英文名称 ：postmenopausal bleeding

绝经后出血（postmenopausal bleeding，PMB）顾名思义是指在绝经后出现的阴道流血。绝经的本义是指月经永久性停止，临床上诊断绝经的标准是40岁以上女性连续12个月无月经来潮，属于回顾性诊断。因此，当一名40岁以上女性在停经12个月以上（即临床诊断绝经后）再次出现阴道出血即可诊断PMB。

虽然提起PMB会默认为来自女性生殖系统（外阴、阴道、宫颈及宫腔）的出血，但是女性非生殖系统，如尿道、肛门等部位的出血也常常以PMB为主诉到医院就诊。引起PMB最常见的原因是萎缩性阴道炎，但在引起PMB的所有病因中最值得警惕的是子宫内膜癌。因此，PMB诊治的要点在于发现或排除子宫内膜癌和其他恶性疾病，明确导致PMB的原因，并积极治疗。

（1）恶性肿瘤：生殖系统恶性肿瘤，如外阴、阴道、宫颈、宫体、卵巢、输卵管等部位的恶性肿瘤，常见的临床症状之一就是绝经后出血。子宫内膜癌、宫颈癌等最早、最常见的表现就是绝经后不规则阴道出血。

（2）萎缩性阴道炎：绝经后妇女因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH增高，乳酸杆菌减少以及不再是优势菌，造成阴道局部抵抗力降低，微生态状态改变，致病菌过度繁殖容易引起炎症。除了外阴灼热不适、瘙痒及阴道分泌物增多等不适，还可表现为阴道黏膜散在出血点或浅表溃疡导致少量阴道出血。

（3）上生殖道炎症及器质性病变：如子宫内膜炎、结核性子宫内膜炎、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫颈息肉等疾病，也会有阴道出血的情况发生。

（4）宫内节育器：因绝经后体内雌激素水平下降，子宫萎缩变小，而节育器的大小不会改变，致使节育器嵌入子宫肌层，子宫内膜及肌层受损或者局部出现炎症等，也可能导致阴道流血的情况。对于绝经后未取出宫内节育器，尤其是阴道不规则出血的患者，建议宫腔镜手术。

（5）外伤、血液病、使用外源性雌激素或抗凝药物等因素也可能导致阴道出血。

PMB是所有妇科医师在门诊都可能会遇到的情况，非常常见。不同调查中PMB发病率差别很大。目前关于PMB的数据大部分来自医院，很少有固定区域固定人口中的调查数据。英国一个妇科肿瘤中心在一个相对固定的区域内随诊39个月，共计观察到3047例PMB，人群发生率为10.4例/1000绝经后妇女/年，其中在55~59岁女性中发生率最高，达25.9例/1000绝经后妇女/年；此后，随年龄增长而下降，在70岁以上组发生率降至8.3例/1000绝经后妇女/年。丹麦曾进行一项前瞻性人群调查，所有志愿参加研究的女性均记录月经日记，前瞻观察一年，结果在271例绝经后女性中有29例（10.7%，95%CI 7.3%-15.0%）发生了PMB，该研究中PMB发生率明显高于前述的英国研究（约1%），可能与两项研究采用的方法不同有很大关系。

绝经年限对PMB发生率也有明显影响。虽然不同研究中的绝对发生率有较大差别，但可以明确的是，随着绝经年限延长，PMB发生率降低。前述的丹麦研究中，绝经1年后的那一年中PMB的出血率高达409例/（1000绝经后妇女·年），到绝经3年以后PMB出血率降至42例/（1000绝经后妇女·年）。

PMB最重要的病因是子宫内膜癌。不同调查中PMB患者中子宫内膜癌的占比差别非常大，从1%~24%不等，多数研究提示在5%左右。前述的那项英国妇科肿瘤中心的数据中，总体上子宫内膜癌占所有PMB的5.1%，但不同年龄段差别很大，60~64岁组最高（达12.6%），55~59岁组和65~69岁组次之（分别为11.1%和8.9%），50岁以下年龄组最低（为0）。因此寻找PMB病因时需考虑到年龄的影响。

目前尚缺乏中国女性PMB相关的可靠发病数据。非常有必要开展PMB的人群研究，尤其是前瞻观察研究。

（一）按照有无特殊用药史区分

1.自然发生的绝经后出血

这类患者的特点是在出血前无特殊的用药史。其中常见的原因有萎缩性阴道炎、子宫内膜息肉、子宫内膜癌等，但也有少部分女性是因为卵巢功能没有完全衰竭。

根据世界卫生组织的定义，绝经为卵巢功能衰退引起的永久性停经。在绝经前，因卵巢功能减退导致无排卵周期比例增加，常因不排卵导致数月停经，但仍有可能在间隔数月后偶发排卵再次出现月经，或者出现无排卵状态下的突破性出血；随着停经时间延长，再出现自然月经的可能性将下降。因此前瞻定义“最终一次月经”有一定难度。目前所有的指南都是采用回顾性诊断，将距最终一次月经（final menstrual period，FMP）12个月不再行经定义为绝经。此处的“12个月”为人为定义。

TREMIN研究是一项对女性长期随诊观察其生殖衰老特征的研究，结果发现，绝大多数女性在停经12个月后确实不再行经，即永久性闭经；但有3%的女性在符合绝经临床诊断后（即停经12个月以上）又出现了一段时间月经，然后才真正步入绝经。北京协和医院从2005年起对北京某社区的中年女性进行前瞻队列研究，也获得与TREMIN研究类似的结果（待发表）。因此综合国内外的研究，停经12个月作为绝经界值是合理的，该标准适用于95%以上的女性。

对于年龄本身较轻、在停经12个月后不久就发生的出血，有可能是卵巢功能尚未完全衰退引起。通过病史、性激素化验及超声检查不难对其卵巢功能作出判断，但需要与卵巢来源分泌雌激素的肿瘤引起的PMB相鉴别。若判断为卵巢功能未完全衰退，在有随诊条件并与患者充分沟通的前提下，可以密切随诊观察出血情况，不一定急于处理。

2.与绝经激素治疗相关的绝经后出血

使用绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）的女性出血并不少见。MHT应用时的出血有预期出血和非预期出血（unscheduled uterine bleeding）。预期出血见于采用雌孕激素序贯疗法或孕激素撤退治疗时发生在预期时间段内的出血，此为正常出血；而其他情况下的出血则为非预期出血，比如在应用雌孕激素连续联合方案本来是不应该有出血的，如果这期间发生出血则为非预期出血。通常意义上的、与MHT相关的PMB指的是MHT应用中的非预期出血。

2014年，美国南加州关于异常子宫出血的工作小组发表了一篇关于女性绝经后出血的临床推荐，其中给出了接受MHT的女性判定为绝经后出血（PMB）的定义：①周期性单独使用孕激素或雌孕激素序贯治疗时：或者出血发生在非预期的时间段；或者出血虽然在预期时间段，但出血量多或时间超过正常范围；②雌孕激素连续联合治疗时：或者是出血发生在治疗后6个月以上，或者已经停经又出血者。大约有50%的接受雌孕激素连续联合治疗的女性在治疗的最初6个月会出现不规则的、少量的阴道流血，为常见现象，不包括在MHT相关的PMB中。

使用MHT导致PMB的常见原因包括：①MHT的方案选择不恰当，比如给予围绝经期女性雌孕激素连续联合方案，因为患者本来就没有绝经，可能在治疗过程中还有月经来潮，被误以为PMB；②雌孕激素的剂量或配伍不恰当，比如雌激素剂量过高、孕激素添加时机过晚等引起的出血；③患者未能正确服用药物，常见的有：药物漏服、雌孕激素序贯治疗未能按方案及时添加相应种类药物；④应用其他可能干扰性激素代谢的药物，或者合并可能导致性激素代谢的疾病。当然所有可能引起自然状态下PMB的原因在MHT时仍有可能是PMB的病因，比如子宫内膜息肉、子宫内膜癌等。

应用无拮抗的标准剂量雌激素所致子宫内膜癌的风险与雌激素剂量和应用时间有关，因此单用雌激素仅适用于无子宫女性。有子宫女性应用雌激素时，只要孕激素添加得当，MHT并不增加子宫内膜癌风险。如果采用周期性添加孕激素方案，建议每周期应用孕激素10~14天，因为有证据表明，每周期应用孕激素少于10天时子宫内膜癌风险将增加（OR=2.9，95%CI 1.8~4.6）。目前的证据提示长周期添加孕激素在应用5年以上会增加发生子宫内膜癌的风险（OR=1.63），因此周期添加孕激素的方案建议以月为单位进行。当雌激素剂量增加时，需相应增加孕激素剂量方可充分保护子宫内膜。

3.与选择性雌激素受体调节剂应用相关的绝经后出血

选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators，SERM）是一类非甾体化合物，能与雌激素受体结合，依据靶组织和激素内环境的不同，在不同组织作用不同，呈现为雌激素激动剂和（或）雌激素拮抗剂：SERM在乳腺组织起到抗雌激素作用，而在子宫内膜组织起类雌激素样作用。临床上SERM主要用于乳腺癌的辅助治疗，部分药物可用于抗骨质疏松症治疗。临床常用的SERM类药物有他莫昔芬、托瑞米芬、雷诺昔芬等。

SERM制剂对子宫内膜的类雌激素样作用可以使内膜发生增生性病变，甚至子宫内膜癌，但风险增加主要见于绝经后患者。绝经前患者服用SERM制剂使子宫内膜增厚发生率升高，但子宫内膜增生性病变及子宫内膜癌的发生率并未明显升高。应用SERM的女性超声检查时常提示子宫内膜增厚，但宫腔镜检查往往发现内膜并不厚，实际上是子宫内膜下层广泛囊性改变引起超声的相应改变，并不是子宫内膜增殖、增生或癌变，这是他莫昔芬特有的、可逆的内膜改变。因此在应用他莫昔芬时超声监测子宫内膜厚度的意义有限，仅建议对于有异常出血的患者进一步检查。因SERM制剂在乳腺癌辅助内分泌治疗中给患者带来的获益明显大于其致使子宫内膜癌及癌前病变的风险，NCCN建议SERM制剂广泛应用于绝经前患者初发乳腺癌、转移性乳腺癌的辅助治疗中；但绝经后患者中，标准剂量他莫昔芬可能与子宫内膜增生、子宫内膜不典型增生、息肉形成、浸润性癌及肉瘤有关，故如条件允许，绝经后的乳腺癌女性更推荐使用芳香化酶抑制剂。

综上，绝经前乳腺癌女性应用SERM制剂并不需过度紧张，正常监测就可以；而对绝经后仍在应用SERM制剂的女性，需要严密监测发生子宫内膜病变的风险，每6个月~1年行妇科检查及子宫内膜超声检查，必要时行内膜活检或宫腔镜检查。

4.其他药物应用相关的绝经后出血

有使用保健品、植物性雌激素等病史，可因增加了外源性的雌激素而发生PMB。肝脏疾病或服用其他药物改变了体内的雌激素代谢或利用，亦可导致异常出血。

（二）按照出血部位区分

1.来源于外阴、阴道的出血

最常见原因为外阴、阴道炎症，如萎缩性外阴阴道炎，因雌激素缺乏引起外阴和阴道萎缩、感染，约占15%。临床表现为外阴瘙痒及外阴烧灼感，分泌物增多、少许出血，或少许褐色分泌物。同时外阴的创伤、良恶性病变也是出血原因之一。需进行盆腔检查，排除其他部位来源出血后才能进行诊断。

2.来源于宫颈的出血

常见于宫颈炎、宫颈息肉、宫颈上皮内病变及宫颈癌。典型临床表现为阴道排液增多、接触性出血，即性生活或妇科检查后有宫颈触血。盆腔检查或者进一步的辅助检查可以明确诊断。

3.来源于子宫的出血

是最重要的绝经后出血的原因。可能是子宫内膜或子宫本身的问题，也有可能是因输卵管或卵巢来源的疾病，甚至是由转移癌造成。

子宫器质性病变：子宫内膜增生、子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤是常见的病因。另外，子宫内膜增殖症、子宫内膜癌、子宫肉瘤也是绝经后出血的原因。绝经后无明显诱因子宫出血，需警惕子宫内膜癌，约5%的绝经后阴道出血女性患有子宫内膜癌。

输卵管或卵巢来源的疾病，如输卵管炎、少见的输卵管、分泌激素的卵巢肿瘤，部分患者可不同程度地表现为子宫来源的绝经后出血，同时有表现出类雌激素、类雄激素的体征及临床表现。分泌激素的卵巢肿瘤常见于卵巢性索间质肿瘤，一般在肿瘤较小时就表现出类雌激素、类雄激素的体征，使得该肿瘤容易被早期发现。绝经后雄激素增多大部分是卵巢来源肿瘤，还有少部分是来自肾上腺来源。

4.其他部位来源的出血

（1）泌尿道

常见的尿道肉阜、泌尿系结石等疾病患者主诉为妇科来源而就诊妇科。

（2）消化道

常见的为内外痔、肛裂、消化道肿瘤等均可成为患者主诉就诊妇科。

（三）按照发生的频率区分

1.单次发生

仅发生过一次的自发性PMB。

2.重复发生

反复多次发生的自发性PMB。

一项前瞻性的研究随访观察了5年、共计1902名绝经后出血女性，其中单次PMB的人数为1517名（79.8%），重复PMB的人数为385名（20.2%）。绝经后出血重复发生的女性，患子宫内膜增生症和子宫内膜癌的发生人数为32人（8.3%），绝经后出血单次发生的女性，患子宫内膜增生症和子宫内膜癌的发生人数为159人（10.5%）。重复发生PMB者子宫内膜癌的风险并没有进一步增加。与单次出血相比较，重复出血者患子宫内膜息肉的可能性增加（OR=1.6，95%CI 1.2-2.1）。

（四）按照病因分

绝经后出血的最常见原因是生殖道萎缩（44.5%~59.0%）、子宫内膜息肉（9.2%~12.0%）、子宫内膜增生（2.0%~9.9%）和子宫内膜癌（5.0%~10.0%）；其他要考虑的原因包括：外阴、阴道、子宫颈的损伤，子宫内膜炎和激素的影响。

首先应寻找病因，对于年龄大、绝经时间长、反复阴道出血患者更应进行全面筛查，及时作出正确诊断。在明确病因的基础上采取适宜的治疗方案。临床上也常常发现有些绝经后出血的女性病因不明，需个体化观察随访治疗。

（一）生殖道恶性病变导致的绝经后出血

绝经后出血的病因可以为生殖道肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌、分泌性激素的卵巢肿瘤等病因，有报道林奇综合征的患者因合并子宫内膜癌、卵巢癌导致绝经后出血。如明确诊断为生殖道恶性肿瘤，需要按照恶性肿瘤的诊治指南进行规范的治疗。

（二）生殖道良性器质性病变导致的绝经后出血

明确为生殖器官良性病变的患者，应进行相应的对症处理及消除诱发因素的治疗。例如宫颈管息肉需进行息肉摘除术，子宫内膜息肉行宫腔镜下的息肉切除术。目前对于绝经后息肉是否一定要切除，尚有一定争议。一项研究对无症状且彩色多普勒超声无异常图像的65例经宫腔镜诊断的息肉患者随访3年，仅6例因出血而切除子宫内膜息肉，另59例（90.8%）一直无症状而避免了手术治疗。

子宫内膜息肉多数为良性病变，但存在一定的恶变几率，其恶变的机制与基因、蛋白及细胞因子相关。目前认为，年龄及绝经状态、异常子宫出血、肥胖、PCOS是内膜息肉恶变的高危因素，对存在围绝经期异常子宫出血、绝经后阴道流血、发病年龄>60岁患者，宜行宫腔镜手术及病理组织学检查排除恶变，对于内膜息肉直径较大，伴有高血压、糖尿病、服用他莫昔芬等的患者也应提高警惕。对病理报告为特殊类型的内膜息肉时，应进一步检查内膜息肉周边的子宫内膜病理类型，并积极随访。

（三）生殖道炎症导致的绝经后出血

生殖道炎症导致绝经后出血最常见的原因，其中萎缩性阴道炎最常见，治疗方案包括局部给予雌激素类软膏，阴道干涩者也可以局部使用润滑剂，合并感染的应给予对症的抗感染治疗药物。子宫内膜炎、宫颈炎、宫内节育器等也是原因之一，也需要根据感染情况给予对症处理，考虑节育器引起的PMB需行节育器取出术。

（四）与绝经激素治疗相关的绝经后出血

1. 如绝经后出血为药物服用不当、漏服等原因造成，需要指导正确服药方法，重新正确使用后再观察出血是否停止。

2. 接受雌孕序贯治疗的女性，按预期时间发生的撤退性出血无需检查；如为非预期性出血，当盆腔超声检查内膜厚度>5mm，需要进行内膜检查排除器质性或恶性病变。

3. 雌孕连续联合治疗应用最初6个月内的突破性点滴出血无需内膜活检，6个月以后出现的，内膜>3mm，需要内膜活检。如在雌孕连续联合治疗过程中已经有一段时间无出血后再次出血，即使6个月之内的出血也需内膜检查。

4. 接受无孕激素拮抗、单用雌激素治疗导致绝经后出血的女性，均需进行详细检查，及时补充孕激素。

5. MHT相关的绝经后出血，如反复出现，在排除了器质性、恶性病变后，应进行药物治疗方案调整：围绝经期女性绝经激素治疗首选雌孕激素序贯治疗，当撤退性出血逐渐减少甚至消失后再更改为雌孕激素连续联合治疗方案。如患者已使用雌孕激素连续联合治疗在6个月后仍反复出血，可更改回雌孕激素序贯治疗并观察疗效，或者根据患者个体情况，酌情调整雌孕激素的配比剂量。

（五）与SERM相关的绝经后出血

新的证据建议使用他莫昔芬治疗的女性，在开始治疗前应行盆腔超声检查以排除子宫内膜病变。在使用他莫昔芬过程中应该严密监测子宫内膜病变的症状，如阴道出血、阴道血性分泌物、点滴出血等。如果使用过程中出现绝经后出血，应首选宫腔镜检查+内膜活检。如反复出现绝经后出血，内膜活检提示正常内膜，建议每年内膜活检。

（六）重复发生的绝经后出血

重复发生的PMB应引起重视，宫腔镜检查是发生重复出血的首选检查。和单次发生的PMB比较，重复发生的PMB女性患子宫内膜息肉的概率多于子宫内膜增生症和子宫内膜癌。应行宫腔镜检查明确有无息肉，一旦确诊息肉，建议行息肉切除或去除术，而不推荐行子宫切除术。如果6个月内宫腔镜检查为阴性的，不需再次接受检查；如超过6个月，不论内膜厚或薄，需再次接受检查。