英文名称 ：uremic myocardiopathy

1.代谢毒素的作用

慢性肾衰竭患者体内有200种以上的物质水平比正常人高，这些毒素可引起心肌损害和心功能异常。目前知道的尿毒症毒素主要有如下几种：

（1）小分子水溶性物质

尿素是一种分子量为60道尔顿大小的小分子水溶性物质，体内尿素可抑制巨噬细胞中一氧化氮（NO）的合成和降低诱导性一氧化氮合成酶（Inos）的活性。NO活性降低导致的内皮细胞功能失调是AS进程中最早的环节。非对称性二甲基精氨酸（ADMA）是一种小分子的胍类溶质，尿毒症中血ADMA水平显著升高。ADMA是一种细胞特异性内源性NOS抑制剂，它可显著抑制NO的生成和活性，进而升高血压、促进AS的发生、减少肾灌注、增加肾血管阻力，并可加速肾病的进展。另外胺类可引起厌食、恶心、呕吐、动脉硬化进行性加重和增加微血管通透性，其与尿毒症患者发生尿毒症肺、急性肺水肿、腹水、脑水肿有关。吲哚、酚类可抑制脑细胞氧化，抑制肝脑细胞活性。上述物质均可影响心肌的收缩功能，降低培养心肌的收缩性，诱发心肌细胞的不同步收缩，且随其浓度增加，对心肌抑制作用增强。

（2）中大分子物质的毒性作用

甲状旁腺激素（PTH）：继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是尿毒症常见且严重的并发症，高PTH血症可引起骨骼、心血管、脂质代谢、皮肤等多方面的损害。PTH作为尿毒症的一种心脏毒素，它可诱导心肌肥厚，激活成纤维细胞，启动心肌间质纤维化，增加心肌间质体积，引起血压升高、AS、心肌缺血及心血管钙化等改变。氧化蛋白产物（AOPP）是由脂质、氨基酸、多肽和蛋白经多种氧自由基和氧化剂氧化后产生，在它的形成中，髓过氧化物酶系统起到重要的作用。AOPP在尿毒症中明显升高，是一种新型的尿毒症毒素，它不仅是氧化应发生的异常指标，并且是炎症介质，近年来的研究已证实炎症在尿毒症AS的快速进展中起很大的作用，这使尿毒症心血管病变的危险性增加。

（3）糖基化终末产物（AGEs）

尿毒症患者血中AGEs显著升高，是一种新型的尿毒症毒素。普通的透析不能清除AGEs，研究认为AGEs的升高与透析相关性淀粉样变、腹透患者的腹膜硬化和AS的进展有关。免疫组化研究也证实在AS的血管内膜部位有AGEs的大量沉积，故而进一步证实AGEs有促进AS的作用。同型半胱氨酸（Hcy）是一种含巯基的非必需氨基酸，是甲硫氨酸脱氨基后形成。Moustapha等研究指出，尿毒症患者中血Hcy水平高于正常人2~3倍，并且血Hcy浓度每增加1%，其心血管疾病发生和死亡率增长1%。目前研究表明高Hcy血症是AS的独立危险因素，考虑可能是通过以下机制促进AS的发生：①内皮细胞的损伤；②促进血管平滑肌细胞（VSMC）增殖；③抑制抗凝血功能和促进血小板聚集。金属元素钴对心肌的不良影响也有报告，Pehrsson研究指出尿毒症患者心肌中钴的含量超过正常人10倍以上，Mohiuddin在动物实验中发现，心肌钴负荷过多可引起心肌扩张，心肌肥厚和心包积液，Pehrsson和Lins观察肾移植后心肌肥大消失，而原先血中含量增高的钴也降低，尿中钴的排出明显增加。

2.心脏负荷加重致心肌肥厚

高血压在尿毒症患者中占80%~90%以上，一般收缩压和舒张压均上升，即使在肾移植后，高血压的发生率仍高达60%~80%以上，眼底检查结果常随高血压的严重程度和发展速度而异，从仅有血管痉挛、反光增强至明显出血、渗出程度不等，高血压加重心脏负荷，促进动脉粥样硬化的形成，促使心脏肥大，由于冠脉血管床增长速度不能保持同步，致使冠脉储备功能受损，心肌缺血，促使尿毒症性心肌病的发生。

3.营养不良

尿毒症患者长期食欲缺乏、恶心、呕吐、透析，这些原因可导致低蛋白血症；氨基酸、多种微量元素及维生素缺乏可引起营养不良性心肌病，使心功能进一步减退；另外营养不良、免疫功能低下者常合并感染，可直接损害心肌，而且据Efendic等报道，尿毒症患者的营养不良、慢性炎症能促进动脉粥样硬化的发生、发展，使患者冠心病发病率明显增高。

4.血液透析对心脏的影响

血液透析对心脏造成不利影响因素有：①动-静脉瘘分流；②透析所造成的间歇性不稳定血流动力学状态；③透析性高血压；④血透对PTH，β2微球蛋白（β2-MG）以及其他未知的大、中分子的毒素的清除较差，这些物质在长期血透患者体内逐渐蓄积下来，一方面对心脏有直接毒性作用，另一方面则由于毒素β2-MG在体内沉积而引起继发性淀粉样变；⑤通过透析膜丢失必需的营养物质，如肉毒碱等；⑥使用醋酸透析液时所产生的醋酸效应，醋酸盐可抑制心肌收缩力，促使心功能减退。

5.贫血

贫血是尿毒症患者必然具有的临床表现，贫血的程度与血肌酐水平呈负相关。贫血的原因主要是慢性肾衰竭时肾脏产生的促红细胞生成素（erythropoietin，EPO，促红素）减少，其他原因包括造血原料不足、继发性甲状旁腺功能亢进症、铝中毒、红细胞破坏增加等。贫血时心排血量、心率、左心室收缩容积和心脏做功增加，而氧在心肌内的释放下降和外周血管阻力下降，这些均慢性增加左心室负荷，导致左心室肥大。临床研究发现尿毒症性贫血患者左心室质量指数、左心室舒张末径与贫血程度具有统计学意义的相关性。

6.交感神经功能紊乱

慢性肾衰竭时血浆儿茶酚胺增高以及血液透析患者交感神经兴奋等，可能导致血压增高、左心室肥大。长期过高的儿茶酚胺使血管和心肌对其敏感性下降，可能与α受体及β受体负调节和/或受体后反应障碍有关，也可能是甲状旁腺激素所致。

7.电解质紊乱及酸中毒

慢性肾衰常因电解质紊乱（钾、钙、镁、氢）而诱发心律失常和心功能不全。高钾血症、低镁血症可抑制心肌兴奋性，引起不同程度的房室传导阻滞，甚至发生心跳骤停。低钙血症可使QT间期延长。酸中毒时血pH降低，亦可抑制心肌收缩力，且使钾自细胞内向细胞外转移，加重高钾血症对心肌的影响。

Solomon观察了50例尿毒症患者死亡后尸检的心肌组织：发现心肌肥厚占100%，脂肪退行性变占90%，心肌坏死占70%，心肌间质性炎症占62%，粟粒样梗死占34%，杜玉等对31例尿毒症患者死后的心肌进行病理检查，结果提示：100%有心肌间质水肿和退行性变，90%有横纹结构不清，67.74%有区域性蜡样改变，64.52%有淋巴细胞小灶浸润，58.06%有炎细胞浸润，48.39%有胞浆内色素颗粒沉着，61.29%有灶性嗜酸性变，74.19%有区域性间质纤维结缔组织增生，Ansari等报道了106例尿毒症维持血透患者的尸检心脏病理结果，各种心脏异常的发生率分别为：心脏重量增加（男96%，女86%），左心室肥厚（66%，为非对称性左心室后壁肥厚），冠状动脉和主动脉粥样硬化（86%），积液的心包炎，心肌纤维化（31%），瓣膜病变等（28%）。

有作者认为心肌间质纤维化是尿毒症心肌病的病理基础，Mall等观察了160例尿毒症患者死亡后尸检的心肌组织，发现91%均有不同程度的心肌间质纤维化，且尿毒症的心肌纤维化远比相等心脏重量的原发性高血压或糖尿病患者严重，并随患者透析时间延长而加重，这种纤维化和高血压、贫血、糖尿病、心脏增大等因素无关，而与尿毒症本身有关，该类患者心肌电镜的超微结构分析也表明，有高尔基复合体增多的细胞激活以及间质中胶原纤维的增多和沉积。另外，Amann等还观察到肥厚心肌毛细血管缺乏，毛细血管/心肌比例失调。

1.X线检查

主要表现为心影增大，典型者如球形，也可增大不明显，如影像放大X线透视发现心脏结节样钙化则具有较大诊断意义。

2.彩超检查

国内外对尿毒症患者心脏彩超改变研究较多，钱秀芝等对62例尿毒症性心肌病的彩色多普勒超声心动图资料进行分析，结果发现尿毒症患者各腔室内径增大检出率：左心房为91.9%，左心室为75.8%，右心室为41.9%，主动脉为20.9%；室壁增厚率：左心室后壁为56.5%，室间隔为64.5%；心包积液检出率为59.7%，多为少至中等量积液；二尖瓣反流检出率为42.0%，多为轻至中度反流；主动脉瓣反流检出率为9.7%，为轻度反流；主动脉瓣环钙化检出率为8.1%，左心室功能减退主要为舒张功能显著降低，Nunbegovic等亦得出类似结论，认为尿毒症性心肌病彩超主要表现为左心房、左心室内径增大。A波增高，A/E比值降低，室间隔厚度增加或活动异常，可有心包积液。

3.心电图检查

尿毒症性心肌病患者心电图检查缺乏特异性，主要表现为左心室肥厚，ST-T改变，左心室高电压以及各种类型的心律失常，Kimura等报告，血液透析患者房性心律失常发生率为68%~88%，室性心律失常为59%~76%，复合性室性期前收缩为14%~18%，10%左右的透析患者发生不明原因的猝死。

4.心肌活检

可发现心肌细胞肥大、变性、间质纤维化，但无特异性。如发现广泛心肌钙化、局灶性淀粉样变，则高度提示尿毒症性心肌病。

5.实验室检查

患者除尿素氮、肌酐、血脂、肾素、血管紧张素Ⅱ等增高，血红蛋白降低外，国内外最近报道的有脑钠肽、心钠素、内皮素、肌钙蛋白I（CTn-I），肌钙蛋白T等增高，并认为肌钙蛋白I、肌钙蛋白T增高明显的患者，心肌损害较重，短期预后不佳。