消化液pH值，防止pH值过低。当消化液收集的量趋于减少时，方可认为患者趋于恢复，可减少回输量并可一次给予，但仍应遵循量出为入的原则。如果每天收集消化液少于100ml且不再反弹增多时，可考虑逐渐停止消化液的回输。

（三）肠瘘患者的代谢支持治疗

内环境稳定后，调节代谢紊乱、进行代谢支持是营养支持的重点，其目的是保护和支持机体重要器官的结构和功能，防止底物限制性代谢，避免因不当的营养供给而加重器官功能的损害。同时给予一些药物或生物制剂，降低高代谢反应或促进合成代谢，称为代谢调理。如给予非固醇类抗炎药物布洛芬、吲哚美辛等，它们是环氧化酶抑制剂，可阻断PGE2的合成，减少IL-2的产生，从而降低机体的应激反应，减少蛋白分解。也可应用生长因子以促进蛋白合成，改善氮平衡，即使摄入较低的热量，也能有节氮作用，并获得正氮平衡。还可给予一些特殊营养物质，如谷氨酰胺、短链脂肪酸，以减少肠道细菌易位，降低内源性应激因素。

虽然营养支持或代谢支持在肠瘘治疗过程中发挥了重要作用，但这些努力只有在对肠瘘进行正确治疗的前提下才能发挥作用。如营养支持与感染密切相关，只有感染得到控制时所供给的营养底物才能被有效利用，机体营养状况才会改善。反之，感染严重时营养状况会趋于恶化，而营养不良又将使感染更难以控制，形成恶性循环。因此，及时引流、有效控制感染是肠瘘治疗的关键步骤。只有在内环境稳定、腹腔感染控制后，提供合适的营养支持或特殊营养物质，才能有效促进机体的合成代谢，改善患者营养状态，有利于组织生长与瘘口的愈合。

在肠外瘘早期，肠液外溢是影响肠外瘘自愈的主要因素。外溢的肠液可消化内脏组织，引起腹腔出血，含有细菌的外溢液还会引起严重的腹腔感染，致使肠瘘局部组织不断发生出血、感染和坏死，瘘口难以愈合。此外，肠液外溢还会引起大量体液丢失，导致内环境稳定失衡。腹腔感染使胃肠道动力障碍，消化吸收功能受限，胃肠道营养难以满足机体应激时的需要。因此，最大限度地减少肠液分泌与丢失，以及提高营养物质的消化吸收能力是早期促进肠外瘘自愈的关键因素。针对该问题，目前临床上多建议肠瘘早期在进行营养支持的同时，还给予一些药物辅助治疗，常用的药物分为四类：

1.抗肠蠕动药

洛哌丁胺、可待因、鸦片酊等，减慢肠蠕动，可以延长肠内容物在肠道内的通过时间，从而促进营养物质、水电解质的消化吸收，减少肠液的丢失，但是对于腹腔感染未能有效控制，特别是出现麻痹性肠梗阻后应慎用。

2.抗分泌药

质子泵抑制剂、组胺H2受体阻滞剂、硫糖铝、生长抑素及奥曲肽等。胃每日可分泌1~2升的胃液，抑制胃酸的分泌对于肠瘘早期，特别是高位瘘、高流量瘘的控制非常重要，组胺H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等，能减少肠瘘流量，促进瘘口自愈，缩短住院时间。与组胺H2受体阻滞剂相比，质子泵抑制剂的效果更为明显。研究表明，选用质子泵抑制剂不但能减少肠液漏出量，而且能降低应激性溃疡的发生率。这些药物的用量在患者之间差异较大，但总的目标是控制胃管引出的胃液PH值不低于6。硫糖铝可以中和胃酸，保护消化道黏膜。近年来研究表明，生长抑素或生长抑素类似物（奥曲肽）可明显减少消化液的分泌及漏出量。其中生长抑素能抑制胃、胰腺、胆汁、肠液的分泌，对许多胃肠道激素有较强的抑制作用，并能抑制消化道运动，明显减少蛋白、酸碱物质及电解质的丢失，有助于消化道瘘患者机体内稳态的维护，减少消化液的污染，有助于促进瘘道的形成，缩短了肠瘘的自愈时间，提高肠瘘的自愈率。因此，该方法特别适用于高流量的十二指肠和高位肠外瘘患者，在治疗后的头几天瘘流出量可减少50%~75%，而且生长抑素较奥曲肽的作用似乎更加明显。

值得注意的是，生长抑素及奥曲肽的使用，并不能降低肠瘘患者的死亡率，同时还存在一定的负面效应：①抑制腺体分泌的同时还具有明确的抑制蛋白合成作用，表现为抑制多种内分泌激素的分泌，抑制局部组织的胶原合成，加上肠外瘘患者多处于应激状态，其蛋白质的合成受到抑制，因此瘘道愈合成了一个漫长的过程；②生长抑素可减少胰岛素及胆汁的分泌，在用药期间应该监测血糖及对肝胆系统的影响情况；③生长抑素半衰期短（1~3分钟），需静脉连续滴注，生长抑素停用时，可出现生长激素、胰岛素和胰高血糖素反弹性高分泌。而奥曲肽半衰期为生长抑素的50倍，可皮下注射、肌内注射和静脉使用，而且没有激素反弹性高分泌现象。临床上生长抑素的使用方法是：6mg生长抑素加入500~1000ml生理盐水中24小时维持静脉滴注。奥曲肽的使用方法是：0.1mg，每8小时皮下注射。④另有报道，奥曲肽的使用可能减少腹腔内脏器和门静脉的血流灌注。

3.膨胀剂

可溶性和非可溶性膳食纤维等。在低流量瘘，特别是低位小肠瘘，补充膳食纤维可以使肠内容物变稠，通过瘘口漏出相对减少，而进入瘘口远端肠管相对增加，有利于瘘口的愈合。

4.辅助消化药

胆盐、消化酶等。对于高位小肠瘘、高流量瘘，胆汁和各种消化酶类的丢失会非常明显，进而影响营养物质的消化吸收，可适当补充胆盐、胰酶以及肠道活性菌等。

多年来，高代谢状态所造成的营养不良和生长抑素负面效应可造成肠瘘患者瘘口闭合延迟，这已经成为影响各种消化道瘘治疗效果的关键因素。因此，推荐合并应用生长激素，希望通过生长激素的代谢调理，改变异常的代谢状态。生长激素是由脑垂体分泌的一种蛋白质激素，其生物学功能是直接的代谢作用和间接的促生长作用。近年来的研究发现，摄入人类重组生长激素（rhGH）0.05~0.2mg/（kg•d）可改善手术后患者、营养不良的慢性阻塞性肺部疾病、肾衰竭、短肠综合征和肠道炎症性疾病患者的蛋白质合成率，降低骨骼肌蛋白的分解及尿氮排泄，增加机体钠、钾、钙、镁、磷等矿物质的潴留。rhGH是通过升高血浆胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的水平、刺激胰岛素释放、促进脂肪分解等机制而起作用。临床实践显示，在肠瘘治疗后期，特别是每天漏出消化液量减少到200ml以下时应用生长激素，可以提高体内IGF-1水平，纠正机体的负氮平衡，促进机体白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及各种免疫球蛋白合成，改善患者的营养状况，缩短肠瘘自愈时间，有效提高了肠瘘的治疗效果。

一般说来，具备以下条件的肠外瘘患者可以使用生长激素治疗：①近期内（<1个月）发生的管状瘘或可以转变为管状瘘的唇状瘘；②瘘口为单发；③无明确影响瘘自愈的因素存在；④无腹腔内严重感染或脓肿；⑤无其他重要器官疾病如肝硬化、代谢性疾病等。具体实施方法如下：肠瘘产生后积极纠正水、电解质和酸碱失衡，加强引流以控制感染，采用双套管负压吸引，将溢出的肠液尽量清除，给予生长抑素和肠外营养支持，以达到最大限度地减少肠液流出量，促进窦道的形成。在感染控制、窦道形成、流出的肠液量明显减少（<100ml/d）、瘘管肉芽组织生长时，加用生长激素（思增）8IU/d，单次或分两次皮下注射至瘘道愈合后3天（一般约需10天），可提高肠外瘘的自行愈合率。总之，在肠外瘘早期腹腔感染得到控制后，使用生长抑素以达到最大限度地减少肠液外溢，随后改用生长激素以改善营养状态与组织愈合能力，促进瘘道闭合并最终达到肠外瘘快速自行愈合的目的。在整个治疗过程中均需有积极的营养支持，在使用生长激素时还应设法恢复肠内营养，这样可更好地与生长激素起协同作用，以纠正患者营养不良状态，促进瘘口自愈。然而，值得注意的是生长抑素与生长激素可加重糖代谢紊乱，而且生长激素早期使用能增加危重患者的死亡率，因此在严重感染、高应激状况下应严格掌握使用的时机与剂量。生长激素还有促进细胞有丝分裂的作用，不宜应用于肿瘤患者。使用生长抑素后48小时内肠液漏出量无明显减少或治疗2~3周后无明显效果，就应停用生长抑素。

总之，营养支持在肠外瘘患者治疗中是一项重要措施，肠外或肠内营养始终贯穿于肠瘘整个治疗过程中，一般在肠外瘘早期应用肠外营养支持，待病情稳定后尽量争取应用肠内营养或肠外肠内营养相结合，需要进行确定性手术时再在围术期应用肠外营养支持。合理、有效的营养支持不仅提高了肠瘘的自愈率，降低患者的死亡率，还可促使肠瘘治疗策略的改变，从而在根本上改变肠瘘治疗的结局。